Expertises médicales et infections nosocomiales

1. Expertises médicales et infections nosocomiales Journée prévention des risques infectieux La Saline les bains avril 2014 Dr O. BELLON CH du Pays d’Aix et Brignoles

2. Introduction • La médiatisation des infections nosocomiales, les nouvelles possibilités de réparation entraînent l ’augmentation des dossiers concernant les infections nosocomiales • l ’expert en infection nosocomiale se doit de bien connaître • l ’infection, • le nosocomial • les procédures d ’expertise.

3. Expertise médicale • Le domaine de l’expertise et celui des Infections associées aux soins ont changé • Les attentes des patients sont de plus en plus importantes • Les recommandations et réglementations sont de plus en plus nombreuses et précises • La tolérance au risque diminue • Le nombre de plaintes augmente

4. Quelles expertises ? • Le médecin de recours • Défends et aide les patients qui le rétribuent • Aide à la réalisation du dossier et assistance lors des acedits • Le médecin conseil d’assurance • Rétribué par les assurances • pratique en général de manière principale et parfois quasi-exclusive. • Les experts pour la Sécurité Sociale

5. Quelles expertises? • L’expert judicaire • Intervient sur l’ordre d’un magistrat • Assistant technique médical du magistrat • Civil ou pénal • L’expert en accidents médicaux • Pour la CNAMed : Commission Nationale des Accidents Médicaux

6. Buts • En France la réparation juridique d’un dommage corporel repose sur la compensation d’un dommage réel • Déterminer chez le plaignant • La réalité du dommage et sa quantification • L’imputabilité du dommage au fait mis en cause • La part de l’état antérieur dans la survenue du dommage • Aider le juge dans sa prise de décision

7. Quelles qualités? • Bon médecin • « bon externe »…… • Connaitre la pathologie en cause • Sapiteur ou co-expert si nécessaire • Bon expert médico-légal • Bonne connaissances des différentes procédures • Imputabilité • Contradictoire • Bon rédacteur…..

8. Quelles qualités? • Bon spécialiste des infections nosocomiales • Biologie • Maladies infectieuses • Prévention des risques infectieux et hygiène • Objectivité +++

9. Missions • précisée dans la décision du juge qui ordonne la mesure d'instruction. • doit être exécutée selon des règles de procédure définies. • La mission, toute la mission, rien que la mission • réponse argumentée sur le plan médical et médico-légal, pour aider la juge à prendre ses décisions

10. Caractérisation de l’IN • Infection • Présence de signes cliniques • Nosocomiale • Problèmes de définitions +++ • Surveillance = population • Médico-légal = le cas lui même • Infection associée aux soins

11. Caractérisation D’ IN • Au total, comme on vient de le voir, le terme de nosocomial correspond en fait à de nombreuses interprétations et l’expert doit revoir le dossier et ne pas se contenter de la qualification trouvée dans un dossier. • La CNAM aidée des CRCI aura à se positionner et elle aura la lourde tache de donner les définitions exactes des infections nosocomiales médico-légales. O.B. D.U A.E.M 12/09/ 2OO3

12. Origine de l ’infection • Causes possibles de l ’infection • Facteurs favorisants • sujet • intervention • pre • per • post • environnement

13. Prédisposition • Etat antérieur • immunodépression • immuno déficient • Immunoincompétant • diabète • alcoolisme • tabagisme

14. Facteurs favorisants • Effraction des barrières protectrices • volontaire • nécessité de l ’acte • intubation : • descente des germes ORL sous la glotte • possibilité de pneumopathie • antibioprophylaxie = sélection de flore plus résistante • pas d ’intubation = décès • involontaires

15. Exemple • Malade diabétique faisant des infections urinaires à répétition • entré à l ’hôpital pour équilibrer son diabète il développe une infection urinaire • Acquis à l ’hôpital donc nosocomial • MAIS la cause de l ’infection n ’est pas l ’hospitalisation mais la maladie sous jacente

16. Exemple • Et si maintenant le patient est sondé durant son séjour et fait une infection???????? • Et s’il fait une bactériémie et décède?

17. Exemple 2 • Patient entré pour une méningite et faisant une légionellose diagnostiquée à J7 dans la structure • nosocomial donc mais quelle est la durée de l ’incubation????? • si diagnostic par antigènes solubles (4 jours) • si diagnostic sérologique (1 mois) • environnement de la structure de soins et sa maison?????

18. IN et lien de causalité • Parfois il existe bien une infection mais elle n ’est pas en relation avec le préjudice • infection urinaire après sondage chez un patient ayant une fracture comminutive du genou • séquelle réelle au niveau du genou • retentissement vrai • infection urinaire nosocomiale • mais pas de lien entre IN et dommage

19. Imputabilité • Du préjudice à l ’IN • patient transféré en réanimation dans un état de défaillance multi-viscérale : pronostic décès dans 96% des cas • plusieurs infections toutes nosocomiales et décès : évaluation de la part des IN dans le décès • quelle aurait été la durée d ’hospitalisation, les séquelles…….pour le même dossier médical mais sans infection?

20. Imputabilité • Vérifier les 7 critères • réalité du traumatisme (pas toujours vrai IN) • intensité du traumatisme en rapport avec le dommage • absence d ’antériorité sur le territoire lésé • concordance entre le siège des lésions et les séquelles (PTH et LA) • délai entre l ’événement et les troubles • continuité évolutive ou enchaînement clinique • certitude du diagnostic actuel

21. Origine de l ’infection • Qualité des soins +++ • On doit pouvoir tout retrouver dans le dossier du patient • exemple des ISO • douche et shampooing la veille de l ’intervention et le matin • dépilation sans rasage et au plus près • antibioprophylaxie • salle surveillée • traçabilité de la stérilité du matériel stérile • habillage • respect des précautions d ’hygiène de base • ………

22. Origine de l ’infection en ML • Arrêt du 19 septembre 2002 AP • Patient renversé sur un passage clouté • avec une fracture du calcaneum et des plaies superficielles • décès au bout de 10 jours par infection nosocomiale • chauffeur coupable d ’homicide involontaire…..

23. Evitabilité de l ’infection • Les actes de soins peuvent être générateurs de dommages dont les répercussions sont parfois bien plus graves que l’affection primitive qui avait entraîné le soin. • Tout acte médical présente un risque : doit-on reporter un geste nécessaire lorsqu’il présente un risque? • La balance médicale doit elle se superposer à celle de la justice? • INFORMATION du patient

24. Problèmes habituels de l’expert • En général dossier incomplet • demander +++++++ • mal vécu +++++ • recto sans verso • erreur de retranscription dans les dossiers : avoir les résultats • récapitulatifs parfois illisibles et « sans valeur juridique » • originaux couleur et photocopies en noir • falsifications

25. Comment éviter les problèmes • Information • Patient famille ou personne de confiance • Avant l’entrée ou les actes : même si risque rare • Dès la déclaration de l’infection : communication claire et compréhensive, honnête, similaire pour tous les membres de l’équipe

26. Comment éviter les problèmes • Démontrer la qualité de la prévention du risque infectieux • Patient famille ou personne de confiance • Expert • Aspect général du service +++++ • Documents transmis ++++ • À revoir par personnel juridique, médecin du service et hygièniste • Classés ++++++

27. Comment éviter les problèmes • Démontrer la qualité de la prévention du risque infectieux • Les mesures de prévention étaient prévues (protocoles) • Les mesures étaient appliquées (évaluations) • Au niveau • de la structure • De l’environnement • Du patient

28. Comment éviter les problèmes • Démontrer la qualité de la prévention du risque infectieux • Dossier médical et infirmier bien tenu • Prise ne charge du patient conforme aux règles de l’art au moment des faits

29. Au final • Se faire une idée la plus juste possible en se basant sur des faits et des preuves • fournir à la commission ou au tribunal un dossier complet et impartial • donner l ’ avis technique de celui qui connaît les définitions et la médecine afin d ’aider à la compréhension du dossier

30. L’expertise des IN • N’est pas différente des autres expertises • Qualité +++ • Rigueur ++++ • Précision +++ • « Etre un bon externe » • Se positionner sur les pièces (et non sur les comptes rendus……) • Répondre à la mission, toute la mission et rien que la mission……. • Demande d’avis sapiteur ou de co-expert Courage à tous!!!!!