Skill training - Traumatologie

1. Skill training - Traumatologie 04 februari 2014 N. Roossien SEH-artsKNMG

2. Programma Theorie 30 min Scenario training & Praktijk 2 uur

3. Onderwerpen Cricothyroidotomie Thoraxdrainage Pericardiocentese EZ-IO

4. Cricothyroidotomie Anatomie en landmarks

5. Cricothyroidotomie Anatomie en landmarks

6. Cricothyroidotomie Indicaties: Can’t intubate / Can’t oxygenate Luchtweg obstructie Nontraumatisch (bv. glottis / oropharyngeaal oedeem of tumor) Traumatisch (bv. ernstige orofaryngeale bloeding, corpus alienum) Ernstig aangezichtsletsel (waardoor belemmering orale/nasale intubatie) Noodzaak voor langdurige beademing (tracheotomie) Contra-indicaties: Absoluut: Transectie trachea + retractie naar mediastinum Larynxfractuur of ernstige schade cricoid / larynx Relatief: Bloedingsneiging Identificatie landmarks onmogelijk (bv. ernstig halsoedeem) Onderliggende anatomische afwijking (zoals tumor) Acute larynx ziekte door infectie / trauma Kinderen onder de 10 jaar

7. Cricothyroidotomie Materiaal en techniek: Naaldcricothyroidotomie: Desinfectie 12-14G infuusnaald + 10cc spuit Positiebepaling membrana cricothyroidea + trachea fixeren Punctie huid in midline, daarna 45° neerwaarts richten Aspirerend puncteren → wegvallen druk → intratracheaal Infuuscatheter opvoeren en naald verwijderen Aansluiten op O2 bron Ventileren met 1 sec dicht, 4 sec open

8. Cricothyroidotomie Materiaal en techniek: Chirurgsiche cricothyroidotomie: Positiebepaling Desinfectie en verdoving Transversale huid en membrana cricothyroidea incisie (alternatief: longitudinale incisie huid en transversaal in membraan) Spreiden Endotracheale canule inbrengen en cuff opblazen Aansluiten op beademing

9. Cricothyroidotomie Aandachtspunten: Naald: Noodprocedure om te oxygeren; ventileren niet mogelijk → hypercapnie na 30-45 min Overbruggingsmaatregel Chirurgisch: Onderste helft membraan incideren ivm vasculatuur

10. Cricothyroidotomie Complicaties: Inadequate ventilatie → hypoxie en overlijden (Naald) Aspiratie (bloed) Laceratie of perforatie trachea, oesophagus of mediastinum Hematoom vorming Subcutaan en/of mediastinaal emfyseem Schade aan thyroid Pneumothorax Valse route Subglottische stenose of oedeem Stemband paralyse of heesheid

11. Vragen?

12. Thoraxdrainage Anatomie en landmarks

13. Thoraxdrainage Indicaties: Verwijderen lucht of vloeistof uit thorax: Pneumothorax Hemothorax Grote pleurale effusie Empyeem Chylothorax Reëxpansie long en verbetering gasuitwisseling Contra-indicaties: Relatief: Hemorrhagische diathese Coagulopathie

14. Thoraxdrainage Materiaal en techniek: Naaldthoracocentese: grote infuusnaald 2e ICR in midclaviculair lijn Thoraxdrain: Pneumothorax → 16-22 French Hemothorax of empyeem → 28-32 French 5e ICR net anterieur van midaxillair lijn Desinfectie en verdoving (ook op rib en diep tot op pleura) 2-3 cm transversale incisie op de 6e rib → spreiden over rib tot aan pleura Pleura puncteren met kromme klem en spreiden → met vinger rondom voelen voor verklevingen Inbrengen drain (distaal geklemd) en naar boven richten bij pneu en naar beneden bij hemothorax Vasthechten, afplakken en waterset aansluiten en klem losmaken

15. Thoraxdrainage Materiaal en techniek: Waterset werking: Verzamelkamer → vloeistof aspiratie Waterslotkamer (luchtbellen → persisterende luchtlekkage) Zuigkamer Controle werking: pendelen water in waterslot deel, licht bubbelen in zuig controle en evt bloed in collectie deel Suctie bij: Persisterende pneu ondanks waterslot of Visceuze collectie die niet effectief wordt gedraineerd

16. Thoraxdrainage Suctie: Typische setting is -20 cm waterdruk Bereik apparaat meestal tussen 0 en -40 cm waterdruk Hoeveelheid benodigde suctie hangt af van indicatie Spontane luchtlekkage: laagste stand mogelijk (incl. 0 cm) waarmee long weer ontplooit; elke hogere stand potentieert luchtlekkage en kan pleuraherstel vertragen Grote drukgradiënt voorkomen → reëxpansie longoedeem Vloeistof drainage: start -20 cm waterdruk; zo nodig ophogen UpToDate – Placement and management of thoracostomy tubes

17. Thoraxdrainage Complicaties: Naaldthoracocentese: Hematoom Pneumothorax Long laceratie Thoraxdrain: Reexpansie longoedeem bij suctie of bij evacuatie van grote hoeveelheden chronisch pleuravocht (niet meer dan 1,5L in 30 min draineren) Bloeding Orgaan perforatie Schade aan intercostale neurovasculaire bundel Verkeerde tube positie Blokkade tube Subcutaan emfyseem Locale infectie en empyeem

18. Vragen?

19. Pericardiocentese Anatomie en landmarks

20. Pericardiocentese Indicaties: Diagnostisch om oorzaak effusie te bepalen Harttamponade Contra-indicaties: Pericard vloeistof bij normale en stabiele vitale parameters Relatieve contra-indicaties: Traumatische pericard effusie + instabiele pt → spoed thoracotomie Myocard ruptuur Aorta dissectie Ernstige stollingsstoornis Geen absolute contraindicaties bij instabiele pt

21. Pericardiocentese Harttamponade: Becks triad Pulsus paradoxus van > 10 mmHg ECG: Lage voltages; Electrische alternans X-thorax: groot cor Echografie afwijkingen: Pericard vocht collectie RV collaps bij pericardvocht LV collaps en hyperdynamiek Dilatatie VCI http://www.youtube.com/watch?v=QjqrO71mg0k

22. Pericardiocentese Electrische alternans

23. Pericardiocentese Materiaal en techniek: Voorbereiding: Monitoring vitale parameters en ECG Desinfectie en verdoving punctieplaats Lange over-the-needle catheter (16-18G) met 20cc spuit en driewegkraantje Pericard drainage set Punctieplaats opties: Subxiphoidaal: 1-2 cm links onder xiphoid-hoek in 45° hoek op huid richting linker scapulapunt / schouder Parasternaal: 5e ICR L mediaal van hartdemping in 90° hoek op huid Apicaal: 1 cm lateraal in ICR onder ictus cordis binnen hartdemping richting rechter schouder ECHO GELEID! ECG afw: ST-T afw, wijde en grote QRS-complexen, PVC’s

24. Pericardiocentese Complicaties: Ventikelfibrilleren Aanprikken cor/ventrikel Laceratie ventriculaire epi-/myocardium Pneumothorax Coronair arterie/vene laesie en toename harttamponade Aanprikken peritoneum, diafragma laesie Lever of oesophagus/maag laesie Aanprikken a. thoracica interna

25. Vragen?

26. EZ-IO Anatomie en landmarks: Humerus: 1-2 cm boven collum chirurgicum of 1-2 cm lateraal van intertuberculaire groeve Tibia: Kinderen < 2 jaar: tuberositas tibiae mogelijk niet palpabel → distale deel patella identificeren en 2 cm lager gaan zitten en mediaal van vlakke deel tibia gaan zitten Distale tibia: Ca. 3 cm proximaal van mediale malleolus

27. EZ-IO Indicaties: Geen i.v. toegang mogelijk / moeilijk Meerdere toegangen nodig Humerus: indien tibia niet mogelijk Contra-indicaties: Fractuur in doelbot VG met orhtopedische ingrepen vlakbij injectieplaats Prothetisch gewricht of ledemaat Eerdere i.o. plaatsing in voorgaande 24 uur in zelfde bot Infectie thv insertie Landmarks niet te localiseren Overmatig weefsel….

28. EZ-IO Materiaal en techniek: Lokatie bepalen en desinfectie Inbrengen botnaald Losdraaien en verwijderen voernaald Afplakken Aspireren beenmerg (geen lab mogelijkheden in WFG) EZ-connect aansluiten Lidocaine 1% 3 ml voor 60 kg en 4 ml voor 70 kg injecteren Vulling met drukzak aansluiten

29. EZ-IO Complicaties: Infectie Penetratie voor-en achterzijde bot Subcutane of subperiostale infiltratie Druknecrose huid Epifysairschijf letsel Hematoom

30. Vragen?

31. Instructies voor Sim man Train as you fight….. Doe je LO zoals je het normaal ook doet Verbaliseren gedachtegang Handschoenen dragen Skills echt te beoefenen op sim ma Behalve pericardiocentese…