SDI UDIAT, Centre Diagnòstic. Institut Universitari Parc Taulí-UAB, Corporació Parc Taulí

1. COMPARACIÓN ENTRE LA TCMD Y LA ANGIOGRAFÍA CONVENCIONAL PARA LA DETECCIÓN DE ARTERIAS BRONQUIALES Y NO BRONQUIALES EN LA HEMOPTISIS Daniel Rodríguez Martínez, Anna Torremadé Ayats, Eva Castañer González, Patricia Bermúdez Bencerrey, Xavier Gallardo Cistaré, Anna Alguersuari Cabiscol. SDI UDIAT, Centre Diagnòstic. Institut Universitari Parc Taulí-UAB, Corporació Parc Taulí

2. OBJETIVOS • Evaluar retrospectivamente la capacidad de detección de arterias sistémicas bronquiales y no bronquiales en la TCMD comparado con la arteriografía convencional, en pacientes con hemoptisis.

3. INTRODUCCIÓN • La hemoptisis amenazante es una patología grave que pone en peligro la vida del paciente. El objetivo de la evaluación diagnóstica inicial es identificar el origen del sangrado. • Las arterias bronquiales (orto* o ectópicas) son la principal fuente de las hemoptisis; pero arterias sistémicas no bronquiales (no entran por el hilio pulmonar) pueden ser también las causantes. • La TCMD es una prueba no invasiva que aporta datos importantes previamente a la embolización (etiología, mapa vascular). * Las a. bronquiales ortotópicas nacen de la aorta torácica descendente (D5-D7) a nivel de la carina y siguen los bronquios entrando por el hilio pulmonar. Existen muchas variantes anatómicas.

4. MATERIAL Y MÉTODOS • Revisamos retrospectivamente 39 pacientes (27H y 12M, edad de 18-83 años, media: 63 a, mediana: 65 a). • FECHA: enero del 2005 a noviembre del 2009 • INCLUSIÓN: Pacientes con hemoptisis a los que se les realizaron TC y angiografía posterior. El intervalo entre las dos pruebas en el 80% de los casos fue inferior a los 6 días, la mayoría de ellos dentro de las primeras 24h. • OBSERVADORES: 2 residentes de radiología (3er año), 1 adjunta senior de radiología torácica (15 años de experiencia) y 1 adjunta junior de RVI (5 años de experiencia).

5. MATERIAL Y MÉTODOS • Se confeccionó una base de datos con el programa SPSS 18. • Se valoraron el tamaño, el origen, el trayecto y el número de arterias patológicas tanto por angiografía como por TC. • También se valoraron las causas y los signos de sangrado alveolar por TC* y el resultado de la embolización. • Con los datos obtenidos se calcularon estadísticos descriptivos y de tendencia central. * Este último parámetro era válido si la TC se realizaba en el momento agudo de la clínica, dentro de las primeras 24h.

6. MATERIAL Y MÉTODOS • TC: TCMD Sensation 16; Siemens, Erlagen, Germany. • 120 kV, 70-120 mAs, 0,5 tiempo de rotación, 0,75 mm ancho de detector, pitch 1.5, adquisición caudo-craneal. • Reconstrucción: 1mm de grosor, intervalo 0.7mm • 100ml de contraste yodado ( iopromide, Ultravist 300; Schering, Berlin, Germany) a 4ml/s. • ROI: Aorta ascendente. Se incluye desde la porción cervical inferior hasta la salida de las arterias renales. • MUY IMPORTANTE: Reconstrucciones posteriores en MIP y MPR * en los diferentes ejes del espacio. * MIP: Maximum Intensity Projection (reconstrucción de máxima intensidad) ; MPR: Multiplanar Reconstruction (reconstrucción Multiplanar).

7. MATERIAL Y MÉTODOS • TCMD: • Arterias bronquiales:  Patológicas si > 1.5 mm en ostium de salida y/o curso mediastínico e hiliar trazable (MIP, MPR)  Valoración: * Origen (orto/ectópicas) * Número • Arterias sistémicas no bronquiales  Hipertrofia de ramas de subclavia, axilar, mamarias, intercostales y frénicas.  Valoración del origen, curso y número.  Valoración del engrosamiento pleural y de la patología pulmonar relacionada.

8. MATERIAL Y MÉTODOS • ANGIOGRAFÍA CONVENCIONAL: • Abordaje transfemoral derecho (en la mayoría de los casos). • Técnica de substracción digital • Diferentes catéteres : Tipo Simmons 1, Epidural, etc..(5F) para diagnóstico y microcatéter coaxial si es posible para tratamiento. • Contraste iodado • Aortografía global de aorta torácica descendente y arteriografía selectiva de arterias bronquiales diagnósticas. • Material de embolización: Micropartículas de PVA (355-500µ) y “microcoils” (en casos excepcionales).

9. MATERIAL Y MÉTODOS • Angiografía convencional: • Criterios para la embolización:  Hipertrofia de arterias bronquiales  Tortuosidad arterial  Neovascularización  Hipervascularización  Shunts A-V  Extravasación de contraste. IMPORTANTE!! Durante el estudio angiográfico es necesario descartar el origen de la arteria de Adamkiewicz (se origina de un tronco intercostobronquial derecho entre un 5-10% de los casos) para evitar su embolización, ya que conllevaría una isquemia medular.

10. RESULTADOS • CAUSAS: 8 neoplasias de pulmón, 7 TBC crónicas, 7 EPOCs, 6 bronquiectasias, 5 sin causa evidente (2 fumadores), 4 TEPs crónicos y 2 otras*. • Todos los pacientes, excepto en tres casos fueron embolizados. En 6 casos hubo recidiva de la hemoptisis. • La TC visualizó signos de sangrado parenquimatoso (vidrio deslustrado) en 31 pacientes (79%). * Entre las otras causas encontramos una malformación pulmonar congénita (irrigación sistémica a pulmón sano) y una hemorragia pulmonar difusa.

11. RESULTADOS • En total la TC detectó 72 arterias patológicas en 35 pacientes repartidas en: • 60 arterias patológicas (83%) eran de origen bronquial de las cuales: •  53 eran ortotópicas (88%) •  7 ectópicas (12%) (origen: cayado aórtico, 1/3 medio Ao descendente subcarinal y subclavia). • 12 arterias patológicas (17%) eran NO bronquiales de origen sistémico de las cuales: •  9 supradiafragmáticas (75%): 7 intercostales y 2 mamarias internas. •  3 infradiafragmáticas (25%) : 3 frénicas. • En 4 pacientes no se identificaron arterias patológicas por TC.

12. RESULTADOS • En total la angiografía convencional detectó 79 arterias patológicas en 36 pacientes repartidas en: • 65 arterias patológicas (82%) eran de origen bronquial de las cuales: •  59 eran ortotópicas (91%) •  6 ectópicas (9%) (origen: cayado aórtico, 1/3 medio subcarinal y mamaria). • 14 arterias patológicas (18%) eran NO bronquiales de origen sistémico de las cuales: •  11 supradiafragmáticas (79%): 8 intercostales y • 3 mamarias internas. •  3 infradiafragmáticas (21%): 3 frénicas. • En 3 pacientes no se identificaron arterias patológicas por TC.

13. RESULTADOS COMPARACIÓN DE LOS HALLAZGOS ENTRE LA ANGIO Y LA TC: Del total de los 39 pacientes del estudio: • En 3 pacientes NO se realizó embolización (ni la TC ni la angiografía visualizaron arterias patológicas). • En 29 pacientes se realizó embolización de arterias bronquiales, previamente visualizadas (56 x angio/54 x TC; 4 ectópicas en angio y 5 en TC). Excepto en un paciente en la que la TC no observaba arterias patológicas. • En 5 pacientes se realizó embolización de arterias bronquiales y sistémicas no bronquiales (Angio 21/ TC 16). La TC fue concordante en 3 pacientes, aunque en 2 de ellos no logró ver las arterias sistémicas no bronquiales. • En 2 pacientes se realizó embolización de 1 vaso sistémico no bronquial, que previamente se detectó en la TC.

14. RESULTADOS RECIDIVAS: • Se observaron recidivas en 6 pacientes con: * Bronquiectasias (n=2) * Neoplasias pulmonares (n=2) * TEPs crónicos (n=2) • En 2 de los pacientes la recidiva fue debida a arterias bronquiales de origen ectópico (mamaria interna), una de ellas fue visualizada por la TC. • En 2 de los pacientes la recidiva fue debida a arterias sistémicas no bronquiales (frénica, mamaria interna). La arteria frénica fue visualizada por la TC ( FIG. 1). • En 2 de los pacientes la recidiva fue de la embolización bronquial.

15. CONCLUSIONES • Auque globalmente, en nuestro estudio, la angiografía convencional detectó más arterias patológicas que la TC (79 angio vs 72 la TC), ésta última fue importante para la detección de arterias sistémicas NO bronquiales, que de otra manera podrían haber pasado desapercibidas por la angiografía (FIG. 1).

16. E B A C D E FIG 1. Las imágenes A y B muestran cortes axiales de TC en ventana de pulmón y mediastínica con contraste. Las figuras C y D son reconstrucciones MIP en coronal en ventana de mediastino. Se observan bronquiectasias en la língula. Las cabezas de flecha muestran una arteria frénica izquierda (no bronquial) patológica que posteriormente se embolizó (imágenes E).

17. CONCLUSIONES • La TCMD es útil en la detección y visualización del trayecto de las arterias sistémicas implicadas en las hemoptisis, siendo imprescindibles las reconstrucciones en MIP para ello. Existiendo una buena concordancia con la arteriografía (FIG. 2). • Su mayor valor radica en la detección de arterias bronquiales ectópicas y sistémicas no bronquiales que podrían pasar desapercibidas en la arteriografía (FIG. 3). • Otra aportación importante de la TC es la detección de áreas de sangrado alveolar en el momento agudo y la causa/s del mismo, ayudando a la arteriografía en la detección de las arterias patológicas.

18. FIG. 2. Paciente de 68 años con TEP crónico. IZQUIERDA: TC coronal, en ventana mediastínica, con contraste y reconstrucción MIP. DERECHA: Imagen angiográfica selectiva bronquial. Nótese la correlación entre la TC i la angiografía en este paciente con arterias bronquiales derechas patológicas.

19. C A B FIG. 3. Paciente de 18 años con irrigación sistémica a pulmón normal. IZQUIERDA: TC coronal, en ventana mediastínica (A) y pulmonar (B), con contraste y reconstrucción MIP. DERECHA: Imagen angiográfica pre (C) y post-embolización (D). Se visualiza una arteria anómala sistémica de origen en aorta abdominal (flechas) que irriga parte del LID. D

20. CONCLUSIONES • Las recidivas tras una embolización bronquial efectiva en muchas ocasiones están relacionadas con arterias sistémicas no bronquiales o arterias bronquiales de origen ectópico. • En el estudio de TCMD es importante valorar: - en sangrados de los lóbulos superiores: arterias originadas en ramas de la subclavia (mamarias) • en sangrado de los lóbulos inferiores: • arterias frénicas

21. BIBLIOGRAFÍA Yoon YC, Lee KS,Jeong Y, et al. Hemoptysis: Bronchial and Nonbronchial Systemic Arteries at 16-Detector Row CT. Radiology 2005; 234: 292-298. Remy-Jardin M, Bouaziz N, Dumont P, et al. Bronchial and nonbronchial systemic arteries at MDCT angiography: comparison with conventional angiography. Radiology 2004; 233: 741-749. Bruzzi JF, Rémy-Jardin M. Multi-Detector Row CT of Hemoptysis. Radiographics 2006; 26: 3-22. Woong Yoon, Jae Kyu Kim, Yun Hyun Kim, et al. Bronchial and Nonbronchial Systemic Artery Embolization for Life-threatening Hemoptysis: A Comprehensive Review. RadioGraphics 2002; 22:1395–1409.