Seksueel overdraagbare aandoeningen: ver van mijn bed?

1. Seksueel overdraagbare aandoeningen:ver van mijn bed? Eric Van Wijngaerden

2. SOA • Gans spectrum van virale, bacteriële, fungale en parasitaire aandoeningen • Klassieke SOA vs andere infecties die occasioneel of overwegend seksueel worden overgedragen • Update vanuit het standpunt van de internist, voor de huisarts • Topics anno 2007

3. SOA • Syfilis • Gonorrhoea • NB: • Lymphogranuloma venereum • HIV infectie

4. Syfilis

5. Syfilis • Systemische infectieziekte veroorzaakt door spirocheet: Treponema pallidum • Primaire, secundaire, tertiaire manifestaties en vaak latente infectie NB:congenitale syfilis • Extreem efficiënte overdracht vanuit ulceratieve letsels vol treponemen

6. Evolutie epidemiologie België

10. Primaire syfilis • Ulceratieve aandoening, DD • Herpes genitalis • Trauma • Chancroid • Lymphogranuloma venereum • Primoinfectie HIV • … • Incubatie mediaan 3 weken • Maar kan 3 dagen-3 maanden • Nuttig zo slechts eenmalig risico (dus vaak niet)

11. Primaire syfilis

12. Primaire syfilis • Pijnloos, geïndureerd, eerst papulair, snel geulcereerd, meestal solitair letsel: “harde sjanker” • Meest mucosaal, kan ook cutaan, op de plaats van inoculatie • Kan zeer klein zijn en gemist worden

13. Secundaire syfilis

14. Secundaire syfilis

15. Latente syfilis • Serologisch bewijs, geen kliniek • Vroege latente (eerste 4, vooral eerste j) • Relaps en reinfectie mogelijk • Infectieus • Late latente • In principe “immuun” • In principe niet besmettelijk (maar…)

16. Tertiaire syfilis (late syfilis) • Traag progressieve inflammatoire aandoening, extreem variabel • Neurosyfilis • Cardiovasculaire syfilis • Gummata • …

17. Neurosyfilis

18. Neurosyfilis

19. Diagnose van syfilis • Kliniek primordiaal, anamnese van risicocontact • Direct onderzoek van exsudaat van “natte letsels”: donkerveld, fazecontrast • Serologie: meest gebruikt • Aspecifiek, non-treponemaal, reagines • Specifiek, treponemaal

20. Syfilisserologie: aspecifieke testen • VDRL en RPR meest gebruikt • Zekere correlatie met “activiteit” van de ziekte: ook nuttig voor follow up • Kan nog neg zijn bij prim, hoogste in sec • zou moeten verdwijnen na behandeling • verdwijnt bij latente infectie soms spontaan • Vals positieve testen mogelijk: combineer met specifieke

21. Syfilisserologie: specifieke testen • Antistoffen tegen T. pallidum antigeen • Specifieke Elisa nu meest gebruikt • Kan negatief zijn bij prim, vooral zo ook HIV • Blijft meestal levenslang positief: niet nuttig voor follow-up • Kan toch ook vals positief zijn (andere spirochetose, SLE…)

22. Syfilisdiagnose

23. Syfilis diagnose • Screen voor andere SOA, afhankelijk van contekst, ook follow up (HIV!) • Counseling, evtl gerichte vaccinaties • Contacten behandelen: geen notificatie, via index case NB: verplicht aan te geven aandoening

24. Syfilis: behandeling • Primaire, secundaire, vroeg latente: • Penadur 2.4 ME IM eenmalig (zwanger: 3x) • Late latente, onvoldoende respons op voorgaande, neurosyfilis uitgesloten: • Penadur 2.4 ME IM 3 x met week interval • Tertiaire, neurosyfilis uitgesloten: • Penadur 3 x idem, initieel hospitalisatie, prednisolone 60 mg voor eerste

25. Neurosyfilis: behandeling • Alle vormen, hospitalisatie: • Penicilline G 6 x 4 ME IV ged 10 dagen • Ceftriaxone: niet goed gedocumenteerd, noodoplossing • Geen perorale of IM therapie

26. Syfilis en échte peni allergie • Vroeg doxycycline 200 mg PO x 14 d • Ceftriaxone 1 g IM x 10 d • Laat doxycycline 200 mg PO x 28 d • Ceftriaxone 1 g IM of IV x 14 d • Neuro: zeker geen doxycycline • Ceftriaxone 2 g IV x 10-14 d NB cave kruisallergie en ceftriaxone NB penicillinedesensitisatie te overwegen NB geen azitromycine voor syf

27. …neurosyfilis uitgesloten? • Lumbaalpunctie: • Neuro of oftalmo symptomen • Therapiefalen: RPR niet factor 4 gedaald na 6 m • Vroeg latent en RPR >32? • Vroeg latent en HIV pos met CD4 < 350? • Laat latent en RPR >32 • Laat latent en HIV pos met CD4 < 350 • Tertiair • Zo indicatie voor LP en geweigerd, behandel als neurosyfilis

28. Gonorrhoea

29. Gonorrhoea • Gramnegatieve diplokok: Neisseria gonorrhoeae • Efficiënte transmissie genitaal en anaal, wat minder bij fellatio • Incubatie: dagen (soms tot paar weken) • Locale infectie, enkel op slijmvlies thv inoculatieplaats, met of zonder lokale complicaties • Gedissemineerde infectie zeldzamer

30. Epidemiologie: USA

31. Epidemiologie België: WIV • Tijdens peilperiode 2005: 47 gevallen • 41 mannen, 6 vrouwen (hetero) • 30 MSM • 8 hetero • 3 ongekend

32. Gonorrhoea • Mucopurulente urethritis, cervicitis:

33. Gedissemineerde infectie

34. Diagnose • Klinisch beeld: vaak behandeling op kliniek • Expositie-anamnese • Gramkleuring (niet voor pharynx/rectum) • Kweek (Thayer-Martin en verwanten, bloedkweek bij vermoeden diss) • Gevoeligheidsbepaling • DNA testen NB: denk aan andere SOA, volg op, partners…

35. Fluoroquinoloneresistentie

36. FQ resistentie België • Referentielabo: krijgt 50% van de gevallen • Referentiebias mogelijk, kan maximaal resistentie “verdubbelen” • Vaak therapie zonder kweek • MSM versus hetero

37. AB resistentie % in België

38. Gono: behandeling lokale infectie • Meestal empirisch ingesteld • Geen empirisch fluoroquinolone! • Ceftriaxone 125-(1000) mg IM eenmalig • Spectinomycine 2 g IM eenmalig (niet voor farynx) • (Azitromycine 2 g PO eenmalig) • Vrees snelle resistentieontwikkeling • Tolerantie • Duurste

39. Gono: behandeling diss infectie • Ceftriaxone 1 g IM of IV x 7 dagen • Eens antibiogram gekend: gericht

40. Gonokokkeninfectie • Steeds ook behandelen voor niet-gonokokkenuretritis, tenzij uitgesloten: • Azitromycine 1 g PO eenmalig • Doxycycline 2 x 100 mg x 7 dagen • (FQ PO x 7 dagen) • Eenmalige behandeling voor SOA te verkiezen: therapietrouw • Partner(s) niet vergeten, cave ping pong! • Evtl PDPT

41. Lymfogranuloma venereum

42. LGV • Chlamydia trachomatis, LGV serovars L1-3 • Endemisch in tropengebieden • Lang alleen gezien in Tropen of bij eenzame toeristen terug van Tropen • Outbreaksituatie enkel bij MSM in West Europa, oa 2003 Amsterdam en Rotterdam, sinds 2004 ook Antwerpen

43. LGV • Uitgebreidheid van het probleem moeilijk in te schatten • Zeker onvolledige registratie • Moeilijke diagnose: syndromale behandeling • (Nagenoeg) uitsluitend MSM, onbeschermde anorectale blootstelling, meestal specifieke settings • Meeste HIV geinfecteerd (onder andere)

44. LGV: kliniek in onze setting • Niet klassieke “etterige lymfadenitis” • Wel diep anorectaal ulcus met prominente pijnklachten, bloeding/slijm, tenesme, met of zonder koorts/AAT • Kan zonder behandeling zeer lang aanslepen, lokaal destructief met chronische verwikkelingen • geen antwoord op klassieke AB of behandeling fissuur…

45. LGV diagnose en therapie • Zekerheidsdiagnose moeilijk • PCR • Serologie C. trachomatis, serovar L1-3 • In praktijk kliniek plus setting plus uitsluiten andere (maar cave dubbel!) plus aspecifieke C. trachomatis-serologie • Doxycycline 2 x 100 mg/d x 21 dagen

46. HIV infectie • Waar behandeling beschikbaar meer en meer karakter van “chronische ziekte” ipv fatale ziekte • Mortaliteit in ons land drastisch verminderd: minder zichtbaar • Blijvende immigratie uit landen waar prevalentie nog stijgt • Condoom-moeheid…

47. Nieuwe HIV infectie in België + 50% tussen 1997 en 2005

48. Nieuwe HIV infectie in België

49. Nieuwe HIV infectie in België

50. Nieuwe HIV infectie in België • Risicogroepen blijven zelfde • Vrouwen en mannen uit hoge prevalentie gebieden, vooral Subsaharisch Afrika • Homomannen: de tweede golf • Denk er aan en test met consent!