Caso Clínico Interesante.

1. Caso Clínico Interesante. Dra. Brenda Benitez.

2. Identificación. • Paciente: A.E.V.C. • Expediente: 88966 • Sexo: masculino. • Edad: 20 años. • Domicilio: Ciudad Delgado. • Ocupación: Estudiante Universitario (Licenciatura en Administración de empresas) • Fecha de consulta: 25 agosto de 2013.

3. Cx: “el dolor de cuello”. • Paciente masculino de 20 años de edad quien consulta con historia de mas o menos cuatro días, de que posterior a ejercicio físico, inicia dolor torácico anterior en región precordial, de moderada intensidad, no irradiado, el cual se exacerba a la inspiración profunda y no mejora a posiciones antálgicas; por lo que se automedica con metocarbamol 1 tableta vía oral cada 8 hr e Ibuprofeno 400mg vía oral cada 8 hr con lo que obtuvo mejoría del cuadro.

4. Paciente manifiesta, que dos días previo a la consulta, inicia dolor a nivel de cuello el cual se exacerba a los movimientos pero que no los limita, notando posteriormente aumento de diámetro de dicha región, sin observar mejora con analgésico decide consultar a este centro hospitalario. • Primera vez del cuadro. Niega dificultad respiratoria, fiebre, tos u otra sintomatología.

5. Antecedentes personales. • No antecedentes médicos previos. • Ingreso hospitalario por gastroenteritis aguda a la edad de 7 años. • No antecedentes alérgicos. • No cirugías previas. • No tabaquismo, etilismo, ni uso de drogas.

6. Examen físico. • Presión arterial: 100/60 mmHg. • Frecuencia Cardiaca: 72 lat/min. • Frecuencia Respiratoria: 20 resp/min. • Temperatura: 37° C. • SatO2: 98% al 21%.

7. Cabeza: Normocraneo, no masas visibles ni palpables, no depresiones óseas. • Ojos: pupilas reactivas a la luz y a la acomodación, conjuntivas sin palidez. • Nariz: tabique en la línea media, no aleteo nasal, no presencia de rinorrea hialina. • Boca: mucosa oral húmeda, no hiperemia faríngea ni hipertrofia amigdalar, no se observan exudados.

8. Cuello: se observa simétrico, aumento diámetro bilateral, a la palpación hay presencia de crepitación en regiones supraclaviculares que se extiende a zonas retroauriculares, con dolor de leve intensidad. No se auscultan soplos carotideos.

9. Tórax: buena expansión costal, simétrico, no se observan depresiones, tirajes intercostales ni subcostales, ambos hemitórax con frémito táctil presente, resonancia a la percusión, a la auscultación, murmullo vesicular presente, sin ruidos adventicios. • Ritmo cardiaco regular, no se auscultaban soplos.

10. Abdomen: plano, simétrico, no cicatrices visuales, peristaltismo presente, blando y depresible a la palpación profunda, no dolor, no masas ni visceromegalia. • Extremidades: simétricas, no edemas o cicatrices visibles, tono conservado. • Hemodinámico: llenado capilar espontaneo, no frialdad distal.

14. Radiografía de Tórax. • Proyección posteroanterior. Normoinspirada, tráquea en la línea media, botón aórtico sin prominencias, no se observa acentuación de trama vascular, no radiopacidades. Se observa imagen radiolúcida que se extiende inferior a bifurcación de bronquios, la cual delimita la silueta cardiaca. No se observa neumotórax, ángulos costo y cardiofrénicos conservados, presencia de gas bajo tejidos blandos en región supraclavicular.

15. Proyección Lateral. Los compartimentos del mediastino anterosuperior, medio y posterior sin anormalidades.

16. Rx. Cuello. Presencia de gas bajo tejidos blandos que se extiende de cuello anterior y posterior a región superior de tórax.

17. Análisis. • Paciente joven, delgado sin patología de base aparente, sin historia de consumo de drogas o traumatismo, con dolor torácico que resuelve y posterior desencadenamiento de dolor cervical, evidenciándose presencia de enfisema subcutáneo en dicha zona, e imagen radiolúcida que refuerza la región pericardica, por lo que se inicia estudio descartar es neumomediastino vrs neumopericardio.

18. Impresión Dx: Enfisema subcutáneo cervical. Sospecha de Neumomediastino. • Plan: Analgesia. Reposo relativo. TAC Torácico. Oxigenoterapia idealmente.

19. T.A.C. Tórax. • Aire de localización anormal, en el mediastino, hallazgos compatibles con neumomediastino. También se observa aire en tejidos blandos profundos de la base del cuello, las regiones torácicas y axilares anteriores y en menor grado espalda superior. No evidencia de imágenes pulmonares de neumotórax.

22. T.A.C. Tórax. • Conclusión: • Enfisema subcutáneo de la región basal de cuello, pared torácica anterior, región axilar y en menor proporción espalda superior. • Enfisema mediastinal.

23. NEUMOMEDIASTINO.

24. Neumomediastino. • El neumomediastino es la presencia de aire u otro gas libre en el espacio mediastínico.

25. Clasificación. • Espontáneo (SPM). • Traumático. Traumatismo cerrado o penetrante. Lesión iatrogénica. Algunos autores también distinguen entre • Primario. • Secundario, debido a enfermedades pulmonares subyacentes como fibrosis quística o asma.

26. Anatomía. • El mediastino es la región anatómica situada entre los dos pulmones. • Sus límites son los siguientes:

27. Compartimentos. • Mediastino anterior:tráquea, arco aórtico y sus grandes vasos, venas innominadas. • Mediastino medio:corazón, pericardio, ganglios linfáticos, hilios pulmonares, vena cava superior, nervios frénicos y vagos. • Mediastino posterior:esófago, aorta descendente, vena ácigos, conducto torácico, ganglios linfáticos, nervios vagos.

28. Neumomediastino. • Descrito por Louis Hamman en 1939.  • Poco frecuente. • Generalmente benigna. • Autolimitada. • Afectar a pacientes jóvenes. Más de 75% de los casos informados son hombres con un promedio de edad de 20 años

29. Epidemiologia. • Incidencia 1 en 800 a 1 en 42000 adultos y pacientes pediátricos recibidos en el hospital. • Es más común en recién nacidos, secundario a maniobras de resucitación cardiopulmonar. • Pico inicial en la infancia tardía y niñez temprana, debido a la alta prevalencia de infecciones respiratorias. • Segundo pico de prevalencia durante la adolescencia, especialmente en varones altos y delgados.

30. Patogenia. • Se basa en un aumento de la presión intraalveolar que favorecería la ruptura de los alvéolos terminales, escapando el aire y disecando el espacio intersticial perivascular con salida hacia el mediastino.

31. Etiología. • Esfuerzo fisiológico (tos, defecación, parto, etc.) • Enfermedades agudas respiratorias. • Asma bronquial. • EPOC. • Traumatismos torácicos. • Neumotórax . • Rotura traqueal • Ruptura esofágica • Inhalación excesiva de drogas ilícitas.

32. Cuadro clínico. • Dolor torácico 25 y 90 % • Disnea 25% • Disfagia 10 al 40%. • Tos. • Enfisema subcutáneo.

33. Examen físico. • Normal en el 30 % de los casos. • Enfisema subcutáneo. • Pulso paradójico. • Signo de Hamman. 50 – 80%.

34. Procedimientos diagnósticos. • Están dirigidos a demostrar la existencia de la lesión y a precisar sus características morfológicas macroscópicas e histológicas.

35. Radiografía de tórax. • Los signos radiográficos que debemos identificar son: • a) Aire separando estructuras. • b) Acumulación de gas subesternal, pericardio y el Signo de la V de Naclerio. • c) Otros.

37. TAC.Es el método de elección, pues precisa con gran seguridad las características morfológicas de las lesiones. Por su mayor sensibilidad puede detectar alteraciones inaparentes en la radiografía simple.

38. Resonancia Magnética: permite el estudio en un plano sagital y tiene buen rendimiento en el estudio de estructuras vasculares, sin necesidad de medio de contraste.

39. Mediastinoscopia.Consiste en el examen del mediastino anterosuperior a través de una incisión supraesternal y en una exploración de todas las zonas hasta la región subcarinal mediante el uso del mediastinoscopio. Tiene el propósito de obtener muestras de tejido para estudio histológico.

40. Esofagografía con contraste hidrosoluble habría que realizarla si se sospecha rotura esofágica. • Ecografía de tórax ayuda a apoyar el diagnóstico de neumomediastino, visualizándose una “brecha de aire", que hace interfaz ecogénico por delante del corazón y dificulta la visión de las estructuras cardiacas.

41. Tratamiento. • Depende de si presenta o no complicaciones. • Puede ser manejado conservadoramente con analgésicos, y evitar maniobras que incrementen la presión pulmonr. • Mediatinostomia puede ser realizado para drenar el PM.

42. Diagnósticos diferenciales. • Ruptura espontánea del esófago (Síndrome de Boerhaave). • Pericarditis.

43. Pronóstico. • El pronóstico de neumomediastino empeora en caso de existir neumotórax y si el paciente presenta enfermedad pulmonar subyacente.

44. GRACIAS POR SU ATENCION.