KOTIHOIDON HOITO-JA PALVELUSUUNNITELMA

1. KOTIHOIDON HOITO-JA PALVELUSUUNNITELMA 18.-19.11.2008 Kirsi Kiiski Britta Dölling-Hasu Tuula Jaakkola

2. Kotihoidon hoito- ja palvelusuunnitelma Hoito- ja palvelusuunnitelmaprosessin tarkastelu ja toimintatavat: • Vastuut • Tavoitteellisuus • Arviointi • Dokumentointi

3. Hoito- ja palvelusuunnitelman laadinta Kokonaisvastuu hoito- ja palvelusuunnitelmasta pääsääntöisesti eniten hoitoa antavalla taholla Omaishoito kuitenkin ensisijainen hoito- ja palvelusuunnitelman arvioinnista vastaava taho, jos asiakkaalla useita hoito- ja palvelusuunnitelmia Muita tahoja: esimerkiksi lyhytaikainen laitoshoito ja gerontologinen sosiaalityö

4. Hoito- ja palvelusuunnitelman vastuutus Vastuuhoitajan vastuu: • Hoito- ja palvelusuunnitelma tulee laadittua • Asiakas osallistuu ja on osallisena • Asiakkaan omaisilla ja läheisillä on mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa • Hoito- ja palvelusuunnitelma dokumentoidaan • Suunnitelma toimitetaan asiakkaalle ja käydään läpi asiakkaan kanssa • Suunnitelma tiedotetaan muille kotihoitotiimin jäsenille • Hoito- ja palvelusuunnitelma arvioidaan ja tarkistetaan

9. Asiakashallinta Pyritään jatkuvasti lisäämään tietämystä asiakkaista; siksi hoito- ja palvelusuunnitelman laatiminen on jatkuva oppimisprosessi: luodaan, ylläpidetään ja kehitetään asiakassuhteita - tavoitteena osapuolien tyytyväisyys

10. Asiakaslähtöinen hoito- ja palvelu-suunnitelma Lähtökohtana asiakkaan odotukset ja tarpeet Suunnitelman tarkastelu asiakasnäkökulmasta: Asiakkaiden tarpeiden tunteminen ja kyky vastata heidän tarpeisiinsa Asiakaslähtöisyyden tulee näkyä asiakkaalle: Asiakkaan tulee tuntea, että palvelu on hyvää ja hänen tarpeistaan ollaan kiinnostuneita – palvelu samalle tasolle kuin arvot ja periaatteet

11. Asiakas hoito- ja palvelusuunnitelmaa laatimassa Seudullinen asiakaspalautekysely: ”Osallistuitteko kotihoidon hoito- ja palvelu-suunnitelman laadintaan” nousi toiseksi tärkeimmäksi kehittämiskohteeksi ”Tulitteko kuulluksi hoitoanne ja palveluanne suunniteltaessa” tuli kolmanneksi

12. Asiakkaan omaiset ja läheiset hoito- ja palvelusuunnitelmaa laatimassa Aina kun varsinainen hoito- ja palvelusuunnitelma laaditaan tai arvioidaan, mikäli asiakkaalla ei ole mitään sitä vastaan Arviointi tilanteen muuttuessa: tiedotetaan muutoksista, mikäli asiakas ei kiellä tiedottamista Tavoitteena hoivakumppanuus Otetaan huomioon laatimisen aika, paikka ja omaisen tai läheisen osallistumismahdollisuudet Kotihoidon omaisten illat ja tapaamiset

13. Tavoitteellisuus suunnittelussa Vanhustenhuollon yleiset tavoitteet: asiakkaan selviytyminen omassa kodissa mahdollisimman pitkään asiakkaan kokonaisvaltainen hyvinvointi ja hyvän elämän tukeminen asiakkaan omien voimavarojen käyttö mahdollisimman pitkään ennaltaehkäisevien ja varhaisen puuttumisen toimintatapojen ja työmenetelmien käyttö, mm. asunnon muutostyöt, päihdeongelmat

14. Tavoitteellisuus kirjaamisessa Mitä asiakkaan tilanteessa tavoitellaan: Esimerkiksi: Sairaudesta paranemista Sairaudesta huolimatta ”elämänhallintaa” ja jokapäiväisessä elämässä selviytymistä Fyysisen ja psyykkisen toimintakyvyn ylläpitoa/paranemista Sosiaalisten suhteiden ylläpitoa/aikaansaamista Mahdollisuutta päästä kodista ulos/osallistua Hoidon ja palvelun ja avun saamista Taloudellista selviytymistä

15. Hoito- ja palvelusuunnitelman dokumentointi Dokumentoinnissa tärkeää: Arvojen ja toimintaperiaatteiden näkyminen kirjaamisessa: • arvostava kirjoitus asiakkaasta ja hänen tilanteestaan • riittävän konkreettisesti kirjatut asiat

16. Dokumentoinnista Päivämäärä, jolloin suunnitelma käydään asiakkaan kanssa läpi, merkitään koneelle hoito- ja palvelusuunnitelman arviointikohtaan: • päivämäärä • teksti: käyty asiakkaan kanssa läpi ja • muut paikalla olevat (omainen, yhteistyökumppani)

17. Hoito- ja palvelusuunnitelman arviointi Aina tarvittaessa: Kun muutoksia asiakkaan voinnissa tai olosuhteissa, jotka vaikuttavat palveluiden määrään tai laatuun Vähintään kerran vuodessa Ikäihmisten laatusuosituksen mukaan vähintään puolivuosittain

18. Toimintamalli ja lomake hoito- ja palvelu-suunnitelman arvioinnin seuraamiseen Tarvittiin toimintamallia ja tukea arvioinnin toteuttamiseen ja seurantaan Sisältömerkinnöissä asiakkaan osallistuminen hoito- ja palvelusuunnitelman laadintaan Vastuuhoitajalle työvälineeksi laadittiin lomake seurantaan: laadintaan osallistuneet henkilöt seuraava päivityskerta

19. Hoito- ja palvelusuunnitelman arvioinnin seuranta

20. Voimavarakartoitus hoito- ja palvelu-suunnitelman laatimisen apuna Voimavarakyselyn sisältö: • Lähtökohtana asiakkaan kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin ja toimintakyvyn tukeminen: • psyykkinen toimintakyky • fyysinen toimintakyky • sosiaalinen toimintakyky • kognitiivinen toimintakyky

25. Fraasit dokumentaatiossa Hoito- ja palvelusuunnitelmassa ei ole fraaseja Sairaanhoidon lehdellä on: • Esitiedot • Nykytila • Ongelmat • Hoidon tavoitteet • Hoidon suunnitelma • Hoidon arviointi • Jatkosuunnitelma • Hoito- ja palvelusuunnitelman seuraava arviointipäivä • Sairaanhoidon käyntityyppi • Sairaanhoito päättynyt

26. Esimerkit kotihoidon ydinprosesseja tukevista muista prosesseista INR-prosessi Lääkehoidon prosessi

27. Kotihoidon INR-prosessi 27

28. Kotihoidon INR-prosessi 28

29. Kotihoidon INR-prosessi 29

30. Kotihoidon INR-prosessi 30

31. SEUDULLINEN KOTIHOIDON ASIAKKAAN LÄÄKEHOIDON PROSESSI VAIHE 6. ASIAK- KAAN KOTIHOI- DON LÄÄKE- HOIDON LOPETUS VAIHE 1. ASIAK- KAAN LÄÄKE- HOIDON ALOITUS VAIHE 4. ASIAK- KAAN LÄÄKE- HOIDON TOTEUTUMI- SEN SEU- RANTA VAIHE 5. ASIAK- KAAN VOINNIN ARVIOINTI VAIHE 2. ASIAK- KAAN LÄÄKE- HOIDON TOTEUTUK- SEN SUUN- NITTELU VAIHE 3. ASIAK- KAAN LÄÄKE- HOIDON TOTEUTUS