Introduction à l ’ anthropologie de la maladie et de la santé A. DUMOND

1. Département Universitaire des Soins Infirmiers Unité d’Enseignement 1.1 S2 « Anthropologie de la maladie et de la santé » Introduction à l’anthropologie de la maladie et de la santé A. DUMOND Professeur d’anthropologie médicale

2. Les définitions de la discipline • Ethnographie • Ethnologie • Anthropologie • Ethnocentrisme

3. Ethnographie • L’ethnographie se définit comme « l’observation rigoureuse, par imprégnation lente et continue, de groupes humains minuscules avec lesquels les ethnologues entretiennent des rapports personnels ». • « L’observation participante » de Bronislaw Malinowski (1884-1942) consiste à se fondre dans un groupe dont on apprend la langue et les usages afin de les transcrire tels quels, « bruts » en quelque sorte, de manière à rassembler le matériau le plus objectif possible. • Exemple : Aline Sarradon-Eck, 2009. « Médecin et anthropologue, médecin contre anthropologue : dilemmes éthiques pour ethnographes en situation clinique ». ethnographiques.org, Numéro 17 - novembre 2008. • Yannis Papadaniel, 2011. « La "beauté" de la mort. Comment ethnographier l’engagement auprès des mourants ? ». ethnographiques.org, Numéro 23 - décembre 2011. Analyser les présences au travail : visibilités et invisibilités.

4. Ethnologie • Née dans les années 1860, l’ethnologie est le stade de la première synthèse. • Elle peut aussi bien étudier les sociétés dites traditionnelles que notre propre société. • Son « regard », l’ethnologue prend le temps de le former. Il apprend à le faire et surtout à le défaire de ses préjugés et stéréotypes*. • C’est aussi un « art de l’écoute car elle incline à restituer la parole des sujets, leur vision des choses à travers leur propre histoire… • * Stéréotypes: représentation rudimentaire et simplificatrice, relativement figée, servant à caractériser un individu ou un groupe. • Exemple : Anne Vega (2004), Une ethnologue à l’hôpital. L’ambiguïté du quotidien infirmier, Paris, Editions des archives contemporaines, coll. « Une pensée d’avance ».

5. Anthropologie • Le terme, anthropologie vient de deux mots grecs, anthrôpos qui signifie « être humain » et logos qui signifie « étude » (ou « discours »). • L’anthropologie est la phase de généralisation théorique des idées sur les groupes humains et leurs cultures, à partir des différentes théories émises par l’ethnologie, après les avoir comparées. • « L’anthropologie est une discipline dont le but premier, sinon le seul, est d’analyser et d’interpréter les différences. » Claude Lévi-Strauss, L’anthropologie structurale. • Exemple : Blandine Bila, 2009. « Anthropologie « chez soi » auprès de personnes vivant avec le VIH à Ouagadougou : Empathie, méthode et position des acteurs ». ethnographiques.org, Numéro 17 - novembre 2008.

6. Ethnocentrisme • En 1907, W.G. Summer introduit le mot « ethnocentrisme » : attitude collective consistant « à répudier (…) les formes culturelles: morales, religieuses, sociales, esthétiques qui sont les plus éloignées » de celles propres à une société donnée. Ce jugement de valeur semble être universel. • L'ethnocentrisme se manifeste, notamment, de trois façons différentes : • Nier l’humanité de l’autre (sauvage, barbare) • Assimiler l’autre à soi (l’autre est identique à soi, on ne reconnaît pas l’originalité et l’identité de l’autre culture) • Un réductionnisme scientifique (rationalité, croyance, efficacité, vision évolutionniste) • Le relativisme culturel, nie toute universalité, puisqu’il part du présupposé selon lequel toute expression, toute croyance n’a de signification et de validité qu’à l’intérieur de son contexte d’usage, que du point de vue de sa culture. Comprendre ne signifie pas être en accord.

7. La notion de culture • La culture • L’acculturation • Les valeurs

8. La culture • En 1871, E.B. Tylor (fondateur de l’anthropologie) propose la définition suivante : « ensemble complexe incluant les savoirs, les croyances, l’art, les mœurs, le droit, les coutumes ainsi que toute disposition ou usage acquis par l’homme vivant en société. » • Edward T. Hall (anthropologue américain) montre que se situer dans le temps et l’espace, mais aussi l’expérience de la durée, des distances, des objets est culturel. • La culture est acquise, d'abord par imprégnation et identification avant de l'être par apprentissage explicite ; elle est transmise généalogiquement et non héréditairement.

9. Les quatre caractéristiques fondamentales de la culture 1. La culture s’apprend dès la naissance grâce à la socialisation*. 2. La culture permet à un groupe de se définir comme une identité collective particulière et distincte. 3. La culture est déterminée par des conditions particulières, liées aux environnements physiques, techniques et sociaux, ainsi qu’à la disponibilité des ressources. 4. La culture représente un processus dynamique, en constant changement. *La socialisation est un processus à travers lequel la culture d’une société (d’un groupe) est transmise à la nouvelle génération. Il se produit en même temps que la construction de sa propre identité.

10. L’acculturation • L’acculturation désigne les processus complexes de contact culturel au travers desquels des sociétés ou des groupes sociaux assimilent ou se voient imposer des traits ou des ensembles de traits provenant d’autres sociétés. (Dictionnaire de l’ethnologie et de l’anthropologie, Bonte-Izard) • C'est même un phénomène universel et constitutif des cultures. L'acculturation n'est jamais à sens unique. • Trois types d’acculturation (cf: Roger Bastide, sociologue) • Une acculturation spontanée quand les cultures sont en contact libre. • Une acculturation forcée, organisée, imposée par un groupe comme lors de la colonisation ou de l'esclavage. • Une acculturation planifiée, maîtrisée, comme le cas des Amish d’Amérique du Nord.

11. Six processus d’acculturation • L’intégration est le maintien de son identité culturelle tout en adoptant la culture dominante. • La syncrétisation est la combinaison entre la culture d’origine et la nouvelle, c’est une forme de métissage culturel. • Le multiculturalisme est la cohabitation de plusieurs cultures sans qu'il y ait de combinaison ou d'assimilation (religions) • L’assimilation est la disparition totale de la culture d'un groupe qui assimile et intériorise la culture de l'autre groupe avec lequel il est en contact. (langues régionales…) • La contre acculturation est le rejet et le refus de la nouvelle culture donc le retour à la culture d'origine. (sorte de repli communautaire) • L’ethnocide est la destruction systématique de la culture d’un groupe, c’est-à-dire l’élimination, par tous les moyens, non seulement de ses modes de vie mais aussi de ses modes de pensée. L’ethnologue Robert Jaulin utilise ce terme en 1970. (les Aborigènes australiens, les Indiens d’Amérique du Nord…)

12. Les valeurs • R. Redfield, anthropologue, développe la notion de « vision du monde », c'est-à-dire les conceptions caractéristiques d'une population, les catégories qui lui servent à classer et apprécier tous les phénomènes, y compris les actions humaines. Au sens large, seront appelées valeurs des qualités préférentielles attribuées à des actes ou à des objets pris dans un contexte social, en tenant compte des relations existant entre fins et moyens. • Plus précisément, selon Kluckhohn, anthropologue américain, on peut définir la valeur comme la « conception du désirable », influençant le choix entre les divers modes, moyens et buts disponibles de l'action. • En effet, un soignant lors de l’accomplissement d’une tâche, y accordera plus ou moins d’importance en fonction de sa propre échelle de valeurs. (toilette) Il est donc amené à faire des choix. L’acteur transposé sur son lieu de travail, ne laisse pas ses valeurs « au vestiaire » pour endosser un autre système de valeurs diamétralement opposé.

13. Le rôle et le positionnement d’un acteur hospitalier s’appuient sur un certain nombre de valeurs comme le respect, la dignité, l’accompagnement par exemple. • Les valeurs n’existent pas pour elles-mêmes, elles sont à créer et recréer en permanence en fonction de la réalité qui est vécue. • Si parfois ces valeurs professionnelles peuvent être synonymes de routine, elles peuvent être tout autant de puissants leviers de changements pour faire évoluer les pratiques et la connaissance propre à une profession. • Les valeurs n’ont de sens que dans la société considérée.

14. La démarche interculturelledans les soins infirmiers • Visionnage documentaire • L’entrée dans un nouveau monde • Une institution hiérarchisée • Le pouvoir soignant • L’approche interculturelle de Margalit Cohen-Emerique

15. Visionnage documentaire • Les ingénieurs du corps, Momento, 2006, (43mn). • Qui ne se rappelle pas la scène du grand patron, entouré de sa cour en blouses blanches, faisant la tournée du service sans juger utile d'adresser la parole au malade ? Qui n'a pas fait l'expérience d'un médecin à qui l'on dit avoir mal et qui répond, avec un haussement d'épaules : "C'est normal... ce n'est pas grave... ça passera..." ? Apparemment, les choses changent. Désormais, on parle d'information des patients, de confort et de qualité de vie, on professe le respect de la volonté du malade, on annonce un plan de lutte contre la douleur, on affiche une charte des droits des malades dans les hôpitaux. Pourtant, derrière les discours et mesures réconfortants, une certaine forme de violence médicale routinière continue de s'exercer. Cette violence, c'est d'abord celle d'une indifférence à la parole et aux attentes des patients, celle d'un discours codé, asséché par la technicité. Plus le métier du médecin se confond avec celui de l'ingénieur, plus il s'éloigne de celui de soignant. Ce film en trois parties (une fiction de 6', un reportage de 26' et un entretien) permet de comprendre le lien médecin/patient.

16. L’entrée dans un nouveau monde • Le patient perd ses repères fondamentaux (son statut, son habit, sa prise de décision). • Il doit s’adapter, s’intégrer et parfois s’assimiler à de nouvelles normes et valeurs. • Une langue étrange et étrangère • Lors de sa formation, l’infirmier acquiert un nouveau savoir, et par ce fait un nouveau langage. Le jargon médical, en offrant une position professionnelle à son utilisateur, crée aussi une distance avec le patient (profane). • Utiliser des termes simples, faire répéter les directives à son patient et décrire la prise en charge sont les bases d’une bonne communication.

17. Un discours • Le discours médical concerne souvent l’intimité du patient, il peut aborder des sujets considérés comme hors norme ou tabou par le patient. (gêne, pudeur) • Marie-Christine Pouchelle, anthropologue à l’hôpital, explique que les médecins, en premier, utilisent pour parler du cancer, des métaphores et des images guerrières et militaires. • Des discours médicaux dominants avancés parfois comme des vérités universelles. L’information n’est donnée que pour faciliter une décision du malade conforme à celle du médecin. Selon lui, cette information ne concerne que les risques et bénéfices du traitement proposé et non les alternatives à ce traitement. L’infirmier se doit d’être le porte parole du patient face à l’ensemble de l’équipe médicale.

18. Une institution hiérarchisée • L’hôpital est une institution particulièrement hiérarchisée, officiellement et officieusement. • Traditionnellement, notre société oppose les « mains blanches », dont le statut est supérieur, à ceux qui ont à se salir dans leurs tâches. • Jean Peneff a montré qu’à l’hôpital le contact avec les corps et les souillures corporelles dépend du statut des personnels. • Par exemple un médecin devant lequel un patient en crise vient de souiller sa chambre va chercher l’infirmier, qui appelle l’aide-soignant, lequel s’adresse à l’agent de service hospitalier (ASH) qui faute de subordonné nettoie les excréments.

19. Le pouvoir du soignant • Le soignant a entre ses mains la vie quotidienne du patient. • Lorsque l’attitude de certains soignés s’éloigne des normes des professionnels, elle peut susciter de nombreux étiquetages de leur part. (cf: Anne Véga). • Etiquetage du « bon » ou « mauvais » patient. • La notion de déshumanisation • À observe sur le terrain • - Des professionnels de santé parlant devant un patient sans prendre en considération sa présence (toilette). • - le ton pris lorsque l’on parle à un patient (adulte ou enfant). • - La place de la sexualité en maison de retraite, en psychiatrie.

20. L’approche interculturelle de Cohen-Emerique • Le choc culturel est une situation conflictuelle qui se produit entre deux individus culturellement différents placées en interaction dans une situation sociale. L’approche culturelle permet de répondre à ce choc. • Les trois démarches de l’approche interculturelle: • 1ère étape: la décentration : prendre distance, en réfléchissant sur soi, afin de faire émerger à la conscience son propre cadre de référence en tant qu’individu porteur d’une culture. • 2ème étape: la connaissance du cadre de références de l’autre doit amener à connaître l’autre du dedans, reconnaissance de ce qu’il est. • 3ème étape: la création d’un espace de dialogue et la négociation.

21. La démarche interculturelle implique de ne pas vouloir trouver une cohérence dans l’objet culturel, voir une ressemblance. (accepter la différence et la comprendre comme telle). • Elle implique de travailler sur des faits ancrés dans un quotidien et dans un contexte. • Le patient reste le meilleur informateur non pas sur sa culture, mais sur le sens que représente pour lui telle pratique culturelle ou religieuse. • L’altérité signifie la reconnaissance de l’autre dans sa différence (ethnique, sociale, culturelle ou religieuse). • Il est impossible de réduire quelqu’un à son milieu ethnique ou culturel. Tout être est unique.

22. Conclusion • Les professionnels de santé désireux de fournir des soins culturellement appropriés doivent développer: • 1. Une évaluation culturelle: les infirmiers doivent examiner leurs attitudes, leurs normes et leurs valeurs personnelles. (projetées sur le patient) • 2. Un savoir culturel: consiste à connaître les croyances et les valeurs des patients et leurs incidences sur leurs réactions lors de la prise en charge. • 3. Un regard et une écoute qui se développent dans une observation méticuleuse d’une réalité, celle du patient.

23. Les concepts de ce cours • - culture • - acculturation • - pouvoir • - altérité • - assimilation (culturelle) • - ethnocentrisme • - intégration • - socialisation • - valeur

24. Bibliographie et filmographie • ABDALLAH-PRETCEILLE M., PORCHER L., Éducation et communication interculturelle, PUF, Paris, 2001. • AUGÉ Marc, HERZLICH Claudine, Le sens du mal - Anthropologie, histoire, sociologie de la maladie, Editions des Archives contemporaines, Paris, 1984. • BENOIST J. (éd.), 1996, Soigner au pluriel, Essais sur le pluralisme médical. Paris : Karthala. • BILHAUT Anne-Gaël, 2007. « Les mots du corps : une ethnographie des émotions des soignants en cancérologie ». ethnographiques.org, Numéro 14 - octobre 2007 • BOUCHER N., « La culture des soignants face aux soignés maghrébins », Objectif Soins, 2000-2001, n°90 janvier. • BYRON J.GOOD, Comment faire de l’anthropologie médicale ? Médecine, rationalité et vécu, les empêcheurs de penser en rond, Paris, 2000. • CHARMILLOT Maryvonne, 2005. « Socialisation et lien social face au sida : compte-rendu d’une étude de cas dans la ville mossi de Ouahigouya (Burkina Faso) ». ethnographiques.org, Numéro 8 - novembre 2005.

25. COHEN-EMERIQUE, pour approche interculturelle en travail social théories et pratiques, Presses de l’EHESP, 2011. • COHEN-EMERIQUE M., Les ressources mobilisées par les professionnels en situations interculturelles, Education permanente, 2002. • COLLIÈRE M., De l’utilisation de l’anthropologie pour aborder les situations de soins, Soins, n°557, février 1992. • COPANS J., Introduction à l’ethnologie et à l’anthropologie, Nathan , Paris, 1996. • DELMAS (Ph) , DUQUETTE (A), « Hardiesse, stratégies de coping et qualité de vie au travail d’infirmières de réanimation » Revue ARSI n° 60, 2000. • FAINZANG Sylvie, L’intérieur des choses. Maladie, divination et reproduction sociale chez les Bisa du Burkina, Harmattan, Paris, 1996. • GAJO L., Migration, santé et communication interculturelle. Symposium organisé dans le cadre du VIIIe Congrès international de l’ARIC (Association pour la recherche interculturelle), Genève, 2001.

26. HERZLICH Claudine, Santé et maladie, Analyse d’une représentation sociale, EHESS édition, 2005. • JAULIN R., La Paix blanche, Introduction à l’ethnocide, Paris, Seuil, 1970. • KISS A., L’empathie et la rencontre interculturelle, L’Harmattan, Paris, 2003 • LEININGER M., Transcultural nursing : concepts, théories et practices, NY, John Wiley and Sons, 1978. • PENEFF J., Urgences, problèmes sociaux ou problèmes médicaux? article dans Dictionnaire de la pensée médicale (Sous la direction de Dominique Lecourt), PUF, 2004. • La France malade de ses médecins, Les Empêcheurs de penser en rond, 2005. • TISON Brigitte, Soins et cultures, formation des soignants à l’approche interculturelle, Masson, 2007. • VENAUT Frederic, Donner du sens aux valeurs soignantes, site cadredesante.com, 2003.

27. GIGER J.N., DAVIDHIZAR R.E., Transcultural nursing, assessment and intervention, Mosby, St Louis, 2004. • HALL Edward T. La dimension cachée, Le seuil, Paris, 1971. • VEGA Anne, Soignants/soignés pour une approche anthropologique des soins infirmiers, De Boeck et Larcier, 2001. • Une ethnologue à l’hôpital, EAC, 2000. • VERDIER Yvonne, Façon de dire, façon de faire, Gallimard, Paris 1979. • VIGARELLO G., Le sain et le malsain, Le seuil, Paris, 1993. • Hamon-Valanchon Hélène, « Femmes et cancer : imaginaire de la maladie et culture hospitalière »,Sociétés, 2009/3 n° 105, p. 57-69. http://www.cairn.info/revue-societes-2009-3-page-57.htm

28. Filmographie • Le sacre de l’homme de Jacques Malaterre, production Boréales , 2007 (90 min)  • D’un mur à l’autre de Patrick Jan, production INA (52’) • Médecine sans frontière, les différences dans la pratique de la médecine selon les pays, Momento, Vodeo.TV, 2001 • Françoise Héritier, la pensée de la différence, film documentaire de Teri Wehn-Damish, France 5/Cinétévé/CNRS Images, 2008, 52’ • Une affaire de points de vue de Serge Bouznah, Centre d’évaluation et de traitement de la douleur de la fondation Rothschild à Paris., 1999. • Le bruit des glaçons de Bertrand Blier, 2009, (1h27min) • Au fondement des sociétés de Didier Deleskiewicz, CNRS images, 2008 (29min) • Malagan, La tradition en héritage de Jean-Philippe BEAULIEU, CNRS images, 2007, (1h17min) • Guérisons de DALNOKY Régine, MUSTELIER Paule, PHILIBERT Caroline, CNRS images, 2010, (3h00) • Kuarup, la joie du soleil de Patrick Bernard, Anako Production et Zodiak, 2010, (52’)