Le dépistage des cancers

1. Le dépistage des cancers Catherine Hill, Laureen Majed Institut Gustave Roussy

2. Dépistages recommandés : assez mal faitsCol de l’utérus : en 2010, 50% des femmes pas ou trop peu souvent dépistées, 10% dépistées comme recommandé, 40% dépistées trop fréquemment. 1 400 décèsen 2010Sein de 50 à 74 ans : en 2008-2009 40% des femmes sans mammographie dans les 2 ansColon-rectum : plus des 2/3 de la populationde 50 à 74 ans n’a jamais eu d’Hemoccult. Source : Haute Autorité de Santé

3. Les débats les plus chauds Dépistage du cancer de la prostate par dosage de PSA Dépistage du cancer du sein

4. Dépistage du cancer de la prostate, il faut connaitre • Le risque de mourir d’un cancer de la prostate • La fréquence du cancer de la prostate • L’étendue de l’épidémie induite par le dépistage • La réduction du risque de décès par le dépistage • Les effets indésirables des traitements

5. Risque de décès par cancer de la prostate Si on suit 1 000 hommes de la naissance à la mort, 47 mourront d’un cancer de la prostate, avec les risques observés en 2010, et il y aura : 0 décès entre 0 et 49 ans 6 décès entre 50 et 74 ans et 41 décès à partir de 75 ans Le risque est donc très faible avant 75 ans

6. Risque de décès par cancer de la prostate Si on suit 1 000 hommes de la naissance à la mort, il y aura 6 décès entre 50 et 74 ans i.e. en 24 ans Or 80% d’hommes interrogés par Gigerenzer et coll. (JNCI 2009) pensent qu’en suivant 10 ans 1000 hommes de 50 ans avec un dépistage, on évitera 10 décès, et 41% attendent une réduction d’au moins 100 décès Le risque de décès par cancer de la prostate estdonc surestimé d’au moins un facteur 10, et souvent d’un facteur 100

7. 2. Fréquence du cancer de la prostate Rich AR. J Urology 1935 repris dans Int J Epidemiol 2007292 autopsies d’hommes de 50 ans et +,une coupe par prostate« Alors que la fréquence avec laquelle ce cancer est retrouvé dans les coupes est étonnamment élevée, l’incidence réelle de cet état est, selon toutes probabilités, encore plus élevée » ?

8. 2. Fréquence du cancer de la prostate Sakr WA, Eur Urol, 1996,30,138-144, cité par Martin RM Int J Epidemiol 2007. Autopsies de 525 hommes, décès dû à trauma, 10 à 14 coupes par prostate

9. 2. Fréquence du cancer de la prostate Sakr WA, Eur Urol, 1996,30,138-144, cité par Martin RM Int J Epidemiol 2007. Autopsies de 525 hommes, décès dû à trauma, 10 à 14 coupes par prostateSur cette base, on peut estimer que4 des 6 millions d’hommes de 55 à 74 ans seraient trouvés être porteurs d’un cancer de la prostate en France si on les autopsiait

10. 2. Fréquence du cancer de la prostate ou plutôt fréquence du cancer dans la prostate Extraordinairement élevée, Augmente avec l’âge de 30% à 30 ans à 80% à 80 ans

11. Surdiagnostic Le diagnostic d’un état qui ne serait pas devenu cliniquement symptomatique s’il n’avait pas été détecté

12. Surdiagnostic • Maladie semblable à une vraie maladie, mais qui n’aurait jamais ennuyé le patient : • elle n’aurait jamais causé de symptôme • elle serait restée infra clinique jusqu’à ce que la personne meure d’une autre cause • Problèmes : • Le résultat du traitement d’un cas de surdiagnostic ne peut qu’être un succès • Le traitement peut seulement avoir des effets indésirables

13. 3. Etendue de l’épidémie due au dépistage

14. L’incidence, c’est à dire la fréquence des nouveaux diagnostics, augmente très rapidement. La mortalité diminue de 2% par an depuis 1990

15. Mais la baisse de mortalité s’observe aussi au Royaume-Uni, où l’incidence augmente beaucoup moins car on y fait beaucoup moins de dosages de PSA

16. 3. Etendue de l’épidémie due au dépistage A cause du dépistage, on est passé de 11 000 cas par an en 1980 à 19 000 cas en 1990, 40 000 cas en 2000 et 62 000 cas en 2005 L’INVS prévoyait 71 000 cas en 2009, mais a depuis révisé cette estimation car, d’après la CNAM (www.ameli.fr) le nombre de diagnostic a cessé d’augmenter en 2008

17. 4. La réduction du risque de décès due au dépistage Essais Norkopping Québec Américain Européen sauf Suède Suède

18. Effet du dépistage du cancer de la prostate sur le risque de décès Essai Nb décès/Effectif total Rapport des risques IC95%] Dépistage Pas dépistage Norrkoping 20/1 494 97/7532 1,04 [0,64-1,68] Québec 153/31133 75/15353 1,01 [0,76-1,34] Etats-Unis 92/38 343 82/38 350 1,11 [0,83-1,49] Europe ~250/76 915 ~344/93 233 0,84 [0,70-1,01] sans Suède Suède 44/9 952 78/9 952 0,56 [0,39 -0,80] Total 559/160 000 676/160 000 0,88 [0,78-1,00] 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Effet du dépistage p=0,05 Test d‘hétérogénéité p=0,04 | Dépistage mieux Dépistage pire

19. 4. La réduction du risque de décès due au dépistage Risque augmenté de 11% dans l’essai américain et diminué de 16% dans l’essai européen sauf Suède diminué de 44% dans l’essai suédois Le plus raisonnable est de faire la synthèse de tous les essais d’où une réduction significative de 12% Choisir l’essai le plus favorable conduit à une réduction très optimiste du risque de 44%

20. 5. Les effets indésirables des traitements, d’après Gomella 2009 • Prostatectomie : 60 à 90% des patients ont des problèmes d’érection 1 an après, amélioration ultérieure en général 1 à 12% de saignements importants 4 à 50% d’incontinence d’effort modérée 0 à 15% d’incontinence d’effort importante 2 à 9% de sténose de l’urètre • Curiethérapie, radiothérapie : 40% d’impuissance 3 à 5 ans après curie et 80% d’impuissance après radiothérapie • Hormonothérapie 50 à 100% de problèmes d’érection Impuissance et/ou incontinence chez 50% des patients Howard 2009

21. Bilan des avantages et des inconvénients du dépistage En supposant que le dépistage réduit le risque de décès de 20%, il conduira à éviter 1 décès pour 1 410 hommes de 50 à 69 ans suivis 10 ans En contrepartie, on aura diagnostiqué et traité 48 cancers qui n’auraient pas entrainé la mort et dont le traitement aura induit l’impuissance ou l’incontinence chez la moitié des patients. D’après Barry N Eng J Med

22. Conclusion Il est temps de conclure que la balance bénéfice risque est en défaveur du dépistage du cancer de la prostate avant 75 ans ! A moins que l’impuissance et l’incontinence ne vous paraissent des inconvénients négligeables

23. Dépistage du cancer du seinpar mammographie Recommandation : Dépistage tous les deux ans entre 50 et 74 ans Réalité :

24. Echantillon 2008-2009 des bénéficiaires de la CNAMTS (1%) mammographie dans les deux ans, théorie et réalité Source: HAS

25. Dépistage du cancer du seinBilan des avantages et des inconvénients1. Avantage L’objectif du dépistage est de réduire la mortalité par cancer du sein L’estimation la plus fiable est tirée des essais : dans chaque essai, la population est divisée par tirage au sort en deux groupes comparables, l’un invité et l’autre non invité au dépistage

26. Synthèse des résultats des essais par divers auteurs

27. Conclusion des résultats des essais La réduction de mortalité est en moyenne de 20% chez les femmes invitées, mais il n’y a pas de consensus sur ce résultat.

28. Synthèse des résultats des études observationnelles

29. Réduction de la mortalité par cancer du sein, synthèse des essais en fonction de l’âge à l’inclusion dans l’essai

30. Résultats des essais de dépistage en fonction de l’âge

31. Conclusion des résultats des essais La réduction de mortalité est en moyenne de 20% chez les femmes invitées. Réduire de 20% le risque de mourir d’un cancer du sein, c’est relativementbien, mais quelle est la réduction absolue du risque ? On peut la calculer facilement à partir des données précédentes, en appliquant la réduction relative du risque observée au risque du groupe témoin.

32. Résultats des essais de dépistage en fonction de l’âge

33. Réduction absolue du risque dans le groupe invité au dépistage et nombre de femmes à inviter pour éviter un décès par cancer du sein*

34. Les essais mesurent le résultat de l’invitation au dépistage et non du dépistage réalisé. Si la compliance n’est pas parfaite, c’est-à-dire s’il y a : • des femmes non dépistées dans le groupe dépistage et • des femmes dépistées dans le groupe témoin,ils en sous estiment le bénéfice (par dilution). On peut estimer l’effet du dépistage réalisé (Cuzick, Statistics in Medicine 1997), prenons l’exemple d’un des essais

35. Réduction du risque 17% Risque relatif = 0,18/0,22 = 0,83

37. Correction :  1,4 ( 24%/17%) Réduction du risque 17% Risque relatif = 0,17/0,23=0,76 Réduction du risque 24%

38. Conclusion des résultats des essais corrigés de la non participation La réduction de mortalité est de 20% chez les femmes invitées et de l’ordre de 30% chez les femmes ayant effectivement participé

39. Synthèse des résultats des études observationnelles

40. Principaux inconvénients du dépistage • Surdiagnostic : diagnostic d’un cancer qui ne serait jamais devenu cliniquement détectable du vivant de la femme • Faux positif : dépistage avec mammographie anormale d’où examens complémentaires et beaucoup d’angoisse. Problème non traité faute de temps. • Cancer radio-induit : une mammographie annuelle de 40 à 80 ans augmenterait le risque de décès par cancer du sein de 0,03% soit 20 à 25 décès pour 100 000 femmes (HendrickRadiology 2010)

41. Sans surdiagnostic, les cancers dépistés E sont compensés par les cancers D qui seraient devenus symptomatiques plus tard.

42. Avec surdiagnostic, les cancers dépistés E ne sont pas compensés par les cancers D qui seraient devenus symptomatiques plus tard. Si le suivi n’est pas assez long, la différence E-D’ surestimera le surdiagnostic

43. Estimations du surdiagnostic comme % de l’ensemble des cas attendus sans dépistage, très variables selon les auteurs. D’après Puliti 2012, complété par C. Hill d’après divers auteurs

44. Conclusions Pas de consensus sur les avantages : réduction du risque 20% pour Marmot (Lancet 2012) 38% à 48% pour un groupe de travail européen (Euroscreen 2012) Pas de consensus sur le surdiagnostic : 19% pour Marmot et 6,5% pour le groupe de travail européen La réduction relative du risque dépend peu de l’âge, mais la réduction absolue, seule importante, dépend elle beaucoup de l’âge