Novembro 18, 2010 Temas atuais de PTV Grace John-Stewart , MD, PhD

1. Novembro 18, 2010 Temas atuais de PTV Grace John-Stewart , MD, PhD

2. Mulher de 25 anos, HIV positiva com 24 semanas de gestação, CD4 150 O que recomenda? Monoterapia com Zidovudina TARV Dose única de nevirapina no parto Caso 1

3. Identificação de maes elegíveis ao TARVTaha J Infect Dis 2009 Elegível aoTARV-estadio avançado, risco de transmissão (RT)do HIV 10.56/100 pessoa -ano Em TARV RT 1.79/100 pa (82% reducção) 3% iniciaram TARV antes das 14 semanas Elegíveis ao TARV BM RT 3.66/100 pa • Motivos para não iniciar o TARV ou adiar o início • Falta aos controles de CD4 • Não desejo de iniciar • Estar na lista de espera para o tratamento • Envolvimento do parceiro ou cuidador

4. “Point of care” (POC) aparelho de CD4Mtapuri-Zinyowera JAIDS 2010 • Muitos sítios não tem capacidade de fazer CD4 localmente • POC aparelho de CD4 bons resultados

5. Que regime você recomendaria?

6. Regimens recomendados

7. Você mudaria a dosagem na gravidez?

8. Gravidez e distribuição e absorção dos medicamentosBest and Capparelli, Curr Opin HIV/AIDS 2010 GI Absorção Motilidade GI e progesterona Aumento do PH gástrico Cardiovascular Aumento do volume plasmático 50% Volume de distribuição aumentado, concentração diminuida Albumina diminuida com diminuição da ligação proteica Renal Fluxo renal e filtração glomerular aumentados 25-50% Clearance aumentado Hepatico Actividade enzimática alterada

9. Dosagem na gravidez • Mudanças importantes na gravidez • A maioria dos medicamentos não precisam mudança na dosagem • TDF NNITR sem mudança na dose • LPV/r e NFV doses maiores

10. Caso 2 • Mulher de 25 anos HIV (+), 24 semanas de gravidez, CD4 450 • Qual o regime de início? • Monoterapia com AZT? • Esperar e iniciar com dose única de Nevirapina no parto? • ARV até finalizar a amamentação ? • AZT, DU-NVP, e NVP à criança até o fim da amamentação?

12. NVP e hepatotoxicidade materna Hepatotoxicidade é maior nas mulheres O risco é ainda maior na gravidez com CD4>250 Erupção associada Pode ser fulminante/fatal Phanuaphak N et al. HIV Med 2007;8:357-66 Table courtesy of Lynne Mofenson

13. TARV na gravidez– Mma BanaShapiro NEJM 2010 • Baixo risco de transmissão do HIV1 com qualquer regimen (ITRN, IP) ~1% • Supressão do BM HIV-1 RNA similar com regimes INTR ou IP • Prematuridade maior com IP

14. TARV materno versus TARV na criança- BANChasela NEJM 2010 • TARV materno 2.9% • Profilaxia na criança 1.7% • Controlo 5.7%

15. Amamentação prolongada • TARV precoce • Elegível ao TARV • Não elegível ao TARV • ARV materno • ARV mat + ARVcr 2009/2010

16. ARV na gravidez Segurança na mãe e na criança

17. Caso 3 • Mulher de 34 anos, 32 semanas de gravidez • Com regime de AZT, EFZ, 3TC • Qual o regime que ela deveria receber? • Trocar o EFZ devido a perigo de teratogenicidade • Continuar com o mesmo esquema

18. Registo Antiretroviral na Gravidez1/89- 1/08Casos prospectivos(http://www.APRegistry.com) Table courtesy of Lynne Mofenson

19. Uso do EFV no primeiro trimestre e defeitos no Sistema Nervoso Central O Registo Antiretroviral na Gravidez não aumentou (10/364, global 2.7%, 95% CI 1.3-5.0%). Estudios feitos em primatas: 3/20 filhos de macacos com defeitos severos do SNC (e.g., anencefalia, anoftalmia, fissura do palato) 5 casos humanos retrospectivos e 1 prospectivo de defeitos do SNC (e.g., meningomielocele) com exposição ao EFV no primeiro trimestre Clase D da FDA (Risco nos animais e potencial nos humanos) Slide adapted from a slide courtesy of Dr. Lynne Mofenson

20. EFZ e resultados ao nascimentoFord et al, AIDS 2010

21. Caso 4 • Lactente de 6 semanas filho de mãe positiva, PCR positivo; a mãe fez PTV na gravidez. Como você manejaria esta criança? • Solicitar CD4 e CV e tratar na base dos resultados se elegivel? • Tratar imediatamente com ITRNN • Tratar imediatamente com regime ARV contendo IP

22. Tratamento pediátrico precoce do HIVViolari, et al, CHER: NEJM Nov 2008 Tratamento precoce versus adiado CD4% >25% TARV contendo IP Diagnóstico entre as 6-12 semanas de idade O grupo “Adiar” iniciou o tratamento até ter critérios OMS de %CD4 para iniciar TARV Grupo 1(125 tratamento adiado), Grupo 2 e3 (252 tratamento precoce)

23. Estudo de mortalidade CHER 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 0 3 6 9 12 P = 0.0002 16% Probabilidae de falência 4% Tempo até a morte(meses) Grupo 1 Grupo 2 & 3 Patcientes em risco 23

24. Regimes com IP prolongam o tempo para a apresentação de falência virológica Palumbo N Engl J Med 2010

25. Linha de base de Resistência e Falência Virológica Palumbo N Engl J Med 2010

26. Regime e crescimentoPalumbo N Engl J Med 2010

27. Caso 6 • Pedro é uma criança de 3 anos com diagnóstico de infecção pelo HIV na infância. A sua mãe fez PTV com NVP, por isto ele iniciou TARV com regime contendo LPV/r. Ele está estável com este regime. Deveria trocar para um regime contendo NVP? a) Não b) Sim

28. ~100 em cada grupo • Idade média 11 meses • Randomizados para ‘trocar’ vs. ‘manter’ o tratamento contendo IP • ‘Troca’ para regime com NVP

29. CV >50 maior probabilidade no grupo ‘manter’ do que no grupo‘trocar’ • Detecção viral>50 c/ml mais frequênte no grupo ‘manter’ 57% vs. 43% • Detecção viral>1000 c/ml mais frequênte no grupo ‘trocar’ • 20% vs. 2% • Idade maior, resistência, não adesão associados com falência virológica

30. Caso 6 • Qual é a cobertura do PTV no seu pais? a) 15% b) 25% c) 50% d) 90%

31. Percentagem de mulheres grávidas que são testadas para o HIV em países de média a baixa renda 2004 - 2007 Towards Universal Access – Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. WHO/UNAIDS/UNICEF, June 2008

33. Cobertura de ARV para prevenção da transmissão vertical do HIV, 2008

34. Percentagem de mulheres grávidas vivendo com HIV que recebem PTV, 2008 UNAIDS Towards Universal Access

36. Obrigado Listserv: itechdistlearning@uw.edu Email: DLinfo@uw.edu Next session: 2 Dec, HIV & STIs with Devika Singh, MD, MPH

37. Next session: 2 December 2010 HIV & STIs Devika Singh, MD, MPH