HOSPITAL UNIVERSITARI GERMANS TRIAS I PUJOL

1. Unitat d’Insuficiència Cardíaca HOSPITAL UNIVERSITARI GERMANS TRIAS I PUJOL EL SALTO DE UNA UNIDAD DE IC HOSPITALARIA CONSOLIDADA HACIA UN PROCESO TRANSVERSAL CON SU ATENCIÓN PRIMARIA TRIPLE SALTO MORTAL CON PIRUETA Y TIRABUZÓN

2. Atención Primaria Nefrología Unidad de IC Asistencia domiciliaria Camas hospitalización propias Camas UCE propias UNIDADES DE INSUFICIENCIA CARDIACA C.C.E.E. médica C.C.E.E. Enfermería Pacientes ingresados Rehabilitación UFISS Psiquiatría Psicología Acceso rápido a exploraciones

3. UNIDADES DE IC EN ESPAÑA ¿EXISTE PROGRAMA DE MANEJO CONJUNTO CON AP? 50 Unidades IC Rev Esp Cardiol 2007; 60: 874 Congreso de la SEC. Bilbao 2008

4. PLA D’ATENCIÓ INTEGRAL A LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA A CATALUNYA. DOCUMENT DEL GRUP D’EXPERTS. Departament Salut Barcelona, juny del 2006 ANNEX 2 Professionals que han participat en l’elaboració Subdirecció General de Planificació Sanitària Tresserras Gaju, Ricard Direcció del Pla Director de les Malalties de l’Aparell Circulatori. Pla d’Atenció a la Malaltia Cardiovascular. Masià Martorell, Rafael Coordinació del Grup de treball d’experts Lupón Rosés, Josep Secretaria del Grup de treball d’experts Comín Colet, Josep Administració i suport. Pedro Vilalta, Maria Antònia Professsionals. Armengol Castells, Xavier Bayés Genis, Antoni Benet Rodriguez, Carles Beni Pardo, Carme Cabau Rúbies, Jacint Casademont Pou, Jordi Casas, Carme Esgueva de Haro, Neus González Fernández, Beatriz Manito Lorite, Nicolás Picas Vidal, Josep Manuel Reig Barbe, Josep Roig Minguell, Eulàlia Roure Fernández, Júlia Valdovinos Perdices, Pilar Document de Treball Document de Treball

5. Las Unidades de IC son estructuras funcionales, preferiblemente multidisciplinarias, ubicadas en un espacio físico determinado en el ámbito hospitalario, destinadas a gestionar la atención especializada de los pacientes con IC en base a un protocolo específico, y que han de desarrollarse en el seno de un Programa que conecte diversos niveles asistenciales y servicios. • Unitats d’Insuficiència Cardíaca hospitalàries • Les Unitats d’IC són estructures funcionals, preferiblement multidisciplinàries, ubicades en un espai físic determinat en l’àmbit hospitalari, destinades a gestionar l’atenció especialitzada dels pacients amb IC en base a un protocol específic, i que han de desenvolupar-se en el si d’un Programa que connecti diversos nivells assistencials i serveis. • Objectius i Funcions • Els objectius principals de les Unitats d’IC són reduir la morbiditat —especialment l’hospitalització— i la mortalitat, i millorar la qualitat de vida dels pacients amb IC, a través d’una gestió de la IC especialitzada. Per tal d’aconseguir aquests objectius les funcions de les Unitats d’IC són: • Comprovar el diagnòstic d’IC, amb especial èmfasi en la recerca de causes potencialment corregibles. • Procurar un tractament mèdic òptim en tots els pacients, basat en l’evidència científica, amb una especial dedicació a la implementació sistemàtica d’un correcte maneig neurohormonal. • Posar a l’abast de tots els pacients programes integrals de rehabilitació cardíaca en el seu més ampli sentit, incloent la intervenció educativa basada en infermeria per pacients, familiars i cuidadors, i la implementació de programes d’ exercici i rehabilitació física adequada a cada pacient. • Fomentar en el pacient l’autocura, i molt especialment la prevenció de la descompensació, la detecció precoç de la descompensació i l’ ajust del tractament diürètic segons necessitats (règim flexible de diürètics). • Promoure l’ accés ràpid a l’ atenció per tal de tractar de forma precoç la descompensació i solucionar els aspectes derivats de l’ ús de fàrmacs per a la IC. • Potenciar l’accessibilitat física i telefònica als professionals de la Unitat. • Tractar de forma ambulatòria la descompensació de la IC amb ajustos del tractament habitual o bé amb l’us de fàrmacs per via parenteral si s’escau. • Oferir tractament parenteral a pacients en fase avançada per a prevenir el reingrés i/o millorar la qualitat de vida. • Oferir suport psicològic i social als pacients. • Donar resposta a les necessitats assistencials dels pacients des d’una perspectiva integral i multidisciplinària. • Seria recomanable iniciar ja la intervenció en els pacients mentre romanen hospitalitzats per IC. • Donar suport domiciliari en casos especials i en coordinació amb Atenció Primària i Hospitalització a Domicili. • Facilitar la continuïtat assistencial del pacient en el seu trànsit entre hospital i Atenció Primària. • Promoure i dur a terme recerca clínica en l’àmbit de la IC. Document de Treball Document de Treball

6. La relación entre niveles asistenciales ha de ser continua y fluida. Desde las Unitades de IC hospitalarias y la Atención Primaria ha de destacar la cultura de la colaboración y el intercambio de información: sólo asegurando la continuidad asistencial entre niveles, la gestión del paciente con IC puede llevarse a cabo de forma óptima. • no obstant, en gran mesura del recursos disponibles en termes de professionals dedicats a la IC. Així, en molts àmbits, la gestió de les Unitats d’IC pot necessitar fonamentar-se en professionals generalistes tant de l’àrea de Medicina Interna com de la Geriatria, tal com s’ha comentat prèviament, però cal assegurar la col·laboració de l’especialista en Cardiologia com element de suport necessari i de referència, tant en la indicació com en la realització de proves complementàries, com en la presa de decisions dels pacients més complexos. • Extensió Territorial de les Unitats d’IC hospitalàries • Els principis fonamentals esmentats al principi del document (equitat i accessibilitat) fan que sigui recomanable que tots els hospitals on s’atengui pacients amb IC disposin d’ una estructura compatible amb una Unitat d’IC. • L’ABORDATGE DE LA IC DES DE L’ATENCIÓ PRIMÀRIA • La relació entre nivells assistencials ha de ser continua i fluida. Des de les Unitats d’IC hospitalàries i l’Atenció Primària ha de destacar la cultura de la col·laboració i l’intercanvi d’informació: només assegurant la continuïtat assistencial entre nivells, la gestió del pacient amb IC pot dur-se a terme de forma òptima. • Cal per tant, en cada àmbit territorial, teixir els processos que permetin el pas de pacient entre cada nivell assistencial amb facilitat, partint de la premissa que cada pacient, depenent de les seves característiques, necessita ser atès en un nivell diferenciat. • La gestió de la IC des de l’Atenció Primària es fonamenta en una millor formació dels professionals dirigida a optimitzar el maneig de la malaltia i també en potenciar elements que garanteixin la cohesió en la gestió del pacient en l’àmbit de l’Atenció Primària i en el seu trànsit entre nivells. Des de la pròpia Atenció Primària es podran establir guies de tractament o vies clíniques, d’acord amb les guies internacionals de tractament de la IC (per exemple les “guidelines” de la Societat Europea de Cardiologia). S’haurien d’establir controls periòdics de qualitat assistencial, com per exemple percentatge de pacients amb estudi de la funció ventricular, percentatge de pacients tractats amb IECA, betablocadors o espironolactona, percentatge de pacients amb controls periòdics de la funció renal i de la kalièmia, etc... • Com a pivot de la gestió del pacient sembla adequat i necessari crear la figura d’una infermera en cada centre de salut amb especial formació en la IC, que desenvolupi tasques de gestió de l’atenció al pacient de forma especialitzada, tant en l’àmbit de l’avaluació clínica global i de l’educació sanitària, com de la coordinació de l’atenció per part dels metges de família i, en cas necessari, de la coordinació de les estructures de suport tant sanitàries (Atenció especialitzada d’Atenció Primària, Unitats d’IC hospitalària, atenció domiciliària, PADES, equips de cures pal·liatives) com no sanitàries (treball social). • Dins d’aquesta xarxa assistencial cal destacar la figura de l’especialista en cardiologia d’Atenció Primària (cardiòleg de zona o cardiòleg consultor). Aquest ha de ser la referència primera per als metges de família i ha d’estar implicat tant en la tasca assistencial en sí mateixa, com en la supervisió de la tasca educativa que desenvolupi, bàsicament, la infermera especialitzada. També ha participar en la supervisió i formació dels metges de família de la seva àrea territorial i en la coordinació entre nivells assistencials. Per tal de facilitar totes aquestes tasques, cal dotar-lo de les eines necessàries i del temps suficient. • Depenent de la realitat de cada territori, les càrregues d’aquesta infermera especialitzada hauran de ser les adequades a la seva capacitat executiva. És a dir, en funció del nombre de casos, aquesta figura d’infermeria podrà gestionar altres situacions patològiques (gestora de casos), però en tot cas haurà de tenir especial formació en la IC i dur a terme una especial tasca d’educació, avaluació i seguiment dels pacients amb IC. Als centres on la càrrega assistencial d’aquesta infermera superi els 100 pacients amb IC, s’hauria de contemplar l’exclusivitat de dedicació a aquesta patologia. • Altres models diferenciats poden ser aplicables en territoris de característiques especials com el medi rural. Altres models més elaborats poden ser aplicats enterritoris específics més poblats i poden incloure dispositius més complexos. Document de Treball Document de Treball

7. La gestión de la IC desde Atención Primaria se fundamenta en una mejor formación de los profesionales dirigida a optimizar el manejo de la enfermedad y también en potenciar elementos que garanticen la cohesión en la gestión del paciente en el ámbito de Atención Primaria y en el su tránsito entre niveles. Desde la propia Atención Primaria se podrán establecer guías de tratamiento o vías clínicas, de acuerdo con las guías internacionales de tratamientode la IC (por ejemplo lass “guidelines” de la Sociedad Europea de Cardiología). • no obstant, en gran mesura del recursos disponibles en termes de professionals dedicats a la IC. Així, en molts àmbits, la gestió de les Unitats d’IC pot necessitar fonamentar-se en professionals generalistes tant de l’àrea de Medicina Interna com de la Geriatria, tal com s’ha comentat prèviament, però cal assegurar la col·laboració de l’especialista en Cardiologia com element de suport necessari i de referència, tant en la indicació com en la realització de proves complementàries, com en la presa de decisions dels pacients més complexos. • Extensió Territorial de les Unitats d’IC hospitalàries • Els principis fonamentals esmentats al principi del document (equitat i accessibilitat) fan que sigui recomanable que tots els hospitals on s’atengui pacients amb IC disposin d’ una estructura compatible amb una Unitat d’IC. • L’ABORDATGE DE LA IC DES DE L’ATENCIÓ PRIMÀRIA • La relació entre nivells assistencials ha de ser continua i fluida. Des de les Unitats d’IC hospitalàries i l’Atenció Primària ha de destacar la cultura de la col·laboració i l’intercanvi d’informació: només assegurant la continuïtat assistencial entre nivells, la gestió del pacient amb IC pot dur-se a terme de forma òptima. • Cal per tant, en cada àmbit territorial, teixir els processos que permetin el pas de pacient entre cada nivell assistencial amb facilitat, partint de la premissa que cada pacient, depenent de les seves característiques, necessita ser atès en un nivell diferenciat. • La gestió de la IC des de l’Atenció Primària es fonamenta en una millor formació dels professionals dirigida a optimitzar el maneig de la malaltia i també en potenciar elements que garanteixin la cohesió en la gestió del pacient en l’àmbit de l’Atenció Primària i en el seu trànsit entre nivells. Des de la pròpia Atenció Primària es podran establir guies de tractament o vies clíniques, d’acord amb les guies internacionals de tractament de la IC (per exemple les “guidelines” de la Societat Europea de Cardiologia). S’haurien d’establir controls periòdics de qualitat assistencial, com per exemple percentatge de pacients amb estudi de la funció ventricular, percentatge de pacients tractats amb IECA, betablocadors o espironolactona, percentatge de pacients amb controls periòdics de la funció renal i de la kalièmia, etc... • Com a pivot de la gestió del pacient sembla adequat i necessari crear la figura d’una infermera en cada centre de salut amb especial formació en la IC, que desenvolupi tasques de gestió de l’atenció al pacient de forma especialitzada, tant en l’àmbit de l’avaluació clínica global i de l’educació sanitària, com de la coordinació de l’atenció per part dels metges de família i, en cas necessari, de la coordinació de les estructures de suport tant sanitàries (Atenció especialitzada d’Atenció Primària, Unitats d’IC hospitalària, atenció domiciliària, PADES, equips de cures pal·liatives) com no sanitàries (treball social). • Dins d’aquesta xarxa assistencial cal destacar la figura de l’especialista en cardiologia d’Atenció Primària (cardiòleg de zona o cardiòleg consultor). Aquest ha de ser la referència primera per als metges de família i ha d’estar implicat tant en la tasca assistencial en sí mateixa, com en la supervisió de la tasca educativa que desenvolupi, bàsicament, la infermera especialitzada. També ha participar en la supervisió i formació dels metges de família de la seva àrea territorial i en la coordinació entre nivells assistencials. Per tal de facilitar totes aquestes tasques, cal dotar-lo de les eines necessàries i del temps suficient. • Depenent de la realitat de cada territori, les càrregues d’aquesta infermera especialitzada hauran de ser les adequades a la seva capacitat executiva. És a dir, en funció del nombre de casos, aquesta figura d’infermeria podrà gestionar altres situacions patològiques (gestora de casos), però en tot cas haurà de tenir especial formació en la IC i dur a terme una especial tasca d’educació, avaluació i seguiment dels pacients amb IC. Als centres on la càrrega assistencial d’aquesta infermera superi els 100 pacients amb IC, s’hauria de contemplar l’exclusivitat de dedicació a aquesta patologia. • Altres models diferenciats poden ser aplicables en territoris de característiques especials com el medi rural. Altres models més elaborats poden ser aplicats enterritoris específics més poblats i poden incloure dispositius més complexos. Document de Treball Document de Treball

8. Como pivote de la gestión del paciente parece adecuado y necesario crear la figura de una enfermera en cada centro de salud con especial formación en IC, que desarrolle tareas de gestión de la atención al paciente de forma especializada, tanto en el ámbito de la evaluación clínica global y de la educación sanitaria, como de la coordinación de la atención por parte de los médicos de familia y, en caso necesario, de la coordinación de les estructuras de soporte tanto sanitarias (Atención especializada de Atención Primaria, Unidades de IC hospitalaria, atención domiciliaria, PADES, equipos de curas paliativas), como no sanitarias (trabajo social). • no obstant, en gran mesura del recursos disponibles en termes de professionals dedicats a la IC. Així, en molts àmbits, la gestió de les Unitats d’IC pot necessitar fonamentar-se en professionals generalistes tant de l’àrea de Medicina Interna com de la Geriatria, tal com s’ha comentat prèviament, però cal assegurar la col·laboració de l’especialista en Cardiologia com element de suport necessari i de referència, tant en la indicació com en la realització de proves complementàries, com en la presa de decisions dels pacients més complexos. • Extensió Territorial de les Unitats d’IC hospitalàries • Els principis fonamentals esmentats al principi del document (equitat i accessibilitat) fan que sigui recomanable que tots els hospitals on s’atengui pacients amb IC disposin d’ una estructura compatible amb una Unitat d’IC. • L’ABORDATGE DE LA IC DES DE L’ATENCIÓ PRIMÀRIA • La relació entre nivells assistencials ha de ser continua i fluida. Des de les Unitats d’IC hospitalàries i l’Atenció Primària ha de destacar la cultura de la col·laboració i l’intercanvi d’informació: només assegurant la continuïtat assistencial entre nivells, la gestió del pacient amb IC pot dur-se a terme de forma òptima. • Cal per tant, en cada àmbit territorial, teixir els processos que permetin el pas de pacient entre cada nivell assistencial amb facilitat, partint de la premissa que cada pacient, depenent de les seves característiques, necessita ser atès en un nivell diferenciat. • La gestió de la IC des de l’Atenció Primària es fonamenta en una millor formació dels professionals dirigida a optimitzar el maneig de la malaltia i també en potenciar elements que garanteixin la cohesió en la gestió del pacient en l’àmbit de l’Atenció Primària i en el seu trànsit entre nivells. Des de la pròpia Atenció Primària es podran establir guies de tractament o vies clíniques, d’acord amb les guies internacionals de tractament de la IC (per exemple les “guidelines” de la Societat Europea de Cardiologia). S’haurien d’establir controls periòdics de qualitat assistencial, com per exemple percentatge de pacients amb estudi de la funció ventricular, percentatge de pacients tractats amb IECA, betablocadors o espironolactona, percentatge de pacients amb controls periòdics de la funció renal i de la kalièmia, etc... • Com a pivot de la gestió del pacient sembla adequat i necessari crear la figura d’una infermera en cada centre de salut amb especial formació en la IC, que desenvolupi tasques de gestió de l’atenció al pacient de forma especialitzada, tant en l’àmbit de l’avaluació clínica global i de l’educació sanitària, com de la coordinació de l’atenció per part dels metges de família i, en cas necessari, de la coordinació de les estructures de suport tant sanitàries (Atenció especialitzada d’Atenció Primària, Unitats d’IC hospitalària, atenció domiciliària, PADES, equips de cures pal·liatives) com no sanitàries (treball social). • Dins d’aquesta xarxa assistencial cal destacar la figura de l’especialista en cardiologia d’Atenció Primària (cardiòleg de zona o cardiòleg consultor). Aquest ha de ser la referència primera per als metges de família i ha d’estar implicat tant en la tasca assistencial en sí mateixa, com en la supervisió de la tasca educativa que desenvolupi, bàsicament, la infermera especialitzada. També ha participar en la supervisió i formació dels metges de família de la seva àrea territorial i en la coordinació entre nivells assistencials. Per tal de facilitar totes aquestes tasques, cal dotar-lo de les eines necessàries i del temps suficient. • Depenent de la realitat de cada territori, les càrregues d’aquesta infermera especialitzada hauran de ser les adequades a la seva capacitat executiva. És a dir, en funció del nombre de casos, aquesta figura d’infermeria podrà gestionar altres situacions patològiques (gestora de casos), però en tot cas haurà de tenir especial formació en la IC i dur a terme una especial tasca d’educació, avaluació i seguiment dels pacients amb IC. Als centres on la càrrega assistencial d’aquesta infermera superi els 100 pacients amb IC, s’hauria de contemplar l’exclusivitat de dedicació a aquesta patologia. • Altres models diferenciats poden ser aplicables en territoris de característiques especials com el medi rural. Altres models més elaborats poden ser aplicats enterritoris específics més poblats i poden incloure dispositius més complexos. Document de Treball Document de Treball

9. Se tendrían que establecer controles periódicos de calidad asistencial, como por ejemplo porcentaje de pacientes con estudio de la función ventricular, porcentajede pacientes tratados con IECA, betabloqueantes o espironolactona, porcentajede pacientes con controles periódicos de la función renal y de la kaliemia, etc... • no obstant, en gran mesura del recursos disponibles en termes de professionals dedicats a la IC. Així, en molts àmbits, la gestió de les Unitats d’IC pot necessitar fonamentar-se en professionals generalistes tant de l’àrea de Medicina Interna com de la Geriatria, tal com s’ha comentat prèviament, però cal assegurar la col·laboració de l’especialista en Cardiologia com element de suport necessari i de referència, tant en la indicació com en la realització de proves complementàries, com en la presa de decisions dels pacients més complexos. • Extensió Territorial de les Unitats d’IC hospitalàries • Els principis fonamentals esmentats al principi del document (equitat i accessibilitat) fan que sigui recomanable que tots els hospitals on s’atengui pacients amb IC disposin d’ una estructura compatible amb una Unitat d’IC. • L’ABORDATGE DE LA IC DES DE L’ATENCIÓ PRIMÀRIA • La relació entre nivells assistencials ha de ser continua i fluida. Des de les Unitats d’IC hospitalàries i l’Atenció Primària ha de destacar la cultura de la col·laboració i l’intercanvi d’informació: només assegurant la continuïtat assistencial entre nivells, la gestió del pacient amb IC pot dur-se a terme de forma òptima. • Cal per tant, en cada àmbit territorial, teixir els processos que permetin el pas de pacient entre cada nivell assistencial amb facilitat, partint de la premissa que cada pacient, depenent de les seves característiques, necessita ser atès en un nivell diferenciat. • La gestió de la IC des de l’Atenció Primària es fonamenta en una millor formació dels professionals dirigida a optimitzar el maneig de la malaltia i també en potenciar elements que garanteixin la cohesió en la gestió del pacient en l’àmbit de l’Atenció Primària i en el seu trànsit entre nivells. Des de la pròpia Atenció Primària es podran establir guies de tractament o vies clíniques, d’acord amb les guies internacionals de tractament de la IC (per exemple les “guidelines” de la Societat Europea de Cardiologia). S’haurien d’establir controls periòdics de qualitat assistencial, com per exemple percentatge de pacients amb estudi de la funció ventricular, percentatge de pacients tractats amb IECA, betablocadors o espironolactona, percentatge de pacients amb controls periòdics de la funció renal i de la kalièmia, etc... • Com a pivot de la gestió del pacient sembla adequat i necessari crear la figura d’una infermera en cada centre de salut amb especial formació en la IC, que desenvolupi tasques de gestió de l’atenció al pacient de forma especialitzada, tant en l’àmbit de l’avaluació clínica global i de l’educació sanitària, com de la coordinació de l’atenció per part dels metges de família i, en cas necessari, de la coordinació de les estructures de suport tant sanitàries (Atenció especialitzada d’Atenció Primària, Unitats d’IC hospitalària, atenció domiciliària, PADES, equips de cures pal·liatives) com no sanitàries (treball social). • Dins d’aquesta xarxa assistencial cal destacar la figura de l’especialista en cardiologia d’Atenció Primària (cardiòleg de zona o cardiòleg consultor). Aquest ha de ser la referència primera per als metges de família i ha d’estar implicat tant en la tasca assistencial en sí mateixa, com en la supervisió de la tasca educativa que desenvolupi, bàsicament, la infermera especialitzada. També ha participar en la supervisió i formació dels metges de família de la seva àrea territorial i en la coordinació entre nivells assistencials. Per tal de facilitar totes aquestes tasques, cal dotar-lo de les eines necessàries i del temps suficient. • Depenent de la realitat de cada territori, les càrregues d’aquesta infermera especialitzada hauran de ser les adequades a la seva capacitat executiva. És a dir, en funció del nombre de casos, aquesta figura d’infermeria podrà gestionar altres situacions patològiques (gestora de casos), però en tot cas haurà de tenir especial formació en la IC i dur a terme una especial tasca d’educació, avaluació i seguiment dels pacients amb IC. Als centres on la càrrega assistencial d’aquesta infermera superi els 100 pacients amb IC, s’hauria de contemplar l’exclusivitat de dedicació a aquesta patologia. • Altres models diferenciats poden ser aplicables en territoris de característiques especials com el medi rural. Altres models més elaborats poden ser aplicats enterritoris específics més poblats i poden incloure dispositius més complexos. Document de Treball Document de Treball

10. En el conjunto de cada territorio hemos de distinguir el concepto de Unidad d’IC, término reservado a la estructura hospitalaria que hemos definido en la primera parte del presente documento, del concepto de Programa de IC que engloba estas Unidades de IC y la Atención Primaria del territorio y que ha de constar de unos protocolos de manejo conjunto (pueden ser específicos o las propias guías internacionales de práctica clínica publicadas), de un equipo humano identificable específico para el programa, con la enfermera especializada en IC de Atención Primaria como pivote (independientemente del nombre final que se le asigne), y finalmente de unos circuitos o protocolos de proceso acordados entre los componentes del programa. • territoris específics més poblats i poden incloure dispositius més complexos. De totes maneres, la filosofia d’assegurar l’accessibilitat dels pacients a un model extensiu a tot el territori, suggereix que una gestió del pacient amb IC centrada en infermeria en l’àmbit d’Atenció Primària, amb el treball conjunt del metge de família pugui ser el més viable i eficient a nivell del territori en general. • CIRCUITS - FLUXOS – PROCESSOS • Bases per a l’ establiment de processos o circuits entre les Unitats d’IC hospitalàries i Atenció Primària en el marc de Programes d’IC. • En el conjunt de cada territori hem de distingir el concepte d’Unitat d’ IC, terme reservat a l’ estructura hospitalària que hem definit en la primera part del present document, del concepte de Programa d’IC que engloba aquestes Unitats d’IC i l’Atenció Primària del territori i que ha de constar d’uns protocols de maneig conjunt (poden ser específics o les pròpies guies internacionals de pràctica clínica publicades arreu), d’un equip humà identificable específic pel programa amb la infermera especialitzada en IC d’Atenció Primària (independentment del nom final que se li assigni) com a pivot i finalment d’ uns circuits o protocols de procés acordat entre els components del programa. • La realitat diversa en el nostre país no fa possible definir uns circuits estàndards aplicables en tots els territoris. De fet, cada territori, en funció dels recursos assistencials i particularitats haurà de definir els seu propi circuit. • Ara bé, i tenint en compte que cal assegurar que l’ atenció ha d’ estar sempre centrada en el pacient, hi ha una sèrie d ‘ elements comuns que cal tenir en compte a l’ hora de dissenyar els circuits en cada àmbit, i són: • 1) Consens • Els circuits per al flux de pacients entre nivells ha d’ estar pactat entre els protagonistes del Programa en tots els seus nivells assistencials. • 2) Organització i Capacitat Executiva • a) Cal identificar, en el procés d’ elaboració del circuits, l’organigrama d’ organització del Programa tant a nivell hospitalari com a Atenció Primària. • b) Cal que aquest organigrama defineixi de forma explícita les tasques a realitzar en cada moment (diagnòstic, maneig farmacològic, altres alternatives terapèutiques) i que defineixi qui les ha de dur a terme en funció del tipus de pacient (gravetat, fragilitat associada, altres limitacions). • c) L’ identificació dels components del programa ha de ser nominal. • d) Els coordinadors del procés han de tenir capacitat executiva: és a dir han de poder prendre decisions pel que fa al moviment del pacient en el seu procés assistencial. • 3) Coordinació • Cal identificar els interlocutors en cada nivell i qui desenvoluparà la coordinació del procés. Pensem que la infermera especialista en IC d’ Atenció Primària és el protagonista idoni per a la coordinació entre la Unitat d’IC hospitalària i Atenció Primària, en aquest cas tant amb el metge de família com amb el cardiòleg de zona, que com s’ha comentat prèviament, ha de participar en la supervisió i formació dels metges de família de la seva àrea territorial i en la coordinació entre nivells assistencials. • 4) Definició • Es imprescindible que en cada moment el circuit permeti establir qui és el responsable del procés en aquell període i en el pacient concret per evitar duplicitats en el maneig i sempre potenciant l’ intercanvi d’ informació amb la resta de nivells. • 5) Comunicació • Cal definir en els circuits de forma explícita els canals de comunicació (telèfon, e-mail, fax, pàgina web), amb els interlocutors (nominalment), l’ horari de contacte i en cas d’ absència, els substituts. Document de Treball Document de Treball

11. PLA D’ATENCIÓ INTEGRAL A LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA A CATALUNYA. DOCUMENT DEL GRUP D’EXPERTS. Departament Salut Barcelona, juny del 2006 Document de Treball TRIPLE SALTO MORTAL CON PIRUETA Y TIRABUZÓN EL SALTO DE UNA UNIDAD DE IC HOSPITALARIA CONSOLIDADA HACIA UN PROCESO TRANSVERSAL CON SU ATENCIÓN PRIMARIA

12. Unidad de Insuficiencia Cardiaca ABS 1 ABS 2 ABS 3 ABS 4 ABS 5 ABS 6 ABS 7 ABS 8 Especialista AP Especialista AP Unidad de IC Enfermera especializada Médico de referencia

13. Unidad de Insuficiencia Cardiaca Proyecto de integración con AP • Enfermera de IC en los ABS y especialista AP • Médico del ABS y especialista de referencia • Enfermera coordinadora del Programa • Protocolo común de visitas • Protocolo común de tratamiento • Protocolo común de cuestionarios y evaluaciones • Posibilidad de extender los servicios de la UIC al resto • Base de datos común

14. Unidad de Insuficiencia Cardiaca Proyecto de integración con AP • Enfermera de IC en los ABS • Horario dedicado en exclusiva a IC, aunque sea de forma parcial (en función del nº de pacientes) • Formada en IC • Confianza médico de referencia • Núcleo de unión entre los médicos de familia

15. Unidad de Insuficiencia Cardiaca Proyecto de integración con AP • Médico del ABS de referencia • Con más experiencia en IC • Con más interés por la IC • Con más interés por un programa nuevo • Con el apoyo de sus compañeros • Interlocutor con la Unidad de IC • Filtro en la inclusión de pacientes

16. Unidad de Insuficiencia Cardiaca Proyecto de integración con AP • Enfermera de IC en los ambulatorios de especialistas de primaria • Formada en IC • En contacto con la enfermera especializada de los ABS y de la Unidad de IC • Médico especialista de referencia • Nexo de unión entre ABS y Unidad IC • Formación médicos de familia

17. Unidad de Insuficiencia Cardiaca Proyecto de integración con AP • Enfermera coordinadora del Programa • Unidad de IC • Coordinar y supervisar las visitas y cuestionarios • Supervisar los posibles candidatos de planta • Coordinar flujo de pacientes entre los centros

18. Unidad de Insuficiencia Cardiaca Proyecto de integración con AP • Protocolo común de visitas • Protocolo común de cuestionarios y evaluaciones • Protocolo común de tratamiento • Posibilidad de extender los servicios de la UIC al resto: • RHB, UFISS, Psiquiatría

19. Unidad de Insuficiencia Cardiaca • visitas opcionales enfermería y/o médica para titulación fármacos o estabilización • 3 meses visita enfermería • 6 meses visita enfermería y médica • 9 meses visita enfermería • 12 meses visita enfermería y médica 1ª visita enfermería y médica (Cardiólogo, Internista Médico de familia)

20. Unidad de Insuficiencia Cardiaca Proyecto de integración con AP • Protocolo común de visitas • Protocolo común de cuestionarios y evaluaciones • Protocolo común de tratamiento • Posibilidad de extender los servicios de la UIC al resto: • RHB, UFISS, Psiquiatría

21. Barthel • OARS • Pfeiffer • EGD abreviada

23. Unidad de Insuficiencia Cardiaca Proyecto de integración con AP • Protocolo común de visitas • Protocolo común de cuestionarios y evaluaciones • Protocolo común de tratamiento • Posibilidad de extender los servicios de la UIC al resto: • RHB, UFISS, Psiquiatría

24. Unidad de Insuficiencia Cardiaca Proyecto de integración con AP • Protocolo común de visitas • Protocolo común de cuestionarios y evaluaciones • Protocolo común de tratamiento • Posibilidad de extender los servicios de la UIC al resto: • RHB, UFISS, Psiquiatría

25. Unidad de Insuficiencia Cardiaca • visitas opcionales enfermería y/o médica para titulación fármacos o estabilización • 3 meses visita enfermería • 6 meses visita enfermería y médica • 9 meses visita enfermería • 12 meses visita enfermería y médica • Seguimiento 5-10 años 1ª visita enfermería y médica (Cardiólogo, Internista Médico de familia Fragilidad Clase III-IV consulta REHABILITACIÓN Ejercicio físico  Ahorro energético consulta GERIATRÍA o PSIQUIATRÍA

26. Unidad de Insuficiencia Cardiaca LA GUINDA DEL PASTEL Proyecto de integración con AP

27. Unidad de Insuficiencia Cardiaca Proyecto de integración con AP • Base de datos común • “Colgada” en el servidor del hospital • Con acceso directo desde los ABS y desde el especialista de primaria

30. Unidad de Insuficiencia Cardiaca