Behandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom–BPSD

1. Behandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom–BPSD Rekommendationer efter workshop april 2008

2. Grunden Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att de initiala interventionerna vid BPSD bör vara av icke-farmakologisk art. Generellt innebär det att de första åtgärderna bör omfatta en anpassning av omgivande miljö och bemötande. Därför är kunskap om olika demensdiagnoser och deras uttryck samt kunskap om vikten av ett nyanserat och medmänskligt förhållningssätt grundläggande i vården av personer med demenssjukdom och BPSD.

3. Sammanfattande praktiska rekommendationer • Utredning/kartläggning • Översyn av farmakologisk behandling • Optimerad vårdmiljö och bemötande • Ev. farmakologisk behandling

4. Inledning • Demens • stadigvarande nedsättning av kognitiva funktioner • påverkan på personlighet och emotionella funktioner

5. Inledning, forts. • Demensformer • primärdegenerativ • Alzheimers, frontotemporal, Lewy Body • vaskulär • vid Parkinsons sjukdom • efter infektion • Specifik diagnos!

6. Inledning, forts. • Initialt – icke farmakologiskt • anpassning av miljö och bemötande • kunskap om demensdiagnoser och symtom • medmänskligt förhållningssätt!

7. BPSD, forts. • Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom • Ifrågasatt – enhetlig definition saknas • icke-kognitiva symtom • förändrade beteenden belastande för individen och andra människor • psykiska symtom t.ex. ångest, hallucinationer • konfusion

8. BPSD, forts. • Fyra symtomkluster, enligt ny studie • Affektiva symtom • Psykossymtom • Hyperaktivitet • Apati

9. BPSD, forts. • Analysera – optimera • Ingen universalbehandling finns • Individuell behandling baserad på diagnos och symtombild

10. Prevalens – BPSD • 10 % av patienter på sjukhem (SOS 1999) • Förekommer vid alla typer av demens

11. Utredning • Demensutredning – specifik diagnostik, medicinska- eller omvårdnadsåtgärder • Behandling av demenssjukdomen • läkemedel • information om sjukdom och konsekvenser till patient, närstående och vårdpersonal

12. BPSD-utredning • Anamnes och kartläggning av symtom • symtomdebut, frekvens, tid på dygnet, sammanhang, relation till omgivning • använd gärna någon sorts protokoll/checklista • Är basala mänskliga behov tillfredsställda? • närhet, fysisk kontakt, meningsfull syssla, rörlighet/aktivitet, mag-tarmfunktion, vikt, nutrition, vattenkastning och sömn

13. BPSD-utredning, forts. • Hur är den omgivande miljön och interaktionen med personalen? • Medicinsk bedömning • fysisk och psykisk status, sanering av läkemedel, vb. riktad undersökning (lab-prover, datortomografi, neuropsykologiska bedömning)

14. Skattningsskalor • Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) • aggressiva och icke aggressiva verbala och fysiska beteenden (slag, vandrande och skrik) • The Behavioral Pathologic Rating Scale for Alzheimer’s Disease (BEHAVE-AD) • AD-symtom: vanföreställning att bli bestulen, rädsla att bli lämnad ensam, fragmenterad sömn m.fl. • The Neuropsychiatric Inventory (NPI) • frekvens och grad av beteendemässiga och psykiska symtom vanliga vid AD demenssjukdom skattas

15. Vårdinsatser – förhållningssätt och behandling • Första åtgärderna = anpassning av omgivande miljö och bemötande • Beteendet svårt att tolka och förstå • vårdpersonal bör erbjudas utbildning, handledning och samarbete

16. Utlösande faktorer, exempel • Främmande miljö • Smärta • Obstipation • Urinretention • Fraktur • Överträdelse av privat sfär • Ångest • Hemlängtan

17. God vård • Personcentrerat – bevara identiteten • Bekräfta upplevelse av verkligheten • Ge tid i samtalet • Fråga en sak i taget • Var tydlig och använd kroppsspråk • Visa förståelse och lär känna individen

18. Ropbeteende • Tolka och förstå orsak • smärta, psykisk sjukdom, över-/understimulering, personlighet • Sensorisk stimulering, ljusterapi, reminiscens, validation • Specifika studier saknas  Effekt??

19. Vandringsbeteende • Orsaker – många och svåra att förstå • Metoder för att förebygga/förhindra • musikgrupper • promenader • träning i grupp • distraktion med aktivitet • passagelarm, rörelsesensorer • (fysiska begränsningsåtgärder) – oetiskt

20. Specifika omvårdnadsåtgärder • Vissa insatser tycks ge positiva effekter • lugn, ro, avslappning • i direkt anslutning till insatsen • långtidseffekter har inte utvärderats • studier välgjorda men heterogena • effekt av positiv uppmärksamhet? • Ej biverkningar eller negativa effekter

21. Specifika omvårdnadsåtgärder, forts. • Tillämpa kritiskt – individens behov och välbefinnande i fokus

22. Multisensorisk stimulering • Stimulera primära sinnen  avslappning och förmåga att använda kvarvarande sensorisk och motorisk förmåga • ljuseffekter • taktil stimulering • meditativ musik • dofter (eteriska oljor) • Klinisk erfarenhet  effekt??

23. Massage och beröring • Förebygga/lindra ångest, oro, agitation, aggressivitet och depression • Klinisk erfarenhet  effekt • lugn, ro, välbefinnande, främja kontakt

24. Reminiscens • Stimulera gamla minnen & reflektioner • föremål, fotografier, musik • diskussion eller samtal, enskilt eller i grupp • Vetenskapliga studier  effekt • kognitiv förmåga • sinnesstämning • beteendesymtom • vårdare: minskad påfrestning, ökad kunskap

25. Validation • Kommunikation grundad på empati • återställa självkänsla • minska ångest • förhindra tillbakadragande (”vegeterande”) • Effekt??

26. Musik och vårdarsång • Påverka miljön inom äldreboenden • positivt för patient OCH vårdare • lindra/förebygga agitation • Vetenskapliga studier – effekt • minskning av BPSD

27. Djurterapi • Lugnande inverkan • sänkning av blodtryck • ökning av oxytocin och prolaktin • Vetenskapliga studier – Effekt? • Enstaka, små studier  ej säkra slutsatser

28. Farmakologisk behandling • Starkt kliniskt behov  risk för överanvändning på oklara indikationer • Stor klinisk erfarenhet – få studier • Systematisk handläggning och tydlig dokumentation viktig! • observation, analys, åtgärd, utvärdering

29. Antipsykotiska läkemedel • Väldokumenterad effekt vid schizofreni • Inom demensvård: minskning av beteendesymtom, MEN försämring av kognitiva och motoriska funktioner

30. Antipsykotiska läkemedel, forts. • Första generationen • Högdosneuroleptika: klorpromazin, tioridazin • kraftigt sederande, antikolinerga biverkningar • Lågdosneuroleptika: haloperidol • extrapyramidala biverkningar • Ej aktuella inom demensvård

31. Antipsykotiska läkemedel, forts. • Andra generationen (”atypiska”) • risperidon, olanzapin, quetiapin • lägre risk för extrapyramidala biv. • dominerande biverkningar • risperidon: extrapyramidala symtom • olanzapin: sedation • quetiapin: sedation • olanzapin och quetiapin medför även viss kognitiv försämring

32. Antipsykotiska läkemedel, forts. • Ökad risk för cerebrovaskulära händelser och ökad totalmortalitet • Klasseffekt • visat för andra generationens neuroleptika, men gäller sannolikt även första generationen

33. Antipsykotiska läkemedel, forts. • Vanföreställningar/hallucinationer, aggressivitet • Risperidon – liten, statistiskt signifikant positiv effekt • Olanzapin – svagare evidens • Quetiapin – evidens saknas • Haloperidol – effekt i hög dos, men extrapyramidala biverkningar begränsar • Hög placeboeffekt

34. Övriga läkemedel • Acetylkolinesterashämmare • Memantin • Antidepressiva läkemedel • Anxiolytika • Klometiazol • Pregabalin • Antiepileptika

35. Acetylkolinesterashämmare • Ej rutinbehandling av BPSD • enstaka studier visat begränsad effekt

36. Memantin • Kan prövas vid otillräcklig effekt av icke-farmakologisk behandling • måttlig reduktion av agitation, aggressivitet • minskad risk för BPSD • få biverkningar

37. Antidepressiva läkemedel • SSRI förstahandsval vid depression • Ej TCA! – antikolinerga biv. • Citalopram / sertralin kan prövas vid irritabilitet och aggressivitet • vid otillräcklig effekt av icke-farmakologisk behandling • inte vid mani/hypomani

38. Anxiolytika – bensodiazepiner • Kortverkande bensodiazepiner kan användas vid uttalad ångest och oro • Ej regelbunden användning • Biverkningar • ökad fallrisk, påverkan på kognitiva funktioner, paradoxala reaktioner t.ex. ökad agitation • beroende och utsättningsreaktioner

39. Klometiazol • Endast inom slutenvård i akuta situationer – under strikt kontroll • Biverkningar och risk för beroende • Beprövad erfarenhet, ej studier  godkänd indikation • sömnstörning samt agitations- och förvirringstillstånd inom geriatriken

40. Pregabalin • Rekommenderas inte • biverkningar • studier saknas

41. Antiepileptika • Karbamazepin • rekommenderas inte • biverkningar, interaktioner, viss effekt, små studier • Valproat • rekommenderas inte • biverkningar, effekt som placebo, fåtal studier • Topiramat • rekommenderas inte • retrospektiv öppen studie

42. Utvärdering • Utvärdera effekten inom två veckor • utom SSRI som kräver flera veckors behandlingstid för positiv effekt • Regelbundet ställningstagande till utsättning/dosminskning

43. Sammanfattande praktiska rekommendationer • Utredning/kartläggning • symtom, tänkbara orsaker, utlösande moment, psykiska- eller kroppsliga sjukdomar

44. Sammanfattande praktiska rekommendationer, forts. 2. Översyn av farmakologisk behandling • läkemedel med negativ effekt på CNS – UT • läkemedel för bättre kognitiv förmåga – IN

45. Sammanfattande praktiska rekommendationer, forts. 3. Optimerad vårdmiljö och bemötande • Tillfredsställ basala behov • mat, dryck, sömn, trygghet, aktivitet ,stimulans, skötsel av kroppsliga behov • Utbildning / information / handledning • till patient, anhöriga och andra vårdgivare • Coping-stöd för både patient och anhöriga • avlastning för anhörigvårdare • god miljö, tillräcklig personaltäthet, anhöriga

46. Sammanfattande praktiska rekommendationer, forts. 4. Ev. farmakologisk behandling • Depressiva symtom: SSRI • Irritabilitet, agitation, oro: ev. SSRI • Memantin ev. vid agitation, aggressivitet • Psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara för patient eller andra: ev. risperidon 1,5 mg/dag • restriktivt! • ökad risk för bl.a. stroke, och ökad dödlighet

47. Sammanfattande praktiska rekommendationer, forts. 4. Ev. farmakologisk behandling, forts. • Akut sedation: oxazepam kort tid under övervakning • Om dämpande läkemedel som neuroleptikaeller anxiolytika sätts in planeras i första hand en kort behandlingstid, med utvärdering av effekt och eventuella bieffekter inom två veckor • Ställningstagande till utsättning/dosminskning skall göras regelbundet