Njurfysiologi och behandling av njursvikt

1. Njurfysiologi och behandling av njursvikt Jonas Claesson Operationscentrum

2. Njursvikt • Definitioner • Epidemiologi • Diagnostik • Orsaker till akut njursvikt

3. Njursvikt • Förebyggande åtgärder • Konservativ behandling

4. Definitioner • Ett stort antal definitioner existerar idag (>30) • Två vanligaste • RIFLE - Acute dialysis quality initiative (ADQI) • Bellomo et al Crit Care 2004;8:R204-12 • AKIN - Vidareutveckling av RIFLE

5. Definitioner

6. Hur vanligt är akut njurskada • Australien 1996-2005 IVA • 91254 pat 4754 aki incidens 5.2% • Mort aki 42.7 mort utan aki 13.4% • OR 1.23 (1.14-1.32) • Boston 2004 alla pat • 99629 pat krea +44 12.9 krea +50% 15.3 • Krea +100% 5.8 ARF 4.2% ARF-D 0.8%

7. Hur vanligt är akut njurskada • Medicare 1992-2001 • 5 403 015 pat (5% sample) 2.38% ARF • Sjukhusmort utan ARF 4.6% med ARF15.2% • ARF som kompl 32.9%

8. Epidemiologi • Ökad morbiditet och mortalitet • Mortalitetsprediktorer • Ålder OR 1.13 per dekad • Sepsis OR 1.87 • Cirkulatorisk svikt OR 4.50 • CNS svikt OR 4.58 • Leversvikt OR 1.90 • Hematologisk svikt OR 1.46 • Dialys OR 1.79 Chertow et al Kidney Int 2006;70:1120-6

9. Epidemiologi • Ökad morbiditet och mortalitet • RIFLE kriterier och mortalitet • Pittsburgh 2000-2001 IVA 5383 pat • R 12.4% 8.8% • I 26.7% 11.4% • F 28.1% 26.3% Hoste et al Crit Care 2006;10:R73

10. Epidemiologi • 5-6% av AKI på IVA behöver CRRT • Hoste et al 2006 4.1% (14.2% med F) • Mehta et al 2004 64% • Uchino et al 2005 5.7% (72%) • Ostermann et al 2007 4.6% • R 1.1% • I 8.8% • F 40.0%

11. Epidemiologi • AKI med CRRT på IVA mortalitet 50-70% • Ostermann et al 2007 62% (R-F) • Mehta et al 2004 53-65%

12. Epidemiologi • Små förändringar i s-krea relaterar till mortalitet • Lassnigg et al 2004 • Hjärtkirurgi 4118 pat

13. Epidemiologi • Små förändringar i s-krea relaterar till mortalitet • Lassnigg et al 2004 • Hjärtkirurgi 4118 pat

14. Diagnostik • Ideal markör för akut njurskada • Noninvasiv • Reliabla • Sensitiv • S/P-kreatinin • Frisättning ej konstant, beroende av muskelmassa och omsättning • Utsöndras huvudsakligen via glomerulär filtration. • Normalt sker dock 10 - 40% av urinutsöndringen genom tubulära mekanismer. • Vid akut njursvikt ökar denna tubulära utsöndring till > 50% av totalutsöndringen. 

15. Diagnostik • S/P-cystatin C • Frisätts kontinuerligt från alla kärnförande celler • Filtreras fritt i glomeruli • Reabsorberas totalt i proximala tubuli • Ingen aktiv sekretion • Påverkas ej signifikant av ålder, kön, ras, muskelmassa

16. Diagnostik • S/P-cystatin C • IVA 50% ökning av S/P-cystatin C förutspådde akut njurskada 1-2 dagar innan S-kreatinin • Herget-Rosenthal et al Kidney Int 2004;66:1115 • IVA Ingen ökad prediktiv förmåga jmf S-kreatinin • Ahlstrom et al Clin Nephrol 2004;62:344

17. Beräkning av GFR • Kreatininclearance 1 U-krea x U-volym x S/P-krea tid

18. GFR • Kreatininclearance U-krea x U-volym 1 10 x 2000 x 80 24 S-krea tid

19. Beräkning av GFR • eGFR från kreatininclearance • Cockcroft-Gault (kompenserar för kön, ålder, vikt, längd) • Män ≥ 20 år • Kreatininclearance = (1.23 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin • Kvinnor ≥ 20 år • Kreatininclearance = (1.04 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin • Barn < 20 år • Kreatininclearance = ((42.5 * längd) / S-Kreatinin) * (vikt / 70) ^ 0.7 • eGFR från Cystatin C • korrelerar bättre till iohexolclearance än S-kreatinin eGFR • Iohexolclearance • Golden standard

20. Normalvärden relativ GFR

21. Absolut och relativ GFR

22. Njursvikt och relativ GFR

23. Diagnostik • Prerenal vs renal • Urinmikroskopi, sediment • Akut tubulär nekros • Grovkorniga cylindrar • Tubulära epitelceller • FeNa • <1% prerenal • >2% renal

24. Diagnostik - FeNa • Totalt utsöndrat Na • U-Na x urinflöde • Totalt Na filtrerat • S-Na x GFR • GFR • U-kreatinin x urinflöde / S-kreatinin • FeNa • Totalt utsöndrat / Totalt filtrerat

25. Diagnostik - FeNa U-Na x S-kreatinin S-Na x U-kreatinin FeNa = 100 x

26. Patofysiologi • Prerenal • 70% Hypovolemi, hjärtsvikt, vaskulära orsaker • Renal • 20% Akut tubulär nekros, nefrit • Postrenal • 10% Prostata/cervix sjukdom, retroperitoneal sjd

27. Patofysiologi • Akut njursvikt IVA • Multifaktoriell Uchino et al JAMA 2005;294:813-8

28. Förebyggande åtgärder • Identifiera riskfaktorer • Diabetes, kronisk njursjukdom, ålder, hypertonileverssvikt, hjärtsvikt • Upprätthåll njurperfusion • Undvik hyperglykemi • Undvik nefrotoxiner

29. Förebyggande åtgärder • Kontrastinducerad nefropati • Uppvätskning • Acetylcystein • Låg volym icke-jonisk hypo- el isoosmotisk kontrast

30. Kontrastinducerad nefropati, prevention • Vätska • NaCl 0.9% 1 ml/kg/h • 6 h före och 24 h efter • Glukos med Natriumbikarbonat • 3 ml/kg/h 1 h före • 1 ml/kg/h 6 h efter

31. Kontrastinducerad nefropati, prevention • Kontrastmedel • Lågosmolärt bättre hos patienter med njursvikt • Isoosmolärt ännu bättre? • Iohexol (Omnipaque) lågosmolärt • Iodixaonol (Visipaque) isoosmolärt

32. Kontrastinducerad nefropati, prevention • Acetylcystein • Motstridiga resultat i meta-analyser • Peroral dos • 600-1200 mg x2 xII • Intravenös dos • 150 mg/kg pre (ca 10 g) • 12,5 mg/kg/h i 4 h post (ca 4 g)

33. Förebyggande åtgärder • Leversvikt • Hepatorenalt syndrom • Albumin • Spontan bakteriell peritonit vid cirrhos • Minskar akut njursvikt och mortalitet • Högvolyms paracentes • Minskar akut njursvikt • Terlipressin eller noradrenalin +/- albumin

34. Förebyggande åtgärder • Njurperfusion vid akut njursvikt • Blodtryck • Bibehållen autoregulation MAP >65 mmHg • Noradrenalin • Inga studier som stöder en vasopressor över en annan • Dopamin • Kan öka diures, men minskar ej njursvikt, dialys, död • Kan försämra renal perfusion, ökad risk FF

35. Förebyggande åtgärder • Njurperfusion vid akut njursvikt • Fenoldopam • Selektiv dopamin-1-receptoragonist • Verksam i låga doser <1 ug/kg/min • Randomiserade studier har ej visat minskad mortalitet eller dialysbehov

36. Förebyggande åtgärder • Vätskebehandling vid akut njursvikt • Liberal vs restriktiv • ARDSnet restriktiv strategi minskar ventilatordygn men ökar ej dialysbehov • Kristalloid vs kolloid • Inget stöd för kolloider i litteraturen

37. Förebyggande åtgärder • Vätskebehandling vid akut njursvikt • Hydroxyetylstärkelse • Ökad risk för njursvikt hos patienter med sepsis • Studier dock gjorda på äldre HAES-produkter • Studier avseende Voluven eller Tetraspan saknas

38. Förebyggande åtgärder • Hyperglykemi • Data från tidigare studier med konventionell jmf med intensiv glukoskontroll har visat mindre akut njursvikt och dialysbehov vid intensiv glukoskontroll • Van den Berghe NEJM 2006;354:449, NEJM 2001;345:1359 • Den senaste studien (>6000 patienter) kunde dock ej visa någon skillnad i dialysbehov • Finfer et al NEJM 2009;360:1283-97

39. Förebyggande åtgärder • Nefrotoxiner • Orsakar ca 25% av all akut njursvikt på IVA • Vanliga nefrotoxiner • Läkemedel Endogena • NSAID Rhabdomyolys • Röntgenkontrast Hemolys (HUS/TTP) • Aminoglykosider Tumörlys-syndrom • Penicilliner • Acyklovir

40. Förebyggande åtgärder • Diuretika • Förebygga • Ökar urinmängder, påverkar ej mortalitet • Behandla • Kan vara värdefullt för att minska övervätskning

41. Akut njursvikt, patofysiologi • Orsak • Prerenal • Hypovolemi, hjärtsvikt, njurartärstenos • Intrarenal • Glomerulonefrit, interstitiell nefrit, akut tubulär nekros • Postrenal • Övre – uretärsten, nedre – prostata, tumor

42. Akut tubulär nekros Ischemi / reperfusion Celldöd Utfyllnad av njurtubuli Oliguri/anuri Regeneration Proliferation

43. Terapimöjligheter • Peritonealdialys • clearance 5-10 l/d • Intermittent hemodialys • clearance 20 l/d • Kontinuerlig veno-venös njurersättningsterapi • clearance 40 l/d

44. Dialysbehov - kriterier • Oliguri <200 ml/12 h • Hyperkalemi K+ >6.5 mmol • Svår metabol acidos pH <7.1 • Urea >30 mmol/l • Uremiskt • lungödem, encefalopati, perikardit

45. Indikationer för CRRT • Dialysbehov vid cirkulatorisk instabilitet • Övriga • Hög dos hemofiltration vid sepsis? • Elimination myoglobin, salicylat?

46. Behandlingsprinciper • Hemofiltration • Filter med tryckskillnad blodsida - utsida • Vätska och partiklar under filtrets porstorlek 20 kD filtreras ut - ultrafiltrat • Konvektion • Clearance för små och medelstora molekyler lika (heparin, myoglobin, insulin)

47. Behandlingsprinciper • Hemodialys • Bygger på skillnader i koncentration • Diffusion • Påverkas i hög grad av partikelstorlek • Urea (60 D) Kreatinin (113 D)

48. Molekylvikt, Dalton Stora Medel Små

49. Fördelar med CRRT • Långsamma vätske-elektrolyskiften • Mindre risk hypotension • Kontinuerlig kontroll vätskebalans • Mindre extrakorporeal blodvolym • Mindre komplementaktivering • Bättre clearance av mellanstora molekyler

50. Behandlingsalternativ CRRT • SCUF • Slow continuous ultrafiltration • CVVH • Continuous veno-venous hemofiltration • CVVHD • Continuous veno-venous hemodialysis • CVVHDF • Continuous veno-venous hemodiafiltration