ANALGOSEDACIÓN EN EL PACIENTE NO INTUBADO

1. ANALGOSEDACIÓN EN EL PACIENTE NO INTUBADO JOSE MANUEL BORRALLO PÉREZ HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA ALBACETE 2009

2. NIVELES DE SEDOANALGESIA SEGÚN LA ASA Sedación ligera Sedación moderada Sedación Anestesia general (ansiolisis) (consciente) profunda Respuesta Normal ante Adecuada ante Adecuada ante No despierta estímulos estímulos verbales est. dolorosos ante est. dolorosos verbales o tactiles Vía aérea Normal No requiere asistencia Puede requerir Requiere asistencia asistencia Ventilación Normal Adecuada Puede ser inadecuada Inadecuada espontánea Función cardio- Normal Habitualmente Habitualmente Puede Vascular conservada conservada deteriorarse

3. UTILIDAD • VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA • TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN • TRATAMIENTO DEL DOLOR • REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS

4. CAMBIOS EN LOS ÚLTIMOS AÑOS • PRIORIDAD AL CONTROL DEL DOLOR • PROCEDIMIENTOS MENOS CRUENTOS

5. OBJETIVOS • PROPORCIONAR ANALGESIA ADECUADA • NIVEL DE SEDACIÓN DESEADO • PRESERVACIÓN DE REFLEJOS PROTECTORES • ESTABILIDAD HEMODINÁMICA Y RESPIRATORIA

6. ESCALA DE SEDACIÓN RASS [+4] Combativo. Ansioso, violento [+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el tubo orotraqueal, etc. [+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador [+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos [0] Alerta y tranquilo [-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 seg. [-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 seg. [-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada [-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física [-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validityand reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-4

7. ESCALA VISUAL ANALÓGICA

8. 790 médicos con experiencia 45 % sedantes 26 % analgésicos 37 % sujeción mecánica 33 % benzodiacepinas 29 % opiáceos 7 % propofol 5 % dexmedetomidina 15 % nunca sedantes 6 % nunca analgésicos 15 % protocolos

9. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCIÓN DEL FÁRMACO Devlin JW.

10. CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO IDEAL • RÁPIDO INICIO DE ACCIÓN • VIDA MEDIA CORTA • EFECTO PREDECIBLE • NO PRODUCIR DEPRESIÓN RESPIRATORIA • NO EFECTOS HEMODINÁMICOS ADVERSOS

11. Aportaciones farmacológicas del REMIFENTANILO METABOLISMO POR ESTERASAS INESPECÍFICAS PERFIL FARMACO- CINÉTICO INDEPENDIENTE FUNCIÓN RENO/HEPÁTICA ACLARAMIENTO RÁPIDO INDEPENDIENTE DEL TIEMPO DE INFUSIÓN ACLARAMIENTO PREDECIBLE POCO EFECTO CLÍNICO METABOLITOS

12. Características farmacodinámicas del REMIFENTANILO C Analgesia B Depresión respiratoria A Rangodosis A: analgesia sin depresion resp.: ideal resp. espontánea Rangodosis B: depresión resp. controlable: ideal weaning. Rangodosis C: depresión resp.: ideal paraadaptación a ventilación.

13. 1 UCI francesa. 13 pacientes. IRA Y EPOC. Azul de metileno. Remifentanilo 6 ± 0.18 µg/Kg/h. 3 pacientes precisaron propofol a 0.9 ± 0.3 mg/kg/h. Resultados: - Aumento significativo de PaO2/FIO2. - Descenso significativo de pCO2. - Descenso en FR de 34 ± 12 a 25 ± 4 rpm. - No aspiraciones. - IOT: 77 % → 30 %

14. OTROS OPIÁCEOS • MORFINA • Efecto máximo tardío (15 minutos) • Duración de efecto prolongada: 3-6 h • Glucuronoconjugación → metabolitos activos • Metabolismo hepático, eliminación renal • Liberación de histamina • Venodilatación • Indicación clásica: Manejo inicial EAP

15. OTROS OPIÁCEOS • FENTANILO • 60-100 veces más potente que morfina • Rápido inicio de acción (1-3 min) • No libera histamina • Semivida ligada a contexto prolongada • Metabolismo hepático • De elección para el control rápido del dolor

16. PROPOFOL • Rápido inicio de acción • Efecto previsible • Fácilmente ajustable • Desaparición de efecto rápida • Efectos broncodilatadores • A dosis bajas: ↑ FR y ↓ VC • A dosis altas: depresión ventilación • Vasodilatación, inotropo y cronotropo -

17. KETAMINA • Anestésico no barbitúrico • Inicio de acción rápido y corta duración • Efecto analgésico • No produce depresión respiratoria • No produce depresión hemodinámica • No abole reflejos laríngeos y faríngeos • Efecto broncodilatador • Dosis: 0.5-1 mg/Kg/h • Poca experiencia publicada

18. BENZODIACEPINAS • Uso frecuente para procedimientos en dosis aisladas. • Poco predecibles • Acumulación en dosis repetidas o continuas • Depresión respiratoria no predecible • Midazolam: 2-3 mg si predomina ansiedad

19. SELECCIÓN DE FÁRMACOS • Comorbilidades asociadas • Predominio del dolor • Predominio de la ansiedad • Causa de insuficiencia respiratoria • Frecuencia respiratoria

20. CLONIDINA • Alfa-2 agonista • Efectos sedantes y analgésicos • Disminuyen eferencia simpática • Contraindicados • Hipovolemia • Transtornos conducción cardiaca • Dexmedetomidina no disponible en España

21. EXPERIENCIA PROTOCOLO REMIFENTANILO Paciente con dolor , inestabilidad hemo- dinamica, insuficiencia renal, hipertrigli- ceridemia PROPOFOL Pacientes excluidos de la situacion anterior Sedacion secuencial postextubación con remifentanilo: dolor, valoración neurologica, agitación, deprivación sedación

22. EXCLUIDOS Sedación < de 6 horas Sedación para procedimientos Precisan de IOT antes de las 6 horas (excepto si es consecuencia directa de la propia sedación) FRACASO TERAPEUTICO Necesidad de IOT por sedación Dosis de fármacos fuera de rango de seguridad Niveles de RASS o VAS no óptimos DOSIS NO OPTIMAS DE FÁRMACOS Remifentanilo: > 6 ugr/kg/h (> de 4 horas) Propofol: > 2,5 mgr/kg/h (> de 4 horas)

23. SEXO: 26 varones/ 6 mujeres EDAD: 45±14 años. APACHE II: 15±2. DIAS DE ESTANCIA en UCI: Propofol/Remifentanilo: 12±6. Secuencial: 18±8. TIEMPO DE SEDACIÓN (horas): Propofol: 100±43. Remifentanilo: 162±60. Secuencial: 82±30.

24. MOTIVO DE INGRESO EN UCI NEUROLOGICO 10 (32%) RESPIRATORIO 5 (15%) POLITRAUMATIZADO 15 (47%) OTROS 2 (6%) PROPOFOL REMIFENTANILO SECUENCIAL MOTIVO AGITACIÓN 7/12(58%) DOLOR 9/9(100%) 5/11(45%) NEUROLOG. 5/12(42%) 2/11(18%) OTROS 4/11(27%)

25. PROPOFOL REMIFENTANILO SECUENCIAL (mgr/kg/h) (μgr/kg/h) (μgr/kg/h) 1º DIA 1,89±0,66 3,79±1,14 3,39±1,29 2º DIA 1,89±0,84 3,86±1,51 2,81±1,11 3º DIA 1,73±0,89 3,94±1,49 2,35±0,97 4º DIA 1,61±0,71 3,91±1,57 2,08±0,75 5º DIA 1,25±0,233,03±1,08 1,74±0,11 RESTO 1,15±0,08 2,59±0,87 1,43±0,08 TOTAL 1,59±0,29 3,52±0,52 2,30±0,65

26. EFECTOS SECUNDARIOS PA FCSpO2 ASPIRAC VOMITOS PROPOFOL 2/12 3/12* 1/12* REMIFENT. 1/9 2/9 SECUENCIAL 1/11 1/11 HEMODIN. RESPIRAT. TOTAL 4/32(12%) 4/32(12%) 3/32(9%)

27. CONCLUSIONES DEL ESTUDIO En el paciente crítico no intubado el uso de propofol a dosis inferiores a 2 mgr/kg/h (1,59±0,29), consigue un nivel sedación óptimo (RASS entre:+1/-2) en el 75% de pacientes seleccionados según el protocolo de sedoanalgesia. En el caso de los pacientes que de acuerdo con su indicación, según protocolo, se opte por sedoanalgesia con remifentanilo dosis inferiores a 6 µgr/kg/h ( 3,52±0,52), consiguen un nivel sedación (RASS entre+1/-2) y analgesia (VAS:0-3) del 80-90% de dichos pacientes. La incidencia de complicaciones de los pacientes críticos no intubados, de acuerdo a nuestro protocolo es bajo, si cabe reseñar las complicaciones de tipo respiratorio en el caso del grupo del propofol.

28. Modificada de C Chamorro, JL Martínez. Sedación en la ventilación mecánica no invasiva. En prensa