Intoxication au monoxyde de carbone

1. Intoxication au monoxyde de carbone Maud CRETON Annabelle FREMIOT JDV Besançon – Décembre 2006

2. Cas clinique • Me H. infirmière, 42 ans • Travaille dans un centre d’aide aux toxicomanes • Accueil dans une salle commune • Consultations dans une petite pièce • Horaires de travail

3. 6 m 3 m Chauffe-eau Armoire Bureau

4. Cas clinique • Malaise avec syndrome confusionnel le 11/07/2006 • Restée 2 heures en consultation • Odeur inhabituelle • Emmenée par une collègue à l’hôpital (suspicion intox CO) Qu’est ce que le CO ?

5. Rappels physiques • Gaz inodore, incolore et non irritant • Densité voisine de l’air • Résulte d’une combustion incomplète quel que soit le combustible (bois, butane, charbon, essence, fuel, gaz naturel, pétrole, propane) • combustible + O2 en quantité insuffisante => CO2 + H2O + suie + CO

6. Toxicocinétique • Absorption en quelques minutes par voie respiratoire • Diffusion à travers la membrane alvéolocapillaire => plasma. • Fixation sur Hb => carboxyhémoglobine (COHb) • Affinité du CO pour l’Hb : 250 fois + importante que l’O2

7. Toxicocinétique • Diminution de la capacité sanguine à transporter l’oxygène • Modification de la dissociation Hb-O2 => diminution du relargage d’O2 au niveau tissulaire. • Fixation sur autres composés héminiques : myoglobine, cytochromes • Elimination principalement par les poumons sous une forme inchangée.

8. Cas clinique • Malaise avec syndrome confusionnel le 11/07/2006 • Restée 2 heures en consultation • Emmenée par une collègue à l’hôpital (suspicion intox CO) Signes cliniques d’une intoxication au CO ?

9. Clinique • Intoxication massive • Paralysie • Coma • Convulsions • Décès

10. Clinique • Intoxication subaigüe • Symptomatologie banale • Nausées, vomissements • Céphalées • Asthénie • Vertiges • Puis • Troubles de l’humeur, anxiété • Syndrome confusionnel

11. Clinique • Intoxication chronique • Symptomatologie banale • Nausées, vomissements • Céphalées • Asthénie • Vertiges • Toxicité sur le système cardio-vasculaire ?

12. Cas clinique • Conditions de vie • Célibataire, 1 enfant, aidée par sa mère • Tabac : 2 paq/j • Se lève à 4 h tous les jours sauf WE, se couche à 21h • ATCD : aucun

13. Cas clinique • Prise en charge hospitalière : bilan • COHb = 9,6% • Beta HCG <0 • Sat = 90 % Taux de COHb ?

14. Diagnostic • Carboxyhémoglobinémie • Premiers symptômes : COHb >10 % • COHb >20% : céphalées • COHb >30% : troubles du jugement • COHb > 40-50% : confusion, vomissements, pertes de conscience • COHb > 60% : coma avec convulsion et mort • COHb chez un fumeur = 5-10 %

15. Femme enceinte • Extrême gravité pour le fœtus (mort fœtale, séquelles neurologiques ) • Pas de parallélisme entre l’état clinique de la mère et la gravité de l’intoxication de l’enfant : • Hb F a plus d’affinité pour CO • Lors du ttt, retard de détoxication du fœtus par rapport à la détoxication maternelle

16. Cas clinique • Ttt : O2 12 L/min pdt 6 h • COHb à la sortie 0,4 % • Déclaration AT Ttt ?

17. Traitement • Oxygénothérapie simple dans les intoxication minimes • Oxygénothérapie hyperbare +++

18. Cas clinique • Intervention des pompiers sur site : CO à 47ppm • Chaudière qui ne fonctionne pas l’été (pas de chauffage, pas d’eau chaude) Concentration de CO dans l’air ?

19. Rq : - 0,1 % de CO dans l’air tue en une heure - 1 % de CO dans l’air tue en 15 minutes - 10% de CO dans l’air tuent immédiatement.

20. Valeur limite d’exposition • VME = 50 ppm (55 mg/m3)

21. Cas clinique • Réalité de l’intoxication ?

22. Cas clinique • Appel de la DRTEFP • dans le cadre du réseau mis en place en Lorraine en 2005 • concernant les intoxications oxycarbonées • en réponse à la circulaire du 16/11/ 2004

23. Rappel Circulaire 16/11/2006 (1) • Relative à surveillance des intox CO et aux mesures à mettre en œuvre, • Remplace circulaire du 19 mars 1985 • Contexte: Plan National Santé Environnement (PNSE) et loi du 9 âout 2004 • Elle décrit le nouveau dispositif de surveillance des intox au CO à appliquer dés le 01/01/2006 • Concerne tout type d’intox (professionnelles, domestiques, véhicule, incendie…) • Objectif: meilleure connaissance des intox au CO ( incidence, causes..) pour une meilleure prévention

24. Rappel Circulaire 16/11/2004 (2) • Acteurs du réseau: DDASS, CAP, SCHS, CIRE, DRASS, SDIS… • Rôles des acteurs dans les différentes étapes: • Recueil des cas: DDASS, CAP, SCHS • Recensement des cas: DDASS • Déclenchement de l’enquête médicale: DDASS, CAP, SST,MIRTMO(organisation propre à chaque région) • Enquête environnementale: DDASS, SCHS • Acteur de l’organisation régionale: CIRE, Centres hospitaliers, SDIS • Acteurs médicaux du milieu de travail (SST, MIRTMO..): enquête médicale • Création de groupes de travail régional « intoxications oxycarbonées », présidés par le directeur de la DRASS

25. Groupe de travail régional « intoxications oxycarbonées » en Lorraine • Missions: • Suivi du système de surveillance au niveau régional • Veille au bon fonctionnement du système de surveillance • Aide à la mise en place du dispositif ds chaque département • Désigne l’organisme chargé de l’exploitation des données • Publie bilan annuel des intoxs CO • Suivi de la lutte contre les intoxs au CO • Organise la politique de lutte contre les intoxs CO • Organise action locales de dépistage • Coordonne les activités des institutions intervenant ds la prévention • Veille à rendre opérationnels les moyens de lutte contre les intoxs • Possibilité de création d’un groupe départemental

26. SHEMA DE LA PROCEDURE mise en place lors de survenue D’INTOXICATIONS au MONOXYDE DE CARBONE en MILIEU PROFESSIONNEL en LORRAINE

28. Procédure CO (2) • Rôle Médecin du Travail dans l’enquête médicale: • Remplir les formulaires a « circonstances de l’intoxication » et b « intoxiqué » envoyés par l’inspection médicale,( investigation par le MDT en milieu professionnel). • Envoi par le MDT des formulaires complétés au CAP de Nancy et à l’inspection médicale. • Conservation des infos recueillies concernant l’intox au CO dans le DM du salarié.

29. Formulaire a: circonstances de l’intoxication (1) Date et heure de la constatation de l’intoxication ou de la situation dangereuse : 11/07/2006 Heure : 12h 30 mn • Précisions sur la cause de l’intoxication • Cause(s) suspectée(s) : Appareil / installationPréciser :chaudière • Véhicule à moteur  • Incendie  • Tabagique seule  • Inconnue  • Autre Préciser : • L’intoxication a-t-elle eu lieu : en espace confinéen plein air  • Autres précisions : local fenêtre fermée, porte fermée • Adresse de survenue de l’intoxication ou de la situation dangereuse • Nom de l’entreprise / Lieu public : • N° Voie : • Code postal : Commune : • Nombre de salariés dans l’entreprise : habituellement __3________ le jour de l’incident ___3_______ • Nombre d’intoxiqués potentiels (cas avérés et suspectés) ? : • Personnes conduites aux urgences hospitalières ? OUI NON NSP Nombre : 1

30. Formulaire a: circonstances de l’intoxication (2) Description générale Age :39 ans Date de naissance :15/12/1966 • N° de sécurité sociale : • Sexe : Masculin  • Féminin • F enceinte ? OUI Age de la grossesse : semaines d’aménorrhées • NON • NSP  • Catégorie socioprofessionnelle : • * Exemples de professions intermédiaires : agents de maîtrise, chefs de chantier, conducteurs de travaux, techniciens • Antécédents d’intoxication CO (hors tabagisme) ? OUI NONNSP  • Si oui, date : ___/___/______ Dans le même lieu ? OUI NON NSP 

31. Formulaire b: intoxiqué (1) • Symptomatologie clinique • Y a-t-il eu des signes évocateurs dans les jours précédents ? OUI NONNSP  • Si oui, lesquels : • Ont-ils donné lieu à une consultation ? OUI NONNSP  • (tous types de médecins confondus) Si oui : Date • Description de la prise en charge • Date et heure de la fin de l’exposition au CO : Date 11 /07/ 2006 Heure 12 h 30 mn • Durée globale de l’exposition au CO :ConnueNon connue  • Si connue : durée 0 jours,1heures 30 mn • Y a-t-il eu mesure de l’imprégnation de la victime par le CO ?ouiNON NSP  • Si oui, compléter ci-dessous : * si plusieurs mesures réalisées, noter la valeur la plus élevée

32. Formulaire b: intoxiqué (2) • * si plusieurs mesures réalisées, noter la valeur la plus élevée et son contexte • Evolution de l’état de santé • Un suivi médical de l’intoxiqué par le médecin du travail est-il réalisé ?OUINON NSP  • Si oui : • Date de la visite médicale (à porter même si l’état de santé n’a pu être déterminé) : 13 /07/ 2006 • Etat de santé :Guérison sans séquellesSéquelles Décès NSP  • Si séquelles, de quel type ? • Neurologiques Préciser • Cardiaques Préciser • Fœtales (femme enceinte) Préciser • Autres Préciser • Lors du suivi médical (en dehors de la phase aiguë), y a-t-il eu mesure de l’imprégnation par le CO ? OUI NON NSP  • Si oui, compléter ci-dessous :

33. Cas clinique • Rénovation chaudière au mois d’août • Capteur CO mis en place

34. 6 m 3 m Chauffe-eau Armoire Bureau

35. Cas clinique • Epilogue

36. Epidémiologie Nombre d’intoxication professionnelles au CO SOURCE : base de données EPICEA, INRS

37. Circonstances d’intoxication • Utilisation dans un espace confiné de véhicules, machines ou outils à moteurs thermiques +++ • Appareils communs aux causes domestiques : • chauffage défectueux : 5 cas. • chauffe-eau défectueux : 2 cas. • chauffage d’appoint : 3 cas.

38. Circonstances d’intoxication • Appareils et tâches propres au milieu professionnel : • groupe électrogène : 4 cas. • décolleuse pour papier peint : 2 cas. • scie à moteur : 2 cas. • appareil de nettoyage à haute pression : 2 cas. • chariot élévateur : 3 cas. • hotte bouchée : 3 cas. • travaux en cuve (gaz de fermentation) 3 cas. • autres : four à pain (1), percolateur (1), pompe à moteur thermique (1), un projecteur d’enduit (1),dameuse (1) et travaux en milieu hyperbare.

39. Prévention • Appareils de chauffage • Entretien annuel • Ventilation des locaux • Production de CO lors d’un process • Captage à la source (circuit fermé ++) • Détecteur de CO (mobiles ou fixes) • Stockage en extérieur • ARI à disposition sur site • Formation et information des salariés (exercices d’entrainement ++)

41. Examen médical des salariés à risque d’exposition • A l’embauche • Rechercher une pathologie cardio-vasculaire (ECG) • Rechercher une pathologie neuro-psychiatrique • Examens ultérieurs • Interrogatoire ++ • En cas de doute, surveillance bio : COHb < 8 % en fin de poste

42. CAT en cas d’intoxication aigüe • Retirer la victime de la zone polluée (protection respiratoire ++++) • O2 • Transfert en urgence en milieu hospitalier