HIPERACTIVIDAD Y DEFICIT ATENCIONAL ENFOQUE TERAPEUTICO

1. HIPERACTIVIDAD Y DEFICIT ATENCIONALENFOQUE TERAPEUTICO Dra Irma Caro Castellar Pediatra - Neuróloga Infantil LECC

2. Generalidades • Reconocido desde hace más de un siglo, con diferentes nombres • Trastorno neurobiológico crónico. • 3 manifestaciones cardinales: inatencion, hiperactividad, impulsividad. • Prevalencia 3-7% promedio mundial • Altamente comórbido (70%) • Con repercusiones y consecuencias en todas las areas del desempeño

3. TDAH: Prevalencia en Niños • Estudios conducidos en EEUU: • Prevalencia : 3%-7% de todos los niños en edad escolar1. • Mayor en varones2: • 3 varones:1mujer (muestras de la comunidad) • Las niñas presentan con mayor frecuencia el subtipo de inatención • Puede persistir en adultos en un 40 a 60% de los casos 1. Goldman et al. JAMA. 1998;279:1100-1107. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. 2. In: Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology. 1996:63-112.

4. Etiologia Hipótesis multifactorial

5. FISIOPATOLOGIA • Disfunción Neuroquímica. • Alteración Metabolismo Catecolaminas • DOPAMINA • NORADRENALINA Dra Irma Caro Castellar Pediatra - Neuróloga Infantil LECC

6. TRANSMISION DE MENSAJES EN UNA NEURONA NORMAL Neurotrasmisor Neurotrasmisor inactivo R Receptor EEnzima Impulso E E R R R • Dra Irma Caro Castellar • Pediatra - Neuróloga Infantil LECC

7. Neurotrasmisor Neurotrasmisor inactivo R Receptor TRANSMISION DE MENSAJES EN NIÑOS CON TDAH EEnzima Impulso E E Dra Irma Caro Castellar Pediatra - Neuróloga Infantil E E R R R LECC

8. SISTEMA LIMBICO Motivación y emoción ORGANOS SENSORIALES Y LOBULO PARIETAL Percepción y localización CORTEZA PREFRONTAL Función ejecutiva, analiza, planea Manejo del tiempo, controla impulsos Juicio y pensamiento crítico HIPOCAMPO Asociación, reconocimiento NUCLEO ACCUMBENS Y ESTRIADO Integración sentimientos, pensamientos y movimientos. Función motora LOCUS COERULEUS, SARA Atención Estado de alerta Areas cerebrales involucradas en TDAH y sus funciones

9. Sistema atencional anterior y posterior • Sistema Atencional Anterior • Mediado por DA y NE • Analiza los datos • Prepara respuestas • Sistema Atencional Posterior • Mediado por NE • Libera de estímulos antiguos • Cambia el foco a nuevos est. • Se conecta con nuevos est.. Frontal Derecho Parietal Posterior Corteza Frontal Dorsolateral

10. 105 95 85 75 65 55 240 220 200 180 160 140 Tejido Prefrontal Tejido Premotor TDAH Control TDAH Control Volumen Cerebral y Lobar en Controles y pacientes con TDAH Regiones Prefrontal (A), premotora (B) y motora (C); TDAH (n=12) vs controles (n=12) Mostofsky et al. Biol Psychiatry 2002;52: 785–794

11. Reducción Anterior de la Actividad de Circunvolución Cingulada en TDAH Controles Normales TDAH Fallas del cerebro en TDAH para utilizar una vía normal en el procesamiento de la información MGH-NIMR Center & Harvard-MIT CITP

12. 50 40 30 20 10 0 Rendimiento Académico de niños y adolescentes con TDAH 46.3% 29.3% % de niños con TDAH 10.6% Son suspendidos Repiten al menos 1 año No completan la secundaria Barkley RA. In Murphy KR, et al. 1998:197.

13. Riesgo de lesiones en niños con TDAH no tratados TDAH n=240 No TDAH n=21,902 60 †p<.001 ‡p=.05 † † 40 % de niños lesionados admitidos en el hospital entre Octubre 1988 y Abril 1996 ‡ † 20 0 Lesiones siendo Peatón Trauma en Múltiples Admitido en UCI La cabeza o montando en Bicicleta lesiones DiScala C, et al. Pediatrics 1998; 102:1415-1421.

14. * p=.004 †p=.07 ‡p=.01 Violaciones de tránsito y accidentes en adultos con TDAH que nunca han recibido tratamiento 90 TDAH n=25 80 Control n=23 70 † 60 * % of Sujectos que recibieron multas por violaciones de transito 50 40 † 30 20 ‡ 10 0 Exceso de Accidentes Infracciones de Conducir Suspensión de Velocidad Causados por tránsito licencia embriagado El conductor Barkley RA, et al. Pediatrics 1996;98:1089-1095.

15. 55% p=.001 60 50 40 Abuso de substacias Tasas (%) de Adultos con 27% 30 20 10 0 Control n=268 TDAH n=239 Drogadicción en adultos con TDAH que nunca han recibido tratamiento Biederman J, et al. Biol Psychiatry 1998;44:269-273.

16. Tratamiento del TDAH

17. METODOS DE INTERVENCION • TERAPIA COGNITIVA - COMPORTAMENTAL. • T. Comportamiento • Enseñanza correctiva • T. del habla y del lenguaje • T. Ocupacional • Control dietetico Dra Irma Caro Castellar Pediatra - Neuróloga Infantil FARMACOTERAPIA • Psicoestimulantes • No estimulantes • ATC • Otros LECC

18. FARMACOTERAPIA • Consideraciones • Ubicación académica • síntoma predominante • Entendimiento del paciente y la familia • Ambiente escolar • Conocimiento de prácticas educacionales de la comunidad Dra Irma Caro Castellar Pediatra - Neuróloga Infantil LECC

19. FARMACOTERAPIA INDICACIONES • Forma moderada sin mejoría con terapia del comportamiento o enseñanza terapéutica • Severas dificultades de Aprendizaje o alteraciones del comportamiento Dra Irma Caro Castellar Pediatra - Neuróloga Infantil LECC

20. Historia: • Dr. Bradley - 1937 • Fármacos más usados: • Dextroanfetamina • Metilfenidato • Pemolina ESTIMULANTESPrimeros agentes utilizados Dra Irma Caro Castellar Pediatra - Neuróloga Infantil LECC

21. Aumenta Nivel neurotransmisor en sinapsis • Disminuye Recaptación • Mejoran receptividad de la membrana postsináptica • Obstruyen sistema enzimático que destruye neurotransmisores ESTIMULANTESModo de Acción Dra Irma Caro Castellar Pediatra - Neuróloga Infantil LECC

22. Estimulantes: • Estimulantes de acción corta (3-4 horas) • Metilfenidato • Dextroanfetamina • Estimulantes de mediana duración (5-7 horas) • d-l anfetamina • Estimulantes de acción larga (6-12 horas) • Metilfenidato • Dextroanfetamina

23. Irritabilidad • Ansiedad • Euforia • Leve Aumento FC-PA • Disminuye Crecimiento ESTIMULANTESEfectos Colaterales • Tics • Disminución del apetito • Insomnio • Cefalea • Gastralgia Dra Irma Caro Castellar Pediatra - Neuróloga Infantil LECC

24. No Estimulante: Atomoxetina VENTAJAS • Eficacia las 24 horassobre los síntomas principales (Inatención, Impulsividad e Hiperactividad) • No es estimulanteni está controlado (fácil acceso) • Se toma una vez al día • No hay necesidad de administrarlo en horas de escuela • No exacerba tics • Aumenta la calidad de sueño • No efecto sobre peso y talla • No requiere de suspensiones temporales • La Asociación Americana de Psiquiatria de Niños y Adolescentes la ha nombrado “Primera Línea de tratamiento para el TDAH” (Abril 27 2004 AACAP) • Primer y único medicamento no estimulante aprobado por la FDA para el TDAH en niños y adolescentes. DESVENTAJAS • Inicio de acción no tan inmediato: mejoría significativa entre 3 a 4 semanas

25. Clonidina • Tioridazina • Litio • Antidepresivos triciclicos • Bupropion • IMO • Buspirona OTRAS ALTERNATIVAS Dra Irma Caro Castellar Pediatra - Neuróloga Infantil LECC

26. Opciones de Tratamiento en TA con Diagnósticos asociados o sin ellos Trastorno de la atención • EPF • TM • ERP • AF • EPF • TM • ECP • ERP • EMI • PI Trastorno por Oposición desafiante • EPF • TM • PI Ansiedad Depresión Trastorno de conducta, control de impulsos, ira y agresión • EPF • TM • EMI • ERP • EDS • EPF • TF • TP • EDF Disfunción Familiar Problemas Interacción con pares • EPF • EDS • ERP Problemas Actuación en la escuela • EPF • TE • MAA • MCA EPF: Entrenamiento paciente y familia. TM: Tratamiento medicamentoso ERP: Entrenamiento resolución problemas. AF: Apoyo familia ECP: Entrenamiento conductista de Padres EMI: Entrenamiento manejo ira PI: Psicoterapia individual EDS: Entrenamiento destrezas sociales TF: Terapia familiar TP: Terapia de pareja EDF: Entrenamiento destrezas familiares TE: Terapia educacional MAA: Manejo ambiente aula MCA: Manejo contingencias aula LECC

27. Remision : 12 – 20 años • Adolescencia: Distractibilidad Comportamiento impulsivo, problemas aprendizaje • 15-20 % TA del Adulto o Problemas residuales • 1/3 Desorden de personalidad antisocial • 16% Abuso de drogas • Pobre pronóstico en relación con asociación a desorden oposicional o de conducta. PRONOSTICO LECC

28. GRACIAS HIPERACTIVIDAD Y DEFICIT ATENCIONALENFOQUE TERAPEUTICO Dra Irma Caro Castellar Pediatra - Neuróloga Infantil LECC