DÉFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD EN LA ADOLESCENCIA y ADULTEZ Expositor: Dra. Raquel Zamora

1. DÉFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD EN LA ADOLESCENCIA y ADULTEZ Expositor: Dra. Raquel Zamora API Termas de Arapey, Salto, 2010

2. EPIDEMIOLOGÍA  Del 5% al 10% de los niños tienen el DAH . En el Uruguay: 150.000 niños con DAH.  El 70% de los niños continúan con el DAH en la adolescencia.  Del 10% al 60% de los adolescentes continúan con el DAH cuando llegan a adultos.  Se estima que hay entre un 2% a un 3% de adultos con el DAH. En el Uruguay: 90.000 personas con DAH.

3. ElDAH es un trastorno con múltiples etiologías:  genética  neuroanatómica  neuroquímica  ambiental Joseph Biederman. Post graduate education. Newsletter, May 2003.

4. GENETICA MOLECULAR El DAH se ha asociado a genes específicos.  El alelo 480 del gen transportador de la dopamina. Gen receptor de la dopamina D4.  Mutaciones en algunos genes del cromosoma 3. La herencia para el DAH es aproximadamente el 80%

5. NEUROANATOMIA Las redes neurales de la atención involucran:  corteza prefrontal y parietal gyrus cingulado  sistema límbico. ganglio basal  tálamo tallo cerebral Joseph Biederman. Post graduate education. Newsletter, May 2003.

6. La imagenología cerebral ha mostrado que en el DAH están involucrados:  ganglio basal derecho cuerpo calloso  area frontal. Joseph Biederman. Post graduate education. Newsletter, May 2003.

7. INJURIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Madre fumadora durante el embarazo.  Exposición fetal al alcohol.  Encefalopatía post-traumática o infecciosa.  Dificultades perinatales.

8. FACTORES AMBIENTALES Negligencia o abuso  Adversidades familiares  Situaciones de estrés.

9. En el Déficit Atencional con Hiperactividad los síntomas más evidentes son : • Distractibilidad • Impulsividad • Hiperactividad

10. Aproximadamente el 80% de los niños con DAH tienen sintomatología que persiste en la adolescencia. • ¿Cómo se presentan estos síntomas cuando un niño con diagnóstico de Déficit Atencional con Hiperactividad llega a la adolescencia?

11. Los adolescentes pueden manifestar dificultades en una o más áreas en relación a la atención: • Seleccionar y focalizar un estímulo relevante en el ambiente, al tener que comenzar o ejecutar tareas. • Mantener la atención resistiéndose a la distracción. • Realizar un esfuerzo en una tarea con una dirección orientada. • Organizar y recordar una información aprendida. • Realizar la transición de una tarea a otra.

12. Las fallas atencionales se expresan por ej.: * En ir a su dormitorio con la intención de realizar sus tareas escolares pero en lugar de esto distraerse con los objetos de su escritorio, mirar por la ventana, o cualquier otra cosa. * Estudian para los exámenes en el último momento, comienzan las tareas escolares la noche antes de la prueba.

13. HIPERACTIVIDAD: • En la adolescencia las expresiones de hiperactividad normalmente disminuyen o se transforman. • Aparecen sentimientos de estar confinados cuando deben permanecer un período largo en un salón de clases o si tienen que estar sentados en un escritorio y estudiar por un tiempo largo. Movimientos de manos, de pies frecuente. • Sonverborrágicos, especialmente las mujeres. • Necesitan solamente unas 4 o 5 horas para dormir en la noche y siempre están prontos para salidas con amigos y familiares, ya sea en el día como en la noche.

14. IMPULSIVIDAD • A) Comportamental • “Son víctimas del momento”. • No miden las consecuencias de algo antes de realizarlo. • No pueden regular sus actos en relación a reglas externas o internas.

15. B) Cognitiva • Gran ímpetu en realizar las tareas, pasando por encima detalles cruciales, cometiendo errores y escribiendo desprolijamente. • C) Emocional • Se traduce en la facilidad para frustrase, agitarse, tener descargas de rabia o bronca que se pueden acompañar de respuestas verbal y físicamente agresivas.

16. PROBLEMAS ASOCIADOS Cuando llega a la adolescencia el niño con DAH empieza a tener mayores problemas asociados que a veces se convierten en trastornos psiquiátricos comórbidos. A nivel académico: a medida que aumentan las exigencias y demandas en el ambiente académico los pacientes aumentan sus problemas en esta área, algunos que lograron sortear la primaria sin mayores dificultades comienzan a tener fracasos en secundaria. Además es frecuente la asociación con dificultades en el aprendizaje de la lectura, matemáticas, escritura.

17. A nivel comportamental, es frecuente que por la impulsividad, aparezcan trastornos de conducta que se manifiestan como problemas en la relación con los padres, rebeldía, actitudes provocativas. Es frecuente la comorbilidad con trastorno por oposicionismodesafiante, más raramente se ven conductas antisociales. La comorbilidad de DAH con oposicionismo desafiante es un factor de riesgo por el abuso de sustancias.

18. EL DAH Y ADICCION El DAH es un factor de riesgo para el abuso y la dependencia de sustancias de adicción. Trastornos en la atención y en la función ejecutiva en la 1o. entrevista, predicen problemas de adicción. La comorbilidad con trastornos de la conducta y/o enfermedad Bipolar, aumentan el riesgo de la adicción (12-16 años).

19. A nivel familiar, los problemas académicos y de conducta traen inevitablemente conflictos. Aparecen problemas en la comunicación (acusaciones mutuas, interrupciones, no escucharse, escaso contacto ocular) e inadecuada resolución de los problemas (pobre aserción, fallas en la negociación), a veces las situaciones pueden llegar al debilitamiento familiar con separaciones y divorcio de los padres.

20. A nivel emocional, son comunes disturbios como la depresión, ansiedad, baja autoestima. Estos son más frecuentes en los casos en que el diagnóstico es tardío. A nivel físico, pueden aparecer trastornos como consecuencia de los riesgos que suelen asumir estos jóvenes (manejar a gran velocidad, consumir alcohol en exceso, relaciones sexuales sin protección, deportes peligrosos).

21. Entre los trastornos comórbidos debemos tener presente la asociación del DAH con la enfermedad bipolar.  Hay síntomas comunes a ambas patologías, especialmente en la fase de manía: * distracción * hiperactividad física * hablar demasiado  La coexistencia de estas dos patologías aumenta el riesgo para el abuso de sustancias.  El profesional debe estar muy atento de forma de no confundir una patología con otra y a su vez reconocer cuando ambas se presentan en forma comórbida

22. ADOLESCENTES CON DAH DERIVADOS PARA PSICODIAGNÓSTICO AL CENTRO DE ATENCIÓN PSIQUIÁTRICO – PSICOLÓGICA CON TRATAMIENTOS ACTUALIZADOS (C.A.P.T.A.) Perfil de la población N = 46 Edad: entre 11 y 24 años. Sexo: 40 hombres 6 mujeres

23. COMORBILIDAD EN ADOLESCENTES CON D.A.H. N = 46 Con comportamiento perturbador no especificado 89% Con trastorno de ansiedad 80% Con trastorno del humor 76%

24. REPERCUSIÓN ACADÉMICA EN ADOLESCENTES CON D.A.H. N = 46 Repetición de por lo menos 1 año en los estudios 61% Sin repetición de años en los estudios 39%

25. PREDICTORES DE PERSISTENCIA DEL DAH EN LA ADOLESCENCIA * Historia familiar de DAH * Adversidades psicosociales * Trastornos comórbidos: - Trastorno de conducta / T. Oposicionista-desafiante. - Trastorno del humor - Trastornos múltiples de ansiedad

26. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DESORDEN DEL DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD • Historia clínica: síntomas, condiciones asociadas, uso de alcohol y/o drogas, medicamentos, otras afecciones, historia familiar, escolar y laboral, problemas con la policía. • Observación. • Entrevista con un familiar, amigo, maestra o compañero de trabajo o supervisor (evaluaciones).

27. INSTRUMENTOS PARA UN DIAGNÓSTICO ADECUADO DE DÉFICIT ATENCIONAL CON HIPERACTIVIDAD EN LA ADOLESCENCIA: •  Entrevista con adolescente. •  Entrevista con padres. •  Escalas de evaluación: • para adolescentes • para padres • para docentes •  Tests psicométricos • Nivel intelectual: RAVEN, WESCHLER. • Maduración psicomotriz: BENDER •  Inventarios para trastornos asociados. •  Evaluación: - psicomotriz • - psicopedagógica

28. Escalas clínicas: Brown ADD, Barkley’s Current Symptoms Scale-Self-Report, Connors’ scales, Kiddie-SADS, the Full Adult ADHD Self-Report Scale Symptom Checklist (ASRS escala, se puede obtener de la Organización Mundial de la Salud).

29. Como el trastorno es hereditario y físico, no se • puede curar o eliminar totalmente. Sin embargo, • se puede ayudar a aprender cómo sobrellevarlo • de manera que la vida sea más fácil y placentera. • Hay tres métodos generales de aprender a • sobrellevarlo: • 1) Medicación. • 2)Terapia cognitivo – comportamental • 3) Psicoeducación

30. TRATAMIENTO DEL DAH Medicación Modificación del medio ambiente Educación del paciente y la familia  Orientación a nivel escolar y/o laboral Terapia individual, con inclusión de entrevistas familiares  Salud física

31. OTRAS TÉCNICAS EN EL TRATAMIENTO DEL D.A.H.: • Libros y material audiovisual: escrito por adolescentes y para adolescentes. • Grupos psicoeducacionales y Talleres para adolescentes: son una forma poderosa de movilizar presiones positivas para incrementar el entendimiento y la aceptación del trastorno. • El rol de las metáforas: Metáforas de capacidad visual: Algunas personas no ven claramente. Nacieron con genes de visión pobre. Los problemas de vista aparecen por primera vez durante la infancia y cambian con el tiempo, pero generalmente continuan toda la vida. La persona debe usar lentes. A medida que crece y madura, puede necesitar nuevos lentes, porque sus ojos van cambiando.

32. Como la capacidad visual, las personas nacen con genes para desarrollo de D.A.H. La persona que padece este trastorno presenta problemas para prestar atención y controlar los impulsos y la inquietud. Estas dificultades pueden cambiar a medida que la persona crece, pero usualmente duran toda la vida, como las dificultades de la visión. La persona con este trastorno puede ser ayudada. La medicación, la re-acomodación en el colegio y la intervención psicoterapéutica son como los lentes para quienes no pueden ver bien. Cuando una persona se pone los lentes puede ver claramente. Cuando la medicación está actuando en el organismo la persona puede poner atención y controlar sus impulsos eficientemente.

33. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO En muchos casos la medicación es necesaria pero insuficiente. La medicación actúa en forma sinérgica con la intervención psicosocial y educacional. • CUÁNDO ESTA INDICADA LA MEDICACIÓN: • Un diagnóstico positivo claro de déficit atencional con hiperactividad. • Moderada a severa dificultad en los estudios o funcionamiento en el hogar.

34. Aceptación del adolescente de tomar medicación y concurrencia en la decisión de los padres con el adolescente para tomar medicación • No uso de alcohol, marihuana o cualquier otra sustancia psicoactiva. • No presentar contraindicaciones para la medicación como hipertención, afecciones cardiovasculares, enfermedades crónicas, que puedan ser agravadas por la medicación psicoactiva.

35. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 1) METILFENIDATO • Las investigaciones sugieren que un 70% de 5.608 niños y adolescentes con D.A.H. Y 160 adultos que participaron en 155 estudios de metilfenidato, anfetaminas y pemolina, respondieron positivamente. Los efectos beneficiosos se obtuvieron en hiperactividad, impulsividad y déficit atencional así como en mejora de rendimiento académico, funcionamiento social,familiar y relacionamiento con pares. • Es el único de que disponemos en Uruguay (Ritalina comprimidos ranurados de 10mg; Concerta – metilfenidato de liberación lenta – comp. de 18 y 36 mgs.). • Mecanismo de acción: bloqueo específico de la proteína transportadora de la dopamina.

36. 1) Si usamos ritalina: • Debe comenzarse con dosis bajas y luego ir incrementándolas hasta alcanzar la dosis terapéutica • Comenzar con 5 mg. dos o tres veces por día e ir incrementando 5 mg. Por dosis a intervalos de 1 semana hasta alcanzar dosis de 20 mg. Algunos pacientes requieren llegar a dosis de 60 mgs./d. • Los efectos duran aproximadamente como máximo 5 a 6 hs. para algunos adolescentes. Algunos pacientes necesitan continuar con medicación los fines de semana.

37. 2) Si usamos concerta o ritalina LP: • Debe comenzarse con dosis de 18 mgs./d. que generalmente deben aumentarse a 36 mgs./d. o 20mg • Con esta presentación habitualmente alcanza con una sola dosis al día.

38. – EFECTOS SECUNDARIOS - • Hipertensión arterial. • Arritmias (más comunes con el uso concomitante de alcohol, cafeína, nicotina o simpaticomiméticos). Los pacientes usualmente necesitan regular la cafeína cuando reciben metilfenidato. • Desarrollo de reacciones psicóticas agudas (son raras y remiten con el abandono de la medicación).

39. – ATOMOXETINA - • Es el primer fármaco no psicoestimulante aprobado • para el tratamiento del TDAH en niños, adolescentes y • adultos. • Es un potente inhibidor selectivo de la recaptación de • la noradrenalina, con escasa afinidad por transportadores o receptores de otros neurotransmisores, como la dopamina o la serotonina. • La posología se basa en una dosis única con o sin alimentos, • En adolescentes se comienza con 25 mg/ día y se aumenta progresivamente si es necesario hasta llegar a 80 mg/día

40. 2) MEDICACIÓN ANTIDEPRESIVA Habitualmente son de 2a. elección. Se convierten de 1a. elección cuando los estimulantes aumentan la ansiedad o cuando hay comorbilidad con trastorno del humor. Tricíclicos: Imipramina Nortriptilina Amitriptilina Mecanismo de acción: bloqueo de la recaptación de ciertos neurotransmisores en S.N.C., especialmente la noradrenalina.

41. I.S.R.S. • Los más usados son: Fluoxetina (20 mg.) • Paroxetina (20 mg.) • Fluvoxamina (100 mg.) • Se usan generalmente en una toma diaria en la mañana. Beneficiosos al ser usados junto con metilfenidato por su buena tolerancia y para casos de comorbilidad con Trastornos del humor y/o ansiedad.

42. BUPROPION • Dosis inicial: 75 mg. en 1 o 2 tomas diarias. • Dosis terapéutica: entre 75 y 300 mg./día. • Thomas Brown et al. manejan dosis de 300 mg./día en niños y 450 mg./día en adolescentes en 3 tomas diarias. • Efectos adversos: • Agitación, trastornos gastrointestinales, temblor, cefaleas, exacerbación de tics, puede disminuir el umbral con abuso de sustancias o trastorno bipolar.

43. VENLAFAXINA • 75 a 100 mg./día en dos o tres tomas diarias. • Efectos secundarios: • náuseas, trastornos gastro-intestinales, sedación. • Indicado para D.A.H. asociado con trastorno de conducta o síntomas del humor.

44. ANTIPSICÓTICOS • Los antipsicóticos atípicos: olanzapina, risperidona, quetiapina se están usando en el D.A.H. asociado a trastornos de conducta. • AGENTES PSICOACTIVOS ALTERNATIVOS • Aminoácidos: L – dopa L – tirosina fenilalanina • Los estudios realizados sólo mostraron cierta mejoría que luego se perdió.

45. TRATAMIENTO DAH + T. BIPOLAR • Uso de estabilizadores del humor • Carbonato de litio • Valproato o divalproato • Lamotrigina • Monoterapia o combinados

46. TRATAMIENTO DAH + T. BIPOLAR • 2. Uso de antipsicóticos atípicos • Cuando: persiste irritabilidad • hay síntomas psicóticos • Quetiapina (aprobada por FDA para depresión bipolar). • Olanzapina • Risperidona

47. TRATAMIENTO DAH + T. BIPOLAR • 3.Medicación específica para DAH: • Si persisten síntomas, ej.: distractibilidad. • a) Estimulantes de preferencia de liberación prolongada. • b) Atomoxetina (ISR Noradrenalina) • Demostrada eficacia en adolescentes con ambas patologías de síntomas de DAH. • (Bangs, M. et. al. J. of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2007)

48. TRATAMIENTO DAH + T. BIPOLAR • 4.En descompensación depresiva que no cede, evaluar agregado de antidepresivo: • ISRS • BUPROPION • TRICÍCLICO • Uso por períodos cortos (1 a 2 meses)

49. GRACIAS POR SU ATENCIÓN E-mail: captauru@netgate.com.uy