Direttore: Prof. L.M. Fabbri

1. Corso Interattivo su: • MALATTIE RESPIRATORIE • OSTRUTTIVE: • BPCO • ASMA BRONCHIALE Direttore: Prof. L.M. Fabbri Un piano d’azione per la corretta gestione del paziente con Asma bronchiale e BPCO: Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente Dr.Alessandro Marchioni Modena 5/4/2002

2. Un piano d’azione per la corretta gestione del paziente con asma e BPCO DIAGNOSTICA GESTIONE TERAPEUTICA DOMICILIARE MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO RICORSO ALL’OSPEDALIZZAZIONE Dr.Alessandro Marchioni CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE

3. DIAGNOSI DI BPCO: QUANDO SOSPETTARLA? Paziente fumatore Età > 55 anni Tosse con espettorazione per 3 mesi all’anno per 2 anni consecutivi Dispnea da sforzo Respiro sibilante Obiettività toracica:riduzione del MV, sibili espiratori Medico di MMG Specialista BPCO Asma

4. CONFERMA DIAGNOSTICA DELLA BPCO spirometria Diagnosi di ostruzione bronchiale (FEV1/FVC < 70%) Diagnosi differenziale tra asma bronchiale e BPCO (variazione del FEV1 < 12%) Test reversibilità con b2 (salbutamolo) La diagnosi della BPCO è esclusivamente funzionale e necessita di una valutazione spirometrica (ruolo dello specialista e possibile del MMG) Medico di MMG Specialista BPCO Asma

5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease STADI DI GRAVITA’ DELLA BPCO: IL RUOLO DELLA VALUTAZIONE FUNZIONALE STADIO CARATTERISTICHE • spirometria normale • sintomi cronici (tosse, produzione escreato) 0: A rischio I: COPD lieve II: COPD moderata III:COPD severa • FEV1/FVC < 70% • FEV1 > 80% del valore predetto • con o senza sintomi cronici • FEV1/FVC < 70% • 30% < FEV1 < 80% predetto IIA: 50% < FEV1 < 80% IIB: 30%< FEV1 < 50% • con o senza sintomi cronici • FEV1/FVC < 70% • FEV1 < 30% predetto o FEV1 < 50% predetto più insufficienza respiratoria o segni cuore polmonare

6. Un piano d’azione per la corretta gestione del paziente con Asma bronchiale e BPCO: Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente La severità della patologia e quindi la terapia dipende da una valutazione funzionale di pertinenza specialistica BPCO Spirometria EGA Ventiloterapia Severità della patologia OTLT Medico di MMG Specialista BPCO Asma

7. DIAGNOSI DI ASMA BRONCHIALE: L’IMPORTANZA DEL MMG Sospetto diagnostico + obiettività clinica Dispnea accessionale (notturna, da sforzo, dopo esposizione ad allergeni) Familiarità atopica e/o per asma Criteri anamnestici Rilievi obiettivi di broncostenosi (sibili e ronchi espiratori) Reversibilità dei sintomi dopo b2 agonista Criteri clinici Medico di MMG Specialista BPCO Asma

8. DIAGNOSI DI ASMA BRONCHIALE: RUOLO DELLO SPECIALISTA valutazione funzionale Sospetto diagnostico in assenza di una obiettività clinica Prove di funzionalità respiratoria Ostruzione reversibile (>12% dopo b2 agonista) NO SI Test broncoreattività aspecifica Diagnosi di asma Medico di MMG Specialista BPCO Asma

9. DIAGNOSI DI ASMA BRONCHIALE: VALUTAZIONI EZIOLOGICHE E BIOLOGICHE Prick tests Test immunologici in vivo ed in vitro IgE sieriche totali e specifiche Nel sangue periferico Marcatori di infiammazione (eosinofili, ECP) Nell’espettorato indotto Medico di MMG Specialista BPCO Asma

10. Identificare i pazienti BPCO che potrebbero trarre beneficio dal trattamento steroideo COPD Asthma Affects the elderly, especially smokers Affects all ages, including children Partially reversible with treatment Fully reversiblewith treatment  10% Episodic course Slowly progressive Neutrophils, CD8+ve, Tc1-cells Eosinophils, mast cells,CD4+ Th2-cells ‘Wheezybronchitis’ Barnes, 1998

11. TRATTAMENTO STEROIDEO E DUBBI DIAGNOSTICI Terapia steroidea orale (2 settimane) Miglioramento significativo del FEV1 Trattare come asma Spirometria Trattare come BPCO Non modificazione del FEV1 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

12. Un piano d’azione per la corretta gestione del paziente con asma e BPCO DIAGNOSTICA GESTIONE TERAPEUTICA DOMICILIARE MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO RICORSO ALL’OSPEDALIZZAZIONE Dr.Alessandro Marchioni CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE

13. TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLA BPCO E DELL’ASMA BRONCHIALE: I PRESUPPOSTI FONDAMENTALI ASMA BRONCHIALE BPCO Identificare le cause scatenanti (allergeni, irritanti aspecifici) Cessazione della abitudine tabagica Allontanamento dai fattori scatenanti (bonifica ambientale e ridotta esposizione) Immunoterapia specifica? Medico di MMG Specialista BPCO Asma

14. FUMO E FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA A Plateau C Valore massimo B Declino VEMS% del valore normale all’età di 20 anni ETA’ (anni) nascita 20 40 Tratta da Rijcken B. 1991

15. Fumo e declino accelerato della funzionalità respiratoria nella BPCO Never smoked or not susceptible to smoke Smoked regularly and susceptible to smoke Stopped at 45 years FEV1 Disability Stopped at 65 years Death Age (years) Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648Reproduced with permission from the BMJ Publishing Group

16. Fumo e declino accelerato della funzionalità respiratoria nella BPCO L’UNICO TRATTAMENTO CHE E’ IN GRADO DI RIDURRE L’ACCELERATO DECLINO DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA NELLA BPCO E’ LA CESSAZIONE DELL’ATTIVITA’ TABAGICA Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

17. TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLA BPCO E DELL’ASMA BRONCHIALE IN FASE DI STABILIZAZIONE CLINICA IN ENTRAMBE LE PATOLOGIE OSTRUTTIVE RUOLO CHIAVE NEL TRATTAMENTO DI FONDO E’ COSTITUITO DALLA TERAPIA INALATORIA EDUCAZIONE CONTINUA DEL PAZIENTE ALL’UTILIZZO CORRETTO DELLA TERAPIA INALATORIA E’ CONDIZIONE FONDAMENTALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI E IL CONTROLLO DELLA MALATTIA Medico di MMG Specialista BPCO Asma

18. TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLA BPCO E DELL’ASMA BRONCHIALE IN FASE DI STABILIZAZIONE CLINICA I DIVERSI OBIETTIVI DELLA TERAPIA INALATORIA NELLE DUE PATOLOGIE OSTRUTTIVE La terapia inalatoria (farmaco chiave: steroide) permette il controllo della malattia ASMA BRONCHIALE La terapia inalatoria (farmaco chiave: broncodilatatore) permette il miglioramento dei sintomi BPCO Medico di MMG Specialista BPCO Asma

19. DIAGRAMMA DELLA TERAPIA INALATORIA Farmaco “Device” Compliance Tecnica di inalazione Deposizione Polmonare Risposta del paziente

20. Deposizione nelle Vie Aeree In Relazione al Diametro delle Particelle Inalate Impatto Inerziale < 0,5 mm > 5 mm 2- 5 mm Sedimentazione Gravitazionale Diffusione (moto browniano) < 2 mm H.Chrystyn; Allergy 1999

21. DIAGRAMMA DELLA TERAPIA INALATORIA Farmaco MDI (Aerosol dosati) DPI (inalatori di polvere) Nebulizzatori “Device” Deposizione Polmonare Risposta del paziente

22. DEPOSIZIONE DEL FARMACO NEL POLMONETECNICHE INALATORIE • POSIZIONE DELL’EROGATORE • RISPETTO BOCCA • VOLUME INSPIRATORIO • FLUSSO INSPIRATORIO • SINCRONIZZAZIONE • PAUSA INSPIRATORIA Medico di MMG Specialista BPCO Asma

23. PRINCIPALI DIFFERENZE TRA DPI E MDI Necessità di buona coordinazione del pz Granulometria ottimale delle particelle (1-2mm) Facilmente impattano nelle prime vie (elevata energia cinetica per propulsione del gas) necessario distanziare di circa 10 cm Utili i distanziatori MDI Attivati direttamente dal respiro del pz Richiedono alto flusso inspiratorio (almeno 1-2L/sec) L’ambiente umido favorisce l’agglomerarsi delle particelle DPI Medico di MMG Specialista BPCO Asma

24. ERRORI DURANTE L’INALAZIONE:MDI • TEMPO - attivazione dell’inalatore non sincronizzata all’atto inspiratorio - multipli spray durante l’inalazione • TECNICA INALATORIA - rapida inalazione - mancata pausa inspiratoria • ALTRI ERRORI - mancata agitazione dell’inalatore - pausa non corretta fra le inalazioni Medico di MMG Specialista Asma BPCO

25. DEPOSIZIONE NEL POLMONE CON SPRAY DOSATO % deposizione Bocca aperta + 4 cm Bocca chiusa Aerochamber Dolovich, 1983

26. Influenza del Flusso Inspiratorio sulla Deposizione Polmonare e sulla Risposta Farmacologica di ß2 agonista: MDI % CHANGE FEV 1 % DEPOSIZIONE POLMONARE 35 30 25 20 15 10 5 0 35 30 25 20 15 10 5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Dolovich M FLUSSO INSPIRATORIO L/min

27. DEPOSIZIONE CON TURBOHALER A DIFFERENTI FLUSSI INSPIRATORI % deposizione Terbutalina NEWMAN, IJP 1991

28. EDUCAZIONE DEL PAZIENTE PER INSTAURARE UN RAPPORTO DI COLLABORAZIONE NEL TRATTAMENTO DELL’ASMA • Con l’aiuto del medico, il paziente dovrebbe essere attivamente • coinvolto nel trattamento dell’asma per: • assumere bene i farmaci • imparare la differenza tra farmaci di “rapido sollievo” e di “fondo” • evitare l’esposizione ai fattori che scatenano le crisi asmatiche • imparare le tecniche automonitoraggio di: • - segni e sintomi • - del PEF • per il riconoscimento dei segni precoci di peggioramento clinico L’educazione del paziente è necessaria per ciascun livello

29. Un piano d’azione per la corretta gestione del paziente con asma e BPCO DIAGNOSTICA GESTIONE TERAPEUTICA DOMICILIARE MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO RICORSO ALL’OSPEDALIZZAZIONE Dr.Alessandro Marchioni CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE

30. Un piano d’azione per la corretta gestione del paziente con Asma bronchiale e BPCO: Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO La severità della patologia e il monitoraggio si basano sulla sintomatologia, i rilievi clinici e semplici esami funzionali ASMA BRONCHIALE PEF Sintomi e clinica MODULAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA Medico di MMG Specialista BPCO Asma

31. TRATTAMENTO ASMA TERAPIAFLESSIBILE PER UNA MALATTIAVARIABILE Step up CONTROLLATA!, Si passa al gradino inferiore, riducendo la terapia Step 4 grave persistente NON CONTROLLATA! Si passa al gradino superiore, aumentando la terapia Step 3 moderata persistente Step 2 lieve persistente Step 1 intermittente Step down OBIETTIVO: CONTROLLO DELL’ASMA

32. Un piano d’azione per la corretta gestione del paziente con Asma bronchiale e BPCO: Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO La severità della patologia e il monitoraggio si basano sulla sintomatologia, i rilievi clinici e semplici esami funzionali ASMA BRONCHIALE PEF Sintomi e clinica MODULAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA Medico di MMG Specialista BPCO Asma

33. Picco di Flusso Espiratorio (PEF) Verifica le variazioni del picco flusso espiratorio a livello della trachea e grandi vie aeree E’ sforzo e volume dipendente Deve essere eseguito correttamente e verificato nella sua riproducibilità PEF Misura un flusso (L/min) (monitoraggio) FEV1 Misura un volume (L) (fase diagnostica) Medico di MMG Specialista BPCO Asma

34. VALUTAZIONE DEL PEF: MONITORAGGIO MALATTIA E RICONOSCIMENTO PRECOCE DELLE RIACUTIZZAZIONI ZONA VERDE (Asma lieve) > 80% del valore personale migliore. Nessun sintomo d’asma è presente e l’eventuale terapia deve essere continuata ZONA GIALLA (Asma moderato): 60-80% del valore personale migliore.L’asma non è completamente sotto controllo e possibili episodi asmatici richiedono l’aumento della terapia ZONA ROSSA (Asma grave): < 60% del valore personale migliore. Inalare subito un farmaco beta-2 adrenergico e rivolgersi al medico

35. INDICAZIONI ASSOLUTE ALLA VALUTAZIONE DEL PEF In fase diagnostica: valutazione della variabilità giornaliera Fase di aggiustamento terapeutico: valutare il controllo della malattia Comparsa di sintomi riferibili alla malattia asmatica: tosse, dispnea, respiro “sibilante” Sempre nell’asma grave e/o instabile

36. Un piano d’azione per la corretta gestione del paziente con Asma bronchiale e BPCO: Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO La severità della patologia e quindi la terapia dipende da una valutazione funzionale di pertinenza specialistica BPCO Spirometria EGA Ventiloterapia Severità della patologia OTLT Medico di MMG Specialista BPCO Asma

37. La sopravvivenza dei pazienti affeti da BPCO aumenta con la somministrazione di O2 100 NOTT * (24 hours) MRC ** (15 hours) NOTT * (12 hours) 80 60 Cumulative survival proportion (%) 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 Time (years) * Lancet 1981;28:681-6, ** Ann Intern Med 1980;93:391-8

38. INDICAZIONI ALL’0SSIGENOTERAPIA DOMICILIARE SI BASA SULLA VALUTAZIONE EMOGASANALITICA INDICAZIONI ASSOLUTE: PaO2 < 55 mmHg (in condizioni di stabilità clinica) INDICAZIONI RELATIVE: PaO2 tra i 55 e 60 mmHg se associati a: -Stabile policitemia (Htc > 55%) -Ipertensione arteriosa polmonare a riposo (PAP > 25 mmHg) -Segni clinici, elettrocardiografici e/o ecocardiografici di CPC -Cardiopatia ischemica Medico di MMG Specialista BPCO Asma

39. PROPOSTA DEL RUOLO DEL MEDICO DI MMG NEL MONITORAGGIO E TRATTAMENTO DEI PAZIENTI IN OTLT Visite domiciliari settimanali Medico di MMG Trattamento iniziale riacutizzazioni Valutazione con pulsossimetria (?) Sonnolenza indica encefalopatia ipercapnica Mantenere SaO2 90-92%

40. Un piano d’azione per la corretta gestione del paziente con asma e BPCO DIAGNOSTICA GESTIONE TERAPEUTICA DOMICILIARE MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO RICORSO ALL’OSPEDALIZZAZIONE Dr.Alessandro Marchioni CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE

41. Un piano d’azione per la corretta gestione del paziente con Asma bronchiale e BPCO: Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente Asma bronchiale Riacutizzazione della patologia ostruttiva Quando ospedalizzare il paziente? BPCO Medico di MMG Specialista BPCO Asma

42. INDICAZIONI ALLA VALUTAZIONE E/O RICOVERO OSPEDALIERO IN CORSO DI RIACUTIZZAZIONE DI BPCO Sintomi severi Significativo peggioramento della gravità dei sintomi, quale l’improvvisa insorgenza di dispnea a riposo Storia di BPCO severa Insorgenza di nuovi segni fisici: cianosi, edemi periferici Assenza di miglioramento con il trattamento medico iniziale Importanti patologie associate Aritmie cardiache di recente insorgenza Incertezza diagnostica Età avanzata Insufficiente supporto familiare Medico di MMG Specialista BPCO Asma

43. INDICAZIONI ALL’AMMISSIONE DEI PAZIENTI CON RIACUTIZAZIONE DI BPCO IN TERAPIA INTENSIVA Dispnea severa che non risponde adeguatamente alla terapia d’emergenza Confusione mentale, letargia, coma Storia di BPCO severa Frequenza respiratoria > 24 atti minuto Ipossiemia persistente o tendente al peggioramento nonostante la somministrazione di O2 ( < 55 mmHg) e/o svera acidosi respiratoria (pH<7,30), e/o severa ipercapnia (PaCO2 > 70 mmHg) Medico di MMG Specialista BPCO Asma

44. Un piano d’azione per la corretta gestione del paziente con Asma bronchiale e BPCO: Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente Asma bronchiale Riacutizzazione della patologia ostruttiva Quando ospedalizzare il paziente? BPCO Medico di MMG Specialista BPCO Asma

45. GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE Fattori di rischio di morte per asma • Terapia in atto con cortisteroidi sistemici o loro recente • sospensione • Precedenti ricoveri ospedalieri per asma in unità di terapia • intensiva • Precedente intubazione per asma • Importanti malattie psichiatriche o problemi psicosociali • Storia di scarsa compliance con il piano terapeutico per l’asma

46. GESTIONE A DOMICILIO DELLE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE • Valutazione di gravità • PEF < 80% del miglior valore personale o del teorico : GRAVE riacutizzazione • SINTOMI: Tosse, dispnea respiro sibilante, senso di costrizione toracica, uso dei muscoli accessori, retrazione sovrasternale , disturbi del sonno • Trattamento iniziale • ß2-agonisti short-acting inalatori fino a 3 somministrazioni (2-4 puff a somministrazione) in 1 ora • Risposta buona se… • PEF > 80% • Risposta ai ß2-agonisti che dura > 4ore • Come continuare: • Continuare i ß2-agonisti ogni 3-4 ore per 1-2 giorni • CONTATTARE IL MEDICO PER LE ISTRUZIONI SUCCESSIVE • Risposta incompleta se… • 50% > PEF < 80% • Risposta ai ß2-agonisti che dura < di 3 ore • Come continuare: • Aggiungere steroidi orali • Continuare i ß2-agonisti • CONTATTARE IL MEDICO CON URGENZA (IN GIORNATA) • Risposta scarsa se… • PEF < 60% • I sintomi persistono o peggiorano dopo l’uso dei ß2-agonisti • Come continuare: • Aggiungere steroidi orali • Ripetere i ß2-agonisti immediatamente • RECARSI IN PRONTO SOCCORSO

48. Un piano d’azione per la corretta gestione del paziente con Asma bronchiale e BPCO: Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente Specialista Medico di MMG Sospetto diagnostico Valutazione PEF Spirometria (?) Trattamento riacutizzazioni lievi-moderate Conferma diagnostica Valutazione funzionale Test broncoreattività Trattamento riacutizzazioni gravi Educazione paziente Eliminare fattori di rischio