E N D
3. Epiglotite e Laringotraqueobronquite
4. Introdução Características anatômicas em crianças
epiglote mais alongada e menos rígida
laringe mais anteriorizada
menor diâmetro interno da traquéia
- cabeça proporcionalmente maior do que a do adulto
5. Introdução A causa mais comum de infecção e obstrução da via aérea superior é o crupe viral, ou laringotraqueobronquite viral aguda.
Crupe – síndrome clínica caracterizada por tosse ladrante, rouquidão, estridor inspiratório e disfunção respiratória em vários graus de severidade.
6. Causas de obstrução laríngea que podem apresentar-se como síndrome do crupe Larigotraqueobronquite viral aguda (crupe viral)
Crupe espasmódico
Epiglotite
Traqueíte bacteriana
Abscesso peritonsilar
Abscesso retrofaríngeo
Uvulite
Inflamação laríngea causada por queimadura
Obstrução por corpo estranho
Neoplasia/hemangioma
Laringite diftérica
Paralisia de cordas vocais
7. Epidemiologia – Crupe viral Crianças de 1 a 6 anos, com pico de incidência no segundo ano de vida, quando ocorrem em torno de 5 casos para 100 crianças.
Internação – 1,2%
Maior incidência - final do outono e durante o inverno.
Meninos são mais afetados.
8. Epidemiologia – epiglotite bacteriana Pico de incidência dos 2 aos 6 anos.
Predominância no sexo masculino.
Mais freqüente no final do inverno e início da primavera.
Incidência - modificações com a recomendação rotineira da vacina conjugada (redução estimada de mais de 95%).
9. Etiologia – Crupe viral
Vírus parainfluenza I – metade dos casos
Parainfluenza II, influenza A, adenovírus, vírus respiratório sincicial e Mycoplasma pneumoniae – mais raros.
10. Etiologia - Epiglotite Haemophilus influenza tipo b (Hib) era responsável pela grande maioria dos casos antes da vacina conjugada contra Hib.
Outros agentes envolvidos - Streptococcus dos grupos A,B,C; Streptococcus pneumoniae; Klebsiella pneumoniae; Haemophilus influenza não tipado; Candida albicans; Staphylococcus aureus; Neisseria meningitidis; varicella zoster; herpes simples tipo I; vírus parainfluenza e influenza tipo b.
11. Fisiopatologia – Crupe viral
Infecção inicia na nasofaringe e dissemina-se para o epitélio respiratório da laringe e traquéia. Desenvolve-se inflamação difusa com eritema e edema na parede da traquéia, alterando a mobilidade das cordas vocais.
12. Fisiopatologia – Crupe viral Na região subglótica, porção mais estreita da via aérea superior da criança, um pequeno edema já restringe de forma significante o fluxo aéreo, levando a um estridor, inicialmente inspiratório. O edema das cordas vocais será o responsável pelo aparecimento da voz rouca.
13. Fisiopatologia - Epiglotite
Ocorre uma celulite de estruturas supraglóticas, com localização preferencial na epiglote. Ocorrem edema e eritema que evoluem, levando a uma obstrução gradativamente rápida da via aérea superior, caracterizando uma emergência clínica.
14. Quadro clínico – Crupe viral A LTVA geralmente é precedida de um quadro de infecção de vias aéreas superiores caracterizado por coriza, febre baixa e tosse leve. Em 12 a 72 horas o paciente desenvolve tosse ladrante, rouquidão, estridor inspiratório e disfunção respiratória em vários graus de severidade.
15. Quadro clínico – Crupe viral
Quando ocorre obstrução grave, observa-se taquipnéia, retrações supra-esternais e supraclaviculares, com agitação intensa. Pode ocorrer sibilância associada, quando houver um acometimento mais significativo, de maneira concomitante, da árvore brônquica.
16. Escore clínico para o crupe (Adaptado de Am J Dis Child 1978; 132:484-7) Nível de consciência
Normal ou dormindo 0
Desorientado 5
Cianose
Nenhuma 0
Com agitação 4
Em repouso 5
Estridor
Nenhum 0
Com agitação 1
Em repouso 2
Entrada de ar
Normal 0
Diminuída 1
Muito diminuída 2
Retrações
Nenhuma 0
Leve 1
Moderada 2
Grave 3
17. Escore clínico para o crupe
Zero representa a ausência de sinais e a maior pontuação obtida (=17) representa a disfunção mais severa.
18. Quadro clínico - Epiglotite Ocorre em crianças previamente saudáveis que, repentinamente, apresentam dor de garganta e febre alta. Em poucas horas, o paciente adquire aspecto toxêmico, com disfagia, salivação abundante, ausência de tosse e disfunção respiratória progressiva associada a estridor laríngeo importante, predominantemente inspiratório.
19. Quadro clínico - Epiglotite
Posição sentada com hiperextensão cervical e protusão do mento, para tentar manter a via aérea permeável. À medida que aumenta o grau de hipoxemia, ocorrem alterações à avaliação do nível de consciência.
20. Diagnóstico
Inspeção direta da cavidade oral no departamento de emergência ( evitar sempre que a hipótese de epiglotite é considerada ).
21. Epiglotite
22. Epiglotite
23. Diagnóstico radiológico Afilamento abaixo das cordas vocais causado pelo edema da mucosa, conhecido como o “sinal da ponta de lápis”.
Hiperdistensão de hipofaringe durante a inspiração – CRUPE.
Imagem correspondente a um aumento da epiglote definido por “sinal do polegar” – EPIGLOTITE.
24. Diagnóstico radiológico – sinal do polegar
25. Diagnóstico radiológico – abscesso retro-faríngeo
26. Diagnóstico radiológico Nos pacientes com epiglotite bacteriana, a investigação radiológica deve ser complementada com estudo do tórax para determinar a presença de edema pulmonar, que pode ocorrer pela exagerada pressão negativa intratorácica, ou focos de consolidação broncopneumônicos associados.
27. Diagnóstico endoscópico
Indicado quando há respiração ruidosa ou alteração do choro entre os episódios de crupe; episódios mais freqüentes (ou progressivamente mais severos); intubação prévia (para exclusão de estenose subglótica ou lesão de nervo laríngeo) e na suspeita de aspiração de corpo estranho.
28. Exames laboratoriais
Leucograma - discreta leucocitose e linfocitose na infecção viral, enquanto que na epiglotite bacteriana há leucocitose com desvio para a esquerda.
Gasometria arterial.
29. Tratamento – Crupe viral
Umidificação ambiental - umidificação de secreções e uma diminuição do nível de ansiedade da criança.
Piora clínica pode ocorrer quando há hiperreatividade brônquica associada.
Atualmente não tem sido indicado.
30. Tratamento – Crupe viral Hidratação
desidratação secundária a perdas aumentadas por hiperventilação.
edema pulmonar secundário a quadros obstrutivos mais severos – realizar restrição.
31. Tratamento – Crupe viral Nebulização com adrenalina
adrenalina 1:1000 por via inalatória, em doses que variam de 3 a 5 ml por nebulização administrada.
Efeito benéfico máximo - em 30 minutos, e o desaparecimento desse efeito - 120 minutos.
32. Tratamento – Crupe viral
Como o efeito da adrenalina é limitado ao período de 2 horas, o paciente deve permanecer em observação, porque após o efeito inicial, pode ocorrer um fenômeno de rebote.
33. Tratamento – Crupe viral Esteróides
dexametasona 0,6mg/kg
prednisolona, via oral, na dose de 1 mg/kg, a cada 12 horas (efeito até 24 horas após)
- 2 mg de budesonida em solução de nebulização
34. Tratamento – Crupe viral EOT
Necessária em menos de 1%
- Indicações - aumento do estridor, cianose, taquicardia, taquipnéia, fadiga, retrações e confusão, além da ausência de resposta à terapêutica farmacológica de suporte.
35. Tratamento – Crupe viral Heliox
gás inerte e atóxico, de baixa densidade e viscosidade, que produz um fluxo mais laminar e menos turbulento, melhorando a oxigenação no crupe severo ou em outros processos obstrutivos de via aérea.
- a melhora é imediata, mas ocorre rápida recorrência com a suspensão da mistura.
36. Tratamento - Epiglotite Antimicrobianos
Redução do edema em 12-72h
- Cefuroxime (150mg/kg/dia) ou Ceftriaxone (100mg/kg/dia), 10 dias.
37. Tratamento - Epiglotite
A profilaxia com rifampicina para eliminação de portador é indicada em todas crianças com epiglotite que não receberam ceftriaxone como tratamento.
38. Tratamento - Epiglotite
Os contatos domiciliares devem receber profilaxia se houver contato com menores de 4 anos de idade não imunizados, ou com imunização incompleta; e os contatos escolares quando houver crianças menores de 2 anos sem imunização completa.
39. Tratamento - Epiglotite É sempre uma emergência médica, requerendo intubação no momento em que o diagnóstico é estabelecido.
A extubação usualmente é possível em 30 a 60 horas após o início do antibiótico e deve ser realizada após visualização direta da epiglote, com diminuição do edema.
40. Anel vascular
41. Introdução As anomalias congênitas do arco aórtico, também conhecidas como anéis vasculares e anomalias dos vasos da base, constituem um grupo de malformações que causam compressão do esôfago e/ou da traquéia, sendo responsáveis por sintomas respiratórios e digestivos.
42. Introdução
São malformações raras, classicamente subdivididas em anéis completos, como o duplo arco aórtico (DAA) e o arco aórtico à direita, com persistência do ducto arterioso (AD/LE), e em anéis incompletos, como artéria subclávia direita anômala (AI) e anel de artéria pulmonar.
43. Sintomas Jornal de Pediatria - Vol. 78, Nº3, 2002 - Luis R. Longo-Santos, João G. Maksoud-Filho, Uenis Tannuri, Wagner C. Andrade,Manoel E.P. Gonçalves, Silvia R. Cardoso, João G. Maksoud.
Chiador crônico 86%
Cianose às mamadas 45%
Estridor 41%
Disfagia/engasgo 36%
44. Diagnóstico Esofagograma com bário - compressão em terço médio do esôfago e classificação do provável tipo de malformação.
Traqueobroncoscopia - compressão pulsátil no terço inferior da traquéia.
TC tórax
RNM tórax
Arteriografia
Ecocardiograma – investigar malformações cardíacas associadas.
45. Tratamento
Correção cirúrgica
49. Referências Anéis vasculares na infância: diagnóstico e tratamento - Luis R. Longo-Santos, João G. Maksoud-Filho, Uenis Tannuri, Wagner C. Andrade, Manoel E.P. Gonçalves, Silvia R. Cardoso, João G. Maksoud - J. Pediatr (Rio J) vol.78 no.3 Porto Alegre 2002.
Manejo clínico da obstrução de via aérea superior: epiglotite e laringotraqueobronquite - Sérgio Luís Amantéa, Ana Paula Pereira Silva - Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.2, 1999.
50. Obrigada!