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DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL. Caso.

karik
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DERRAME PLEURAL

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Presentation Transcript

  1. DERRAME PLEURAL Derrame Pleural

  2. Caso • Hombre de 63 años, fumador de 20 paquetes-año, diabético en tratamiento con metformina 850 mg/día, consulta en el servicio de urgencia por cuadro de una semana de evolución caracterizado por compromiso del estado general, fiebre, escalofríos, tos productiva, expectoración purulenta y disnea de esfuerzos rápidamente progresiva. • En el examen físico destaca paciente en regulares condiciones generales, alerta, orientado, frecuencia cardíaca: 115 lat/min, presión arterial: 90/60 mmHg Rev ChilEnfRespir 2008; 24: 304-308

  3. T° 38,5 °C, SaO2: 85% al aire ambiente. • En el examen pulmonar se detecta matidez y disminución del murmullo pulmonar en la base izquierda y crepitaciones en el hemitórax derecho asociado a uso de musculatura accesoria. Rev ChilEnfRespir 2008; 24: 304-308

  4. Ingresa a UCI con el diagnóstico de neumonía comunitaria grave y shock séptico, evolucionando con aumento de los requerimientos de oxígeno, tiraje, respiración paradojica y compromiso del sensorio, por lo cual es intubado y conectado a ventilación mecánica. Rev ChilEnfRespir 2008; 24: 304-308

  5. Laboratorio: Hematocrito (%) 24,8 Hemoglobina (g/dL) 8,4 Leucocitos (mm3) 18.800 Segmentados 52 (%) Plaquetas (mm3) 223.000 proteínastotales: 12,4 g/dL, albumina: 3,0 g/dL, globulinasséricas: 9,4 g/dL, LDH: 377 U/L, PCR:15,5 mg/dL. Hemocultivo: Streptococcus pneumoniae. • Estudio del líquido pleural demostró: Proteínas: 10g/dl, LDH 300 U/L ADA (6,3 U/L), pH: 7,39

  6. Derrame Pleural

  7. Derrame Pleural

  8. Derrame Pleural • Definicion: líquido en cavidade pleural. • Anatomia • Pleura parietal: superfície interna del tórax. • Costal. • Diafragmática. • Mediastinal. • Pleura visceral: reviste los pulmones. • Ligamento pulmonar: fusion de las pleuras Derrame Pleural

  9. Líquido Pleural Derrame Pleural

  10. Líquido Pleural • Origen del líquido pleural: • Intersticial • Peritoneal • Capilar a partir de la pleura parietal (Ley de Starling) F: PCsa, Ponclp Plp, Poncsa Derrame Pleural

  11. Líquido Pleural • Destino del líquido pleural • Vasos linfáticos parietales • Absorcion de proteínas (lagunas) • Cantidad 2000 ml/d • Pleura visceral: Starling Derrame Pleural

  12. FORMACION FISIOLOGICA DEL LIQUIDO PLEURAL PEP Flujo-0,01ml/k/h Media liquido 0,1-0,2ml/k Capacidad de reabsorción 0,22-0,28ml/k/h Derrame Pleural

  13. Derrame Pleural • Derrame pleural: desequilíbrio entre produccion y/o absorcion del líquido: • Aumento de la P hidrostática: ICC. • Reduccion de la P oncótica: hipoproteinemia. • Aumento da presion negativa: atelectasia. • Aumento da permeabilidad capilar: inflamacion (asocia filtracion de proteína) • Reduccion del drenaje linfático: metástasis pleural / linfática • Anormalidades estruturales: defectos diafragmáticos (ascitis) Derrame Pleural

  14. Etiologia • Derrame pleural de causa dudosa  investigacion. • Toracentesis • Material para análisis (diagnóstico). • Promover vaciamiento (drenaje) de la cavidad pleural a los pacientes sintomáticos (terapeutica). • Biopsia pleural Derrame Pleural

  15. Derrame Pleural • Fisiopatología

  16. Análisis del LP • Características macroscópicas • Color: amarrllo cetrino, hemorrágico, lechoso • Aspecto: turbio, fluído, espeso • Características microscópicas • Contenidodehematies: hemorrágico cuando hematies > 100.000 mm3. • Contenidodeleucocitos: normal menos de 5.000 mm3. • Linfócitos • Polimorfonucleares • Eosinófilos • Concentraciondecélulasepiteliales Derrame Pleural

  17. Análisis del LP • Análisis Químico • Proteínatotal: • Relacion PT pleural / PT plasmática mayor que 0,5  exudado. • Menor que 0,5  transudado. • DHL: • Relacion DHL pleural / plasmático major que 0,6  exudado (destruccion celular). • Menor que 0,6  transudado. • Glucose: reducida cuando se ha consumido o alterado el transporte • pH: reducido cuando existen residuos acidos Derrame Pleural

  18. Derrame Pleural

  19. Análisis del LP • Análisis Químico • Amilasa: semejante al plasma. • Complemento y anticuerpos: semejante al plasma. • Lipídos: habitualmente menor que 50 mg/dl. • ADA (Adenosina Deaminase): valores superiores a 30 UI/L sugiere TBC en paciente con historia compatible. • Tests bacteriológicos • Bacterioscopia directa (Gram). • Cultivo y antibiograma (aeróbios y anaeróbios). • BAAR y hongos. • Cultivo para BAAR y hongos Derrame Pleural

  20. Análisis del LP • Tests citológicos • Citologia oncótica: cuando positiva indica envolvimiento tumoral de la pleura parietal o visceral. Derrame Pleural

  21. Etiologia • 90% de todos los derrames pleurales son por: • ICC. • Pneumonia. • Malignidad (metástasis o compromiso linfático). • Embolia pulmonar. • Tuberculosis pleural. Derrame Pleural

  22. Exudado Transudado X Derrame Pleural

  23. Transudados (pobre en proteínas) Aumento de presion capilar sistemica. Aumento de presion capilar pulmonar. Reduccion de presion osmótica del plasma. Reduccion de presion intrapleural. Causas ICC (> 90%) Sd. Nefrótico Cirrosis hepática Hidronefrosis Diálisis peritoneal Etiologia Derrame Pleural

  24. AUMENTO DE LA PRESION HIDROSTATICA ICC Taponamiento Cardíaco Cor Pulmonale Derrame Pleural

  25. ALTERACION DE LA PRESION ONCOTICA Atelectasia PEP P.oncótica Cirrosis Hepática Síndrome Nefrótico Derrame Pleural

  26. Exudados (rico en proteínas) Aumento de permeabilidad capilar (inflamacion). Reduccion del drenaje linfático Causas Parapneumonico Malignidad Embolia pulmonar TBC Trauma Inx abdominal Colagenosis Otras Etiologia Derrame Pleural

  27. ALTERACION DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR X X X X X X X X X Linfoma Pneumonia Metástasis Mesotelioma Tuberculosis Colagenosis TEP Derrame Pleural

  28. Transudatos • Principal causa es la ICC. • Tratar la causa de base. • Drenaje en disnea significativa. Derrame Pleural

  29. Derrame Pleural • Cuadro clínico • Dolor: mas comun, pleuritico (inflamacion), empeora conforme aumenta el líquido. • Fiebre. • Sensibilidad de las paredes. • Disnea: volume de reserva. • Exame físico • Expansibilidad diminuida • FTV diminuído o ausente. • Mate a la percusion. • MV diminuído, egofonia. • Desvio mediastinal Derrame Pleural

  30. Derrame Pleural

  31. Derrame Pleural

  32. HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

  33. HARRISON, Principios de medicina interna 17 ed.

  34. Derrame Paraneumónico no Complicado • pH > 7,20 • Glucosa > 60 mg/dl • Tinción de Gram (-) • Cultivos (-) • LDH < 1000 UI/ml • PMN entre 10.000 a 50.000/ml • Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural

  35. Derrame Paraneumónico Complicado • pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana) • Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN) • LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria) • PMN > 50.000/ml

  36. Empiema Pleural • pH < 7,20 – 7,10 • Tinción de Gram (+) • Presencia de pus • Loculación • LDH > 1.000 UI/ml • Glucosa < 40 mg/dl • PMN > 50.000

  37. GRACIAS Derrame Pleural

  38. DERRAME PARANEUMONICO CLASIFICACION Y TRATAMIENTO CLASE 1 PEQUEÑO <10mm Rx DECUBITO NO TORACENTESIS CLASE 2 >10 mm GLU >40mg/dL pH>7,2 Gram y Cul (-) ANTIBIOTICOS CLASE 3 BORDERLINE 7,0<pH<7,2 LDH>1000 GLU>40 mg/Dl Gram y Cul (-) ANTIBIOTICOS TORACENTESIS SER. CLASE 4 SIMPLE COMPLICADO pH<7 o GLU<40 mg/dL Gram y Cul (+) NO LOCULADO TORACOSTOMIA ANTIBIOTICOS CLASE 5 COMPLEJO COMPLICADO pH<7 o GLU<40 mg/dL Gram y Cul (+) MULTILOCULADO TORACOSTOMIA-TROMBOL ANTIBIOTICOS-TORACOSCOP Derrame Pleural

  39. DERRAME PARANEUMONICO CLASIFICACION Y TRATAMIENTO CLASE 6 EMPIEMA SIMPLE PUS NO LOCULADO TORACOSTOMIA DECORTICACION CLASE 5 EMPIEMA COMPLEJO PUS MULTILOCULADO TORACOSTOMIA-TROMBOLISIS DECORTICACION Derrame Pleural

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