Stéatose Hépatique Gravidique Aigüe

1. Stéatose Hépatique Gravidique Aigüe Juin 2009 Céline Thionet 1ère année du DESC Anesthésie –Réa , CHU Saint-Etienne

2. Foie et grossesse normale • Foie non palpable au cours du 3ème trimestre • Hypoalbuminémie (hémodilution) • PAL augmentées à 2 voire 4xN (turn over osseux maternel , PAL placentaires ) • TP et Transaminases normaux • Cholestérol et triglycérides augmentés BACQ Y, Hepatology,1994

3. Pathologies hépatiques dûes à la grossesse • Hyperemesis gravidarium • Cholestase intra-hépatique • Hellp syndrome • Stéatose gravidique hépatique aigüe

5. Quelques chiffres… • 1er cas décrit en 1940 • Rare: 1/10000 aux USA (hellp: 10 à 60/10000), 1/ 6659 en France • Pré-éclampsie dans 50% des cas • Primipare dans 50% des cas, 23-28 ans • Portant un fœtus mâle dans 67% des cas • Grossesse gémellaire dans 10 à 15% • 90% de mortalité avant 1970 • grave avec un taux de mortalité maternelle de 0 à 18 % et un taux de mortalité fœtale de 15 à 23 % • survenant au 3ème trimestre : 30-38 SA • Récidive tres rare sauf si déficit génétique

6. Physiopathologie • Peu claire … • Augmentation des triglycérides et des acides gras libres au cours de la grossesse • Déficience de la chaîne longue de la 3HydroxylAcylCoADéshydrogénase (participe à l’oxydation des acides gras par les mitochondries) dans 10 à 20% des cas ( risque de récidive = 25%) • Accumulation de ces acides gras foetaux à chaine longue , passage vers sang maternel, hépatotoxicité

7. Formes cliniques • Formes anictériques • Formes sans phase pré-ictérique • Formes cholestatiques • Formes suraiguës • Formes modérées: diagnostic post-partum Vigil-De Gracia P, Int J Gynaecol Obstet 2001 Fesenmeier MF, Am J Obstet Gynecol 2005

8. Dianostic clinique • Céphalées , fatigue • Parfois : foie sensible à la palpation • Prurit orienterait plutôt vers autre DGN • Possible syndrome polyuro-polydipsique • Nausées, Vomissements 80% • Douleur épigastrique 70% • Ictère progressif 60% • Dans le HELLP: pas d’ictère, pas d’hypoglycémie, présentation moins aigüe, rarement associé à une CIVD En pratique : depuis des symptômes non spécifiques jusqu’à l’insuffisance hépatique fulminante !!!

10. TABLE 1 • Common signs and symptoms of acute fatty liver of pregnancy • Jaundice >70% • Abdominal pain (usually right upper quadrant, • midepigastric or radiating to back) 50-60% • Central nervous system (altered sensorium, • confusion, disorientation, psychosis, restlessness, • seizures or even coma) 60-80% • Disseminated intravascular coagulation 55% • Nausea and vomiting 50–60% • Gastrointestinal bleeding 20–60% • Acute renal failure 50% • Oliguria 40–60% • Tachycardia 50% • Ko, Can J Gastroenterol Vol 20 No 1 January 2006

11. Diagnostic biologique • Élévation ALAT-ASAT (300-500) et PAL , élévation de la Bilirubine modéree • Insuffisance hépatocellulaire * Diminution TP avec chute des facteurs (I, II, V, VII, X), ATIII diminuée * Hypoalbuminémie * Hypoglycémie (constante+ sévère) * Hyperammoniémie • Hyperleucocytose • Pas toujours : augmentation urémie , créatininémie et uricémie • Signes d’alarmes : • Sévérité de l’IHC • Augmentation de la créatininémie, l ’urémie et l'uricémie • Thrombopénie (sans hémolyse, LDH < 600 UI) • Anémie • CIVD : D-dimères, fibrinogène bas

13. Diagnostic paraclinique • Biopsie: microvésicules de graisse dans les hépatocytes, centro-lobulaires , rares foyers de nécrose -Pas en routine car invasif +++ (coagulopathie) -indiquée quand : * Pas de retour à une fonction hépatique normale * DGN définitif important pour poser l’indication de délivrance (stade précoce) * Suspicion d’hépatite virale aigüe • Echo Abdo: hyper-échogénicité hépatique inconstante, retour à la normale en 5-15 J • TDM: infiltration hépatique inconstante • Echo et TDM : spécificité et sensibilité insuffisantes , faux négatifs , attention au retard de DGN Castro MA, J Reprod Med 1996

14. Biopsie hépatique

16. 28 cas de 1982 à 1997 service obstétrique de boston • Moyenne 37 SA • Aucune patiente admise avec le diagnostic de SHAG • Diagnostic posé le 2ème jour après résultats biologiques : anomalies fonction hépatique, coagulopathie, insuffisance rénale • Études radiologiques n’ont pas aidé au diagnostic • 1 biopsie hépatique post césarienne • 21 patientes ont été admises en travail spontané, dont 16 avec souffrance fœtale • Pas de mortalité maternelle mais 1 décès fœtal • Récupération totale de la fonction hépatique chez toutes les femmes en post-partum Castro MA, Am J Obstet Gynecol 1999

17. Prise en charge • Obstétricale • Accouchement dans les meilleurs délais (césarienne: 67-80%) • Réanimation • Remplissage vasculaire(albumine, macromolécules) • Traitement symptomatique de la coagulopathie(PFC, pool plaquettaire, culots globulaires, fibrinogène, voire anti-fibrinolytiques) • Hypoglycémie(surveillance de la glycémie, perfusion de glucose) • Traitement de l ’IRA(Correction de la volémie, EER) • Traitement de l’hypertension artérielle • Prévention et traitement précoce des complications infectieuses (?) • En post-partum : risque d’hémorragie et d’hypoglycémie +++ • Beaucoup plus anectodiques car rarement nécessaires : • Quelques cas d’échanges plasmatiques … (préviendraient des séquelles hépatiques?) • MARS: régression de l’encéphalopathie hépatique ?(2 séances chez une primipare indienne en 2005 à Taiwan) • Transplantation hépatique rare+++: 8 cas aux USA entre 1987 et 2003 ( indiquée quand Enc. Hép., acidose métab ou coagulopathie sévères)

18. En pratique… • - TP>50 %, l’accouchement est souvent obtenu par voie basse • - TP <50 %, même en l'absence d'ictère, césarienne préférable. • En cas de mort in utero, la césarienne immédiate est une urgence absolue. • Dès l'intervention et dans le post-partum, la réanimation inclut un remplissage vasculaire par l'albumine à 20 % • -transfusion de sang indiquée que s'il existe une hémorragie (!) • -administration de plasma frais congelé justifiée que si une hémorragie est associée à des facteurs de coagulation inférieurs à 30-40 %. • -mesures habituelles visant à obtenir une rétraction utérine efficace soigneusement observées. (Massage utérin , Syntocinon, Nalador…)

19. Complications • IRA : 60% (hypovolémie et hypoalbuminémie ) • Hypoglycémie 53% • Encéphalopathie hépatique • SDRA • Sepsis (45%) • Coagulopathie • Hémorragie digestive haute • Pancréatite, pseudokystes hémorragiques (contrôle amylase et lipase pendant plusieurs jours ?) • Mort fœtale • Hémorragie grave du post partum • Hypertension portale , ascite (risque infectieux ++ post césarienne) • Acidose métabolique maternelle (défaut d’épuration des lactates par les hépatocytes léses)

20. En conclusion… • Pathologie grave • Diagnostic précoce et extraction rapide : mortalité<10% • PEC en collaboration étroite : obstétricien/ réanimateur /pédiatre • Récupération en post-partum , récidive peu fréquente • Un message : nausées et vomissements au 3ème trimestre = pathologique a doser les transaminases en urgence!!!! MERCI DE VOTRE ATTENTION …