Stéatose Aiguë Gravidique

1. Stéatose Aiguë Gravidique Norbert MAYAUD – St Etienne

2. Foie et grossesse normale • Clinique : • signes d ’hyperoestrogénie : érythème palmaire, angiomes stellaires, faible degré d’oedèmes périphériques • foie non palpable au cours du 3ème trimestre BACQ Y, Hepatology 1994

3. Biologie • hypo albuminémie • Hémodilution • Augmentation des PAL (2 à 4N) • passage sanguin des PAL placentaires • Augmentation du turn over osseux maternel BACQ Y, Hepatology 1994

4. Biologie • Transaminases, GGT, 5’ nucléotidases normales • TP normal • Les taux de bilirubine peuvent être diminués • Hémodilution, hypo albuminémie BACQ Y, Hepatology 1994

5. Stéatose hépatique aigue gravidique • affection rare : 1 cas sur 6,692 – 15,900 accouchements • 1er cas décrit en 1940 • survenant au 3ème trimestre : 30-38 SA • se caractérise par une infiltration graisseuse du foie qui peut évoluer rapidement • grave avec un taux de mortalité maternelle de 18 % et un taux de mortalité fœtale de 23 % KNOX TA, NEJM 1996

6. Il existe une association de cette maladie avec • la primiparité, 23-28 ans • les grossesses gémellaires • le sexe mâle du fœtus • la pré-éclampsie ou l’éclampsie (25-50%) Samuels P,. Obstet Gynecol Clin North Am 1992;

7. Physiopathologie • Peu claire • Des récentes avancées moléculaires suggèrent que la SHAG peut résulter d ’une dysfonction mitochondriale (defaut métabolisme des AG à longues chaines) • il existe une association entre la SHAG et le déficit d ’une enzyme de la chaine longue 3- hydroxyacyl-coa deshydrogenase, avec un fœtus homozygote pour ce déficit et une mère hétérozygote Jamal A Ibdah, World Journal of Gastroenterology 2006

8. Apparition d’une insuffisance hépatique aigüe au cours du troisième trimestre de la grossesse • Apparition • chez une femme enceinte au foie antérieurement sain • d’un ensemble de signes témoignant • D’une nécrose hépatocytaire (transaminases) • D’une insuffisance hépatocytaire : coagulopathie, ictère, hypoglycémie, etc…

9. Présentation clinique • nausées, vomissement, douleurs abdominales • L’examen peut révéler un foie sensible à la palpation • Le prurit est rare et évoquerait la possibilité d’un problème hépatique différent • syndrome polyuro-polydipsique (diabète insipide) • HTA et protéinurie fréquenteSi le diagnostic n'est pas fait à ce stade Vigil-De Gracia P, Int J Gynaecol Obstet 2001

10. Présentation clinique • Une insuffisance hépatique évolutive survient alors rapidement avec : • ictère, de mauvais pronostic • hémorragies digestives hautes (anomalies de la coagulation) • hypoglycémie, • encéphalopathie hépatique • insuffisance rénale aiguë • infection, pancréatite, Vigil-De Gracia P, Int J Gynaecol Obstet 2001

11. Formes cliniques • Formes anictériques • Formes sans phase pré-ictérique • Formes cholestatiques • Formes suraiguës • Formes modérées: diagnostic post-partum Vigil-De Gracia P, Int J Gynaecol Obstet 2001 Fesenmeier MF, Am J Obstet Gynecol 2005

12. Présentation biologique • transaminases modérément élevées (habituellement autour de 300 UI/L, mais peuvent aller jusqu’à 1000 UI/L) • bilirubinémie normale ou peu augmentée (conjuguée : 80%) • phosphatase alcaline élevée

13. Insuffisance hépatocellulaire * diminution TP avec chute des facteurs (I, II, V, VII, X), ATIII diminuée * Hypoalbuminémie * Hypoglycémie (constante+ sévère) * Hyperammoniemie • Signes d’alarmes : • Sévérité de l’IHC • Augmentation de la créatininémie, l ’urémie et l'uricémie • Thrombopénie (sans hémolyse, LDH < 600 UI) • Anémie • CIVD : D-dimères, fibrinogène bas

14. Biopsie hépatique

15. biopsie hépatique :Gold standard pour le diagnostic • petites gouttes de graisse dans les hépatocytes (stéatose microvésiculaire) • topographie: centro et / ou médio lobulaire • rares foyers de nécrose • pratiquée si sucspicion hépatite virale aiguë • par voie transveineuse, le plus souvent en post-partum pas fait en routine pour des raisons de délivrance en urgence et de coagulopathie Reyes H. Gut 1994

16. Autres Explorations • Echographie abdominale: - hyper-echogénicité hépatique d’apparition variable dans le temps - retour à la normale en 5 à 15 jours - Examen peu sensible • TDM abdominal : densité hépatique égale ou inférieure à celle de la rate • IRM abdominale: Se<10% Castro MA, J Reprod Med 1996

19. Diagnostic différentiel avec formes sévères de HELLP syndrome parfois difficile • thrombopénie plus modérée sans hémolyse (plaquettes< 100.000/mm3 et LDH<600UI/L) • TP plus effondré

20. Le médecin doit envisager la possibilité d’une stéatose aiguë gravidique chaque fois que des nausées et des vomissements marqués apparaissent pendant le troisième trimestre de la grossesse. La mortalité fœtale est d’autant plus élevée que la pathologie évolue

21. 28 cas de 1982 à 1997 service obstétrique de bostonCastro MA, Am J Obstet Gynecol 1999 • Moyenne 37 SA • Aucune patiente admise avec le diagnostic de SHAG • Diagnostic posé le 2ème jour après résultats biologiques : anomalies fonction hépatique, coagulopathie, insuffisance rénale • Études radiologiques n’ont pas aidé au diagnostic • 1 biopsie hépatique post césarienne • 21 patientes ont été admises en travail spontané, dont 16 avec souffrance fœtale • Pas de mortalité maternelle mais 1 décès fœtal • Récupération totale de la fonction hépatique chez toutes les femmes en post-partum

22. Prise en charge multidisciplinaire

23. Obstétricale : interruption précoce de la grossesse Pourquoi?: - la grossesse est le seul facteur étiologique de la SHAG - Aucune guérison ou amélioration clinique ou histologique n’a été prouvée avant l’interruption de la grossesse - La précocité de l’interruption de la grossesse évite l’apparition de complications maternelles et fœtales

24. Schématiquement : patiente en travail sans signes de souffrance fœtale : accouchement par voie basse sous étroite surveillance Lorsque la patiente n’est pas en travail et que la maladie est peu sévère (sans trouble de la coagulation) déclenchement du travail Lorsque la maladie est sévère,risque de détérioration clinique rapide, et que la patiente n’est pas en travail : césarienne en urgence • Reyes H, Gut 1994  

25. Trois paramètres essentiels pour juger le risque de morbidité fœtale et néonatale : • l’âge gestationnel, • l’hypotrophie • la maturité pulmonaire. • Dans les formes sévères, l’extraction s’impose sans retard après 34 SA. rétraction utérine +++ (syntocinon®, nalador®)

26. Réanimation • Remplissage vasculaire(albumine, macromolécules) • traitement symptomatique de la coagulopathie(PFC, pool plaquettaire, culots globulaires, anti-fibrinolytiques) • Hypoglycémie(surveillance de la glycémie, perfusion de glucose) • lutter contre l’hyperammoniémie(Néomycine, Lactulose, régime hypo protidique) • traitement de l ’IRA(Correction de la volémie, EER)

27. Le dilemme thérapeutique… • Ne pas décider trop tard d’une transplantation hépatique • Ne pas transplanter un malade dont le foie peut régénérer • Cas de transplantation hépatique dans la SHAG très rare et très contreversé Obstetrics and Gynecology 2002

28. CONCLUSION Pathologie grave. Si diagnostic à la phase préictérique et évacuation utérine précoce : mortalité < 10%. Récupération en post partum Récidive exceptionnelle aux grossesses ultérieures Prise en charge = collaboration étroite Obstétricien – réanimateur - pédiatre