Traumatologie oculaire

1. Traumatologie oculaire Dr N. Letzelter, CHLS

2. Principes de la prise en charge aux urgences • Interrogatoire • Recherche des antécédents médico-chirurgicaux et ophtalmologiques du patient. • Précise les circonstances du traumatisme. • AT, accident domestique, AVP… • Nature probable de l’agent vulnérant. • Contusion directe (coups de poings…) • Projection de corps étrangers et nature de celui-ci (métal, verre, bois, etc…) Caractère +/- septique selon le type. • Morsures, griffures… origine animale (ne pas oublier prévention antirabique) ou humaine. • Projection de produits chimiques, brûlures… • etc

3. Horaire de l’accident, horaire du dernier repas (en cas de chirurgie prévisible) • Examen clinique et principes de la prise en charge • Examen clinique « général » à le recherche de lésions associées +++, dont la prise ne charge peut primer sur celle des lésions oculaires (plaie du cuir chevelu par ex.) • Examen ophtalmologique aux urgences. • Hématome orbitaire, emphysème sous cutané orbitaire, qui doivent faire suspecter une fracture de l’orbite (Rx+/-Scanner), d’autant plus probable que le patient se plaint d’une diplopie. Cette diplopie est à rechercher aux urgences par un examen rapide de la motilité oculaire. • Paupières : existence d’une plaie, topographie (angle interne: se méfier d’une plaie des voies lacrymales associées). Caractère transfixiant ou non, atteinte du bord libre (prise en charge par l’ophtalmo.) Toujours se méfier d’une plaie oculaire sous jacente !

4. Examen de l’oeil: • Evaluation grossière de l’acuité visuelle (compte les doigts, perceptions lumineuses…) • Hémorragie sous conjonctivale: elle peut être isolée et bénigne, ou masquer une plaie sclérale sous jacente: avis ophtalmo indispensable. • Corps étranger dans le cul de sac conjonctival supérieur: • Sensation de corps étranger, rougeur oculaire, cornée fluo+ (1 goutte de fluorescéine + examen à la lumière bleue de l’ophtalmoscope)  retourner la paupière supérieure et ablation du corps étranger, sinon avis oph. Prescription d’un traitement cicatrisant et antibiotique local. Vérifier VAT+++ • Corps étranger intracornéen (« paille » métallique). Urgence N°1 en oph. AT+++. Le patient se plaint là encore d’une sensation de CE, œil rouge, larmoyant, mise en évidence d’un corps étranger à l’ophtalmoscope, incrusté dans la cornée (pas tjrs évident à voir). Càt : pas de manœuvres intempestives ! Pansement compressif avec pommade vitamine A et antibiotiques locaux jusqu’à l’examen oph, qui peut être réalisé plusieurs heures après l’accident. Ablation du CE et de la rouille par l’ophtalmo. Ne pas oublier VAT aux urgences.

5. Contusion oculaire sans plaie. • EX OPH INDISPENSABLE • Lésions visibles aux urgences: Hyphéma (sang dans la chambre antérieure), déformation de la pupille, luxation antérieure du cristallin. Dans tous les cas, ne pas dilater la pupille du patient (risque de saignement) • Les contusions oculaires peuvent plus ou moins sévères, mais des lésions graves peuvent se voir: décollement de la rétine, œdème rétinien, arrachement de l’iris (iridodialyse), luxations du cristallin… • La prise en charge ne peut s’effectuer qu’en ophtalmologie.

6. Plaies oculaires • Souvent suspectées dès l’interrogatoire, selon le mécanisme et l’agent vulnérant. • A l’examen, peuvent être évidentes au scope, lorsqu’elles sont de grande taille, qu’elles intéressent la cornée, et/ou s’accompagnent de la hernie de tissus intraoculaires (iris, choroïde) • Les petites plaies peuvent être mises en évidence par l’examen à la fluorescéine en lumière bleue, en recherchant la fuite d’humeur aqueuse hors de la plaie, qui lave le colorant (signe de Seidel). • Prise en charge aux urgences: Sat VAT le cas échéant, laisser le patient à jeun. Mise en place d’une coque oculaire fermée (éviter le sur traumatisme) • Ne jamais appuyer sur un œil qui présente une plaie+++ (échographie contre indiquée par exemple); de ce fait également, ne pas suturer une plaie de paupière s’il existe une plaie oculaire sous jacente.

7. Limiter les examens complémentaires à l’indispensable :Rx de l’orbite F+P +/- 4 positions du regard, en cas de suspicion de corps étranger intraoculaire. • Dans tous les cas, la prise en charge est obligatoirement réalisée en ophtalmologie: • Bilan lésionnel précis, examens complémentaires (scanner en cas de corps étranger intra-oculaire) • Antibiothérapie IV double afin de prévenir le risque d’infection intraoculaire dramatique. • Prise en charge chirurgicale initiale dans les 12 heures au plus tard (extraction des corps étrangers, suture des plaies +/-injection intravitréenne d’antibiotiques…)

8. Brûlures oculaires et projections de produits chimiques. • La projection de substances chimiques dans l’œil est plus ou moins grave selon la nature du produit: • Hydrocarbures : en général, bénin, sauf substances collantes comme le goudron, le pétrole… • Détergents: donne lieu à des kératites et ulcérations de cornée, en règle bénignes. • Colles: peut être particulièrement sévère en cas de projection de colles à prise rapide (Superglue® et apparentés) • Acides: peuvent donner lieu à des lésions plus ou moins sévères selon la nature de l’acide (acides minéraux > acides organiques) • Bases: bases faibles: donnent des lésions de moyenne gravité (javel…). Bases fortes: atteintes les plus graves, car continuent d’agir plusieurs heures. • Drogues anticancéreuses: lésions plus ou moins graves selon les produits.

9. Prise en charge aux urgences : Dans tous les cas: LAVAGE OCULAIRE, qui doit être effectué en urgence, avec de l’eau ou du sérum physiologique. Ce lavage doit être abondant, et durer au moins 15 minutes • Le traitement ultérieur est effectué par l’ophtalmologiste.