Meme Kitlelerinin Değerlendirilmesi ve Tanısal Yaklaşım

1. Meme Kitlelerinin Değerlendirilmesi ve Tanısal Yaklaşım Doç. Dr. Tamer Akça

2. anahtar noktalar ve yeni gelişmeler • Üçlü Değerlendirme(ÜD:FM+Görüntüleme+Patoloji) Günümüzde tüm meme kitlelerinde standart ilk yaklaşımdır • Öncelikle normal yapıları ekarte etmek ve normal nodülariteleri dominant bir kitleden ayırt etmek gerekir • Daha sonra biyopsiden sonra tekrarlamış olan kitleler ayırt edilir Meme Kitlelerine Yaklaşım

3. anahtar noktalar ve yeni gelişmeler • Belirgin bir takip politikası gerekir (Polikliniği ciddi problemi olmayan hastalarla fazla meşgul etmemek için) • US; • kitleleri genel nodülaritelerden ayırt etmede • derin yerleşimli kistleri lokalize etmede • sitoloji spesmenlerine tam doğrulukla ulaşabilmede • Geniş çaplı “core” biyopsi daha sıklıkla kullanılmaktadır Meme Kitlelerine Yaklaşım

4. Meme dokusunda gelişebilecek ve meme patolojileri ile karışabilecek birçok önemsiz ve daha az görülen anormallikler konusunda bilgili olunduğunda ve FM ile ayırt edilebildiğinde hastalar yapılan gereksiz araştırma işlemlerinden kurtulacaklardır Tanıda sorunlar; • kitlenin normal-normal dışı ayırımı • eğer anormalse benign-malign ayırımı Meme Kitlelerine Yaklaşım

5. meme kitlelerinin sebepleri Meme Kitlelerine Yaklaşım

6. Geçmişte karakteristiğine bakmaksızın her meme kitlesine biyopsi yapma eğilimi vardı • Benign biyopsilerin %75’i normal* • Benign kitlelerin de malignler kadar ciddi ön değerlendirilmesinin yapılması (ÜD) gereksiz biyopsileri ve biyopsi tekrarlarını azaltır • Sitoloji tüm kitlelere yapılan açık biyopsi oranını yarıya düşürürken, benign olgularda 2/3 oranında düşürmüştür * * • *Cox PJ, Li MKW, Ellis H. Spectrum of breast disease in outpatient surgical practise. J Royal Soc Med 1982; 75: 857-859 • * * Dixon JM, Clarke PJ, Crucioli V et al. Reduction of the surgical excision rate in benign breast disease using fine needle aspiration cytology with immediate reporting. Br J Surg 1987; 74: 1014-1016 Meme Kitlelerine Yaklaşım

7. Bir Meme Kitlesinin Klinik Değerlendirmesi

8. hikaye • Kitlenin süresi • Büyüklüğünde adete bağlı oynamalar • Ağrı ile beraberliği Geçmişte küçük ve ağrısız kitlelerin malign olmadığına inanılırdı; ancak unutulmamalıdır ki ağrı %6 meme kanserinde primer şikayettir ve siklik mastaljiden farklıdır * *Preece PE, Baum M., Mansel RE et al. Importance of mastalgia in operable breast cancer. Br Med J 1982; 284: 1299-1300 Meme Kitlelerine Yaklaşım

9. inspeksiyon • Detaylı muayene erken tanıda çok önemli • Cilt tutulumu ve meme başı retraksiyonu benign sebeple de olabilir • Kitle ile birlikte meme başı retraksiyonu kanserin belirtisidir(gerektiğinde biyopsi) Meme Kitlelerine Yaklaşım

10. inspeksiyon • Haagensen’s False Retraction • Kronik apse (periduktal apse ile cilt tutulumu, ödem ve bazen de peau d’orange) • Büyük kist veya FA (majör kanalların göreceli olarak kısalması ve yer değiştirmesi ile ciltte fiksasyon ve distorsiyon) • Mondor (yüzeyel tromboflebit ile) Meme Kitlelerine Yaklaşım

11. palpasyon Palpasyondan önce alınacak hikayede protez, “pacemaker” vb sorgulanmalıdır • Kıvam • Yüzey karakteristikleri • Etraf doku ile ilişkisi ve mobilite Meme Kitlelerine Yaklaşım

12. palpasyon Fibroadenoma • Klasik kauçuk kıvamında • Düzgün veya düzgünce lobüle yüzeyli • ‘Sıra dışı’ bir mobilite (küçük bir sap dışında etraf doku ile bağlantısı yoktur) • Genç kızlarda klasik olan bu bulgular daha yaşlı kadınlarda ancak US ile ayırt edilebilir Meme Kitlelerine Yaklaşım

13. palpasyon Kist • Kist içi gerginliğindeki farklılıklara bağlı olarak normal dokudan-kansere değişen kıvamda olabilir (misdiagnosed) • Yüzey genelde düzgündür (çok büyük olgular lobüle olabileceği gibi küçük olgular da FA ile karışabilir) • Kısıtlı mobil (etrafındaki fibröz meme stromasına bağlı) Meme Kitlelerine Yaklaşım

14. palpasyon • Palpasyonda temel problem hastaya anormal gelen dokunun gerçekten ne kadar normal olup olmadığını ayırt etmektedir • Kadınlar genelde premenstruel dönemde üst dış kadranlarında ağrı ve hassasiyet fark eder • Bu nodüleritelerin her iki üst dış kadranda da olduğunun saptanması anormalite riskini ortadan kaldırır Meme Kitlelerine Yaklaşım

15. Gerekirse hastanın arkasına geçip aynı anda her iki meme palpe edilir ve genelde tek zannedilen nodülaritenin bilateral ve simetrik olduğu görülür Meme Kitlelerine Yaklaşım

16. Gerekirse hastanın arkasına geçip aynı anda her iki meme palpe edilir ve genelde tek zannedilen nodülaritenin bilateral ve simetrik olduğu görülür Meme Kitlelerine Yaklaşım

17. palpasyon • Böyle durumda US’un palpe edilen kitlenin anormal mi yoksa glandüler meme dokusu mu olduğunu ayırt edemeyebilir • Bu durumda sitolojik inceleme mutlaka gereklidir • Sonuçta aksiller ve supraklaviküler bölgenin tam FM’si tüm meme hastalıklarında önemli olmakla birlikte benign olguların ayırımları konusunda tek başına tanısal bir bilgi sağlayamayacaktır Meme Kitlelerine Yaklaşım

18. nodülaritenin değerlendirilmesi • Reprodüktif dönemdeki kadınlarda en sık görülen kitleler üst dış kadranda ve aksiller kuyruktaki normal meme nodülariteleri veya ANDI’deki siklik nodülaritelerdir • Bunların dominant bir kitleden ayırımı erken bir karsinomu kaçırmak veya gereksiz ve tekrarlayan biyopsiler yapmak açısından önemlidir (skar ve hasta koopeasyon bozukluğu) Meme Kitlelerine Yaklaşım

19. nodülaritenin değerlendirilmesi • Riskli yaş gurubunda (>25 yaş) tanı konamayan, sebat eden kitleler eksize edilmelidir • Bu değerlendirmede klinik genç kadınlarda US ve sitoloji veya kor biyopsi ile desteklenirken, daha ileri yaşlarda US ve mamografi endikedir Meme Kitlelerine Yaklaşım

20. nodülaritenin değerlendirilmesi • Gereksiz biyopsilerden kaçınmak için yapılan tek taraflı FM yetersizse; • Her iki meme aynı anda muayene edilmeli • Hasta adetinin ilk yarısında muayene edilmeli • US ile bir anormalite olup-olmadığı desteklenir • Gerekirse sitoloji ve/veya “core” biyopsi tekrarlanır • Hasta 2 ay takip edilmeli ve eğer şüphe devam ediyor veya ÜD’den herhangi birisi diğerlerinden farklı bir sonuç veriyorsa lokal veya genel anestezi altında açık biyopsi uygulanmalıdır Meme Kitlelerine Yaklaşım

21. nodülaritenin değerlendirilmesi • Nodülarite 1: yetersiz 2: benign 3: olası benign 4: şüpheli; olası malign 5: malign olarak sınıflandırılmalı ve her değerlendirmede bu sıralama tekrar yapılmalıdır • Özellikle yaşlı hastalar ısrarla kendi muayenelerinde anormallik hissettiklerini belirtiyorsa haklı olma olasılıkları yüksektir ve ÜD sonrası herhangi bir anormallik bulunamazsa 3 ayda bir kontrole çağrılmalıdır Meme Kitlelerine Yaklaşım

22. nodülaritenin değerlendirilmesi • Eğer klinik özellikler kesinlikle normal yapıları işaret ediyor ve ÜD ile bu durum doğrulanıyorsa cerrahi biyopsiden kaçınmalıdır • Ancak riskli yaş grubunda (>25) herhangi bir dominant kitle bulgusu şüphesi devam ediyorsa veya ÜD’nin herhangi birisinde diğerleri ile uyumsuzluk varsa eksizyonel biyopsi uygulanmalıdır Meme Kitlelerine Yaklaşım

23. Lezyonların Özellikleri

24. normal yapılar Belirgin Yağ Lobülü • Sıklıkla kolayca palpe edilebilir • Genelde sütyen kullanımına bağlı olarak memenin alt sınırı boyunca veya aksiller kuyrukta • Yüzeyel yerleşimi, yumuşak kıvamı ile kesin tanı konur • US ile yağ paketleri açıkça gösterilebilir Meme Kitlelerine Yaklaşım

25. normal yapılar Belirgin Kot • Genç kadınlarda çok da nadir olmayan bir durumdur • Muayenede normal meme dokusu vardır • Genelde bilateral muayenede simetrik olarak kot belirginliği bulunur • Hastanın neden birden bire farkına vardığını açıklamak güçtür • Kotlara yönelik grafi veya US ile tanı doğrulanabilir Meme Kitlelerine Yaklaşım

26. normal yapılar inflame Lenf Nodu • Sıklıkla aksiller kuyruktadır ve meme parankimi içine gömük olduğundan palpe edilemez • Bazen dış kadranda palpe edilebilir büyüklüktedir • Kist gibi yumuşak olarak hissedilebilirler • Ancak genelde kistlere göre biraz uzun ve daha • periferik yerleşimlidirler • Mamografide tipik olarak düzgün ovoid lezyonlar olarak görülür, bazen de bir kenarında çentik olur Meme Kitlelerine Yaklaşım

27. normal yapılar Aksesuar Meme • Genelde ön aksiller kuyrukta ve bilateraldir • Gebelik ve kilo alımı ile belirginleşir • Meme patolojilerinin hepsi gelişebilir (nodülarite, kist, ANDI, karsinoma vb) Meme Kitlelerine Yaklaşım

28. Meme Kitlelerine Yaklaşım

29. normal yapılar Eski Biyopsi Skarı • Geniş bir dokunun çıkarıldığı ve derin sütür konmayan bazı olgular defektin kenarında kitle hissi yaratabilir • Bu durum küçük miktarlı biyopsilerin alındığı günümüzde nadirdir (benign biyopsilerde max. ağırlık 20 gr olmalıdır*) • Genelde nipple-areola sınırında derindedirler ve akla getirilmedikçe tanınamazlar *Bri Assoc of Surg Oncol Guidelines Meme Kitlelerine Yaklaşım

30. Meme Kitlelerine Yaklaşım

31. ‘andi’ye ait kitleler Fibroadenoma • 15-25 yaş arasında; kauçuk kıvamında, sert, düzgün veya lobüle ve fazlasıyla (sıra dışı) mobildir • Klinik tanı genelde tam doğrudur ve bu yaş grubunda atipik bulgular olmadıkça yardımcı tetkiklere gerek yoktur • 25 yaş üzerinde ise hasta artık kanser risk yaş grubu içinde olduğundan malignite ayırımı zorunludur Meme Kitlelerine Yaklaşım

32. ‘andi’ye ait kitleler Fibroadenoma • İleri yaşta FA, memenin involusyonel fibrozisi içinde kaldığından karakteristik düzgünlüğü ve mobilitesi kaybolur • Böyle durumlarda ÜD ve gerekirse açık biyopsi endikedir • FA, kist ve medüller ca. gibi iyi sınırlı kitlelerin klinik ve radyolojik benzerlikleri olduğu akıldan çıkarılmamalıdır • Tipik bir FA beklendiğinden daha yumuşak ise bir filloid tümör de akla getirilmelidir Meme Kitlelerine Yaklaşım

33. ‘andi’ye ait kitleler Fibroadenoma • >35 yaşta filloid tümör riski nedeniyle eksize edilebilir • 25-35 yaş arası İİAB ile sitoloji saptanır (core biyopsi alternatiftir) ve hastaya bir problem çıkarmadıkça takip edilebilir • Sık olmayarak FA karsinoma ile birlikte bulunabilir (en sık LCIS; %65) Meme Kitlelerine Yaklaşım

34. ‘andi’ye ait kitleler Siklik Nodülariteler (Fibroadenozis) • Sorun genel nodülariteler ile aradaki ince farkları ayırt edebilmektedir • Ayrıca SN olan hastaların bazılarında dominant bir kitle de gelişebilir (bu durum hormonal sts.a end-organın aşırı cevabı ile olabilir) • Bu durumda kitlenin altında kist formasyonu veya fibrozisli veya fibrozissiz abartılı bir adenozis meydana gelir Meme Kitlelerine Yaklaşım

35. ‘andi’ye ait kitleler Kist • Meme kliniklerine başvuruların arasında en sık sebebi oluşturur (reprodüktif dönemdeki her 10 kadından 1’inde) • Nüks ve multiplite yaygındır • Büyüklük, lobülarite ve multipliteye bağlı şekil ve kist gerginliğindeki farklılıklar nedeniyle klinik tanısı sıkıntılıdır • İİAB semptomatik kistlerde tedavi, asemptomatik kistlerde tanı amacıyla uygulanır Meme Kitlelerine Yaklaşım

36. ‘andi’ye ait kitleler Galaktosel • Kistler gibi klinik verir ve onlar gibi tedavi edilir Sklerozan Adenozis • En sık radyolojik bir anormallik, tesadüfi patolojik bulgu veya mastalji sebebi olarak görülür • Dominant bir kitle olarak ortaya çıktığında nonspesifik tedavi gerekir Meme Kitlelerine Yaklaşım

37. ‘andi’ye ait kitleler izole Aksiller Kitleler • Benign aksiller kitlelerin kanseri taklit edebileceği unutulmamalıdır (özellikle reaktif LAP ve aksesuar meme dokusu içindeki ANDİ) • Klinik olarak belirgin aksiller kitlenin en sık nedeni okkült malignite (özellikle de karşı memeden) veya diğer bölgelerin karsinoması veya lenfoid maligniteleridir • Benign sebepler arasında ise geçici sebeplerle veya RA gibi sebeplerle gelişen reaktif LAP , lipoma veya ANDI vb patoloji içeren aksesuar meme dokusudur • İzole aksiller kitleler de meme kitleleri gibi ÜD’ye alınmalıdırlar Meme Kitlelerine Yaklaşım

38. Değerlendirme ve/veya Benign Meme Biyopsisi Sonrası Takip

39. <25 yaş kadınlarda negatif değerlendirmenin ardından şikayeti olduğunda çağrılmalı • 25-50 yaş arasında kanser riski değerlendirilmeli ve yıllık muayene ile en az 2 yılda bir mamografi istenir • >50 yaş üzerindeki her kadın meme taramasına alınmalıdır Meme Kitlelerine Yaklaşım

40. 1993 Nottingham International Breast Meeting uzlaşısı • Tüm yaşlarda ÜD sonrası malignite açısından negatif olan kitleler alınmayabilir • Üst üste 2 kez negatif sitoloji tercih sebebidir • Eğer kitlede değişiklik olursa yaklaşım tekrar gözden geçirilmelidir • Bu toplantıdan beri iki kez İİAB yerine tek bir ‘core’ biyopsinin yeterli olduğu düşünülmektedir Meme Kitlelerine Yaklaşım

41. Biyopsiyi Takiben Tekrarlayan Kitlelere Yaklaşım

42. tekrarlayan kitleler • Temel prensip her yeni kitlenin malign olma riskini hatırlayıp tüm değerlendirmelerin tekrar baştan alınmasıdır • Biyopsi yerinde tekrarlayan kitlelerde daha dikkatli bir yeniden değerlendirme gerektirir Meme Kitlelerine Yaklaşım

43. tekrarlayan kitleler • fibroadenoma tekrarı sapının kısmi alınmasına veya etraf lobüllere tutuluma bağlıdır ve tekrarlayan kitlelerde enükleasyondan çok eksizyon önerilir • filloid tümör lokal olarak tekrarlar ve materyalin FA olup olmadığı kontrol edilmelidir • Tekrarlayan kistler oldukça sıktır ve genelde reaspirasyon yeterlidir Meme Kitlelerine Yaklaşım

44. tekrarlayan kitleler • (1) ve (2)’de yeniden biyopsi gereksizdir • (3) diyebilmek için biyopsiden sonra geçen sürenin kısa ve cerrahın deneyimsiz olması gerekir • Özellikle tekrarlayan bir karsinoma söz konusu olduğunda sitolojik olarak (4) diyebilmek oldukça güçtür • (5) ve (6) özellikle ilk biyopsinin high-grade displazi veya CIS olması durumunda görülür ANDI nodülaritelerinin biyopsi sonrasında tekrarlamasının sebepleri; • biyopsi yarasının asimetrik iyileşen kenarı • skar • ilk biyopside gözden kaçırılan patoloji • sütür granülomu • ilk lezyonun progresyonu • yeni bir lezyon Meme Kitlelerine Yaklaşım

45. Hayatın Değişik Dönemlerinde Meme Kitleleri

46. adeolsan dönemde meme kitleleri Meme Kitlelerine Yaklaşım

47. hamilelik ve laktasyonda meme problemleri • Büyüyen meme dokusu hamartomada olduğu gibi alttaki patolojiyi gizleyebilir • Bu dönemdeki cerrahi sonucunda süt fistüllerine neden olan kanal hasarına neden olabilir • Gebelikten önceki 1 yıl içindeki total kanal eksizyonları da memenin büyümesine neden olabilir Meme Kitlelerine Yaklaşım

48. yaşlı kadınlarda meme kitleleri • >55 yaş kadınlarda görülen benign meme kitleleri reprodüktif dönemdekilerden biraz farklıdır • En sık nonspesifik nodülerite görülür ve %25 olguda beraberinde ağrı vardır • %6 olgu kist (çoğu <60 yaş) vardır ve sıklıkla HRT ile ilişkilidir • %1.5 FA Meme Kitlelerine Yaklaşım

49. Kaynakça • Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT. Benign Disorders and Diseases of the Breast, Concepts and Clinical Management. 2nd Ed. Saunders, 2000. • Silva OE, Zurrida S. Breast Cancer, A Practical Guide. 3rd Ed. Elsevier- Saunders, 2005 teşekkür ederim Meme Kitlelerine Yaklaşım