ECMO et assistance pour insuffisance circulatoire aigue

1. ECMO et assistance pour insuffisance circulatoire aigue DESC Angers Sébastien FRANCO CHU Poitiers

2. Terminologie • ECMO : extra corporeal membrane oxygénation • ECCO2 :extra corporeal CO2 removal • ECLA : extra coporeal lung assist • ECLS : extra corporeal life support

3. Matériel

5. Indications • Myocardite fulminante • Intoxication cardiotrope • Hypothermie accidentelle • Choc cardiogénique post infarctus • Rejet aigu • Récupération post cardiotomie • Défaillance respiratoire (V-V)

6. Hypothermie accidentelle

7. Hypothermie Réchauffement actif interne • La CEC / ECMO -reste la méthode de REFERENCE -efficacité: gain de 1-2°C/5mn pour débit de 2-3L/mn Long WB, »Cardiopulmonary Bypass for rewarming profound hypothermia patients »,Critical Decisions in Hypothermia Annual International Forum, Portland 1992 -associable à l ’hémodialyse(intoxications)

8. Hypothermie : Pronostic • Aucun marqueur vraiment validé • Association statistiquement significative avec: • Hyperkaliémie(>10mmol/l) et PCO2 Schaller M-D and co,Hyperkaliema, a prognostic factor during acute severe hypothermia Silfast T, Outcome from severe accidental hypothermia, Rescusitation

9. Hypothermie Pronostic à long terme • « outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming »,Walpoth B.H et al,The New England Journal of Medecine,1997 • 46 patients en hypothermie profonde accidentelle avec arrêt C-R • 32 patients traités par CEC de réchauffement • 15 survivants,âge moyen 25.2+/-9,9 7femmes et 8hommes • Intervalle moyen premier secours-normothermie par CEC=141+/-50mn • Etude IRM cérébrale, Echo-doppler TSA,EEG, tests neuropsychologiques • Résultats: examen neuro/neuro-psychologique chez 14 patients • 1 patient avec atrophie cérébelleuse à l ’IRM • SEQUELLES MINIMES MÊME APRES ARRET CIRCULATOIRE PROLONGE

10. Intoxication • La mortalité globale 1 % • 15 à 20 % au cours des intoxications par cardiotropes. • Surmortalité nette induite par les molécules présentant un effet stabilisant de membrane et les antiarythmiques. • Le maintien d'une pression de perfusion systémique pendant la période critique initiale permet de diminuer les concentrations du toxique au niveau des organes cibles en maintenant ou en augmentant son élimination hépatique et/ou rénale.

11. Intoxication : effet stabilisant de membrane • L'effet stabilisant de membrane concerne toutes les cellules excitables et ou le potentiel d'action joue un role fonctionnel important. • Il en résulte alors une augmentation des seuils d'excitabilité, une réduction de la capacité de conduction et de l'automaticité. Cet effet stabilisant de membrane apparait non seulement au niveau des cellules du tissu musculaire contractile et du tissu nodal conductif du myocarde, mais également au niveau des cellules du système nerveux central, voire d'autres tissus.

12. Intoxication : effet stabilisant de membrane • anti-arythmiques de la classe I de Vaughan Williams • - beta-bloquants; • les antidépresseurs polycycliques : • - la carbamazépine ; • les phénothiazines • - antalgiques comme le dextropropoxyphène ; • - antipaludéens comme la chloroquine / quinine • - cocaine

13. Myocardite aigue • Infectieuse • Parasitaire • Toxique • Allergique • Dysimmunitaire

14. Myocardite aigue • Insuffisance cardiaque aigue fébrile • Péricardite aigue avec dysfonction VG • Infarctus à coronarographie normale • Arythmie ventriculaire inexpliqué • BAV sujet jeune • CMD d’apparition récente BIOPSIE MYOCARDIQUE

15. Surcharge du VG • Eviter distension du VG • Diminue récupération VG • Augmente risque d’OAP • Lésion pulmonaire • Interet dobutamine • Interet canule trans-septale • Interet septotomie atriale

16. Prevention des complications ischémiques

17. CANULATION PERCUTANÉE BIDIRECTIONNELLE POUR OXYGÉNATEUR À MEMBRANE DE CIRCULATION EXTRACORPORELLE (ECMO) Smedira N, Moazami N, Golding CM et al. Clinical experience with 202 adults receiving extracorporeal membrane oxygenation for cardiac failure: survival at five years. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 92-102. Kasirajan V, Simmons I, King J et al. Technique to prevent limb ischemia during peripheral cannulation for extracorporeal membrane oxygenation. Perfusion 2002; 17: 427-428. Hendrickson SC, Glower DD. A method for perfusion of leg during cardiopulmonary bypass via femoral cannulation. Ann Thorac Surg 1998; 65: 1807-808

18. Resultats 40 ECMO/ 4 ans • Age : 39.5 (14/66) • 72% MCE • x=112 mn Dr Postel CHU Caen

19. CONCLUSION • Utilisation simple • Système transportable • Mise en œuvre rapide • Bilan neurologique, cardiaque et étiologique • Donne le temps de l’analyse • Sevrage / Brigde / Transplantation

23. Hypothermie accidentelle • Température centrale<35° • >34°C:hypothermie légère • 28-34°C:hypothermie modérée • <28°C: hypothermie profonde • En centre hospitalier: • réchauffement externe passif: • réchauffement externe actif • réchauffement interne

24. Hypothermie Réchauffement externe actif • Les méthodes : -couverture chauffante -matelas à circulation d ’air chaud -bain chaud • INTERET: accessibilité et simplicité, gain de 1 à 2 °C/heure Steele MT et al., Forced air speeds rewarming in accidental hypothermia, Ann Emerg Med 1996) • INCONVENIENT: risque d ’AFTERDROP

25. Hypothermie Réchauffement externe actif • L ’ AFTERDROP: - aggravation de l ’hypothermie par recirculation de sang froid conséquence d ’une vasodilatation périphérique Hayward JS, Eckerson JD, Kemma D, »  thermal and cardiovascular changes duringe three methods of resuscitation from mild hypothermia », Resuscitation 1984 • SURVEILLANCE++

26. Hypothermie Réchauffement actif interne • Indispensable si hypothermie sévère • Les méthodes: -insufflation d ’air réchauffé -lavage chaud des séreuses (dialyse péritonéale, irrigation pleurale, irrigation oeso) -ECMO / CEC

27. Intoxication aux cardiotropes • Le vérapamil et le diltiazem se montrent les molécules les plus cardiodépressives. • Ce sont les intoxications par le vérapamil qui ont le plus mauvais pronostic avec une mortalité de 25 % contre 7,4 et 7,1 % respectivement pour le diltiazem et la nifédipine. • Le maintien d'une pression de perfusion systémique pendant la période critique initiale permet de diminuer les concentrations du toxique au niveau des organes cibles en maintenant ou en augmentant son élimination hépatique et/ou rénale. • La durée de massage cardiaque au cours des arrêts cardiocirculatoires dus aux intoxications aux cardiotropes n'est pas un facteur pronostique