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CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA

CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA. Bolzano, 21 Giugno 2008. Pancreatite cronica: Chirurgia derivativa. Prof. Sergio Pedrazzoli, M.D., F.A.C.S. Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Sezione: “Clinica Chirurgica IV”

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CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA

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Presentation Transcript

  1. CONVEGNO ANNUALE DELL’ASSOCIAZIONE CHIRURGICA TIROLO-VENEZIANA-LOMBARDA Bolzano, 21 Giugno 2008 Pancreatite cronica: Chirurgia derivativa Prof. Sergio Pedrazzoli, M.D., F.A.C.S. Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Sezione: “Clinica Chirurgica IV” Università degli Studi di PADOVA

  2. Pancreatite cronica Endoscopia o Chirurgia? Dite P, et al. Endoscopy 2003;35:553-558. Cahen DL, et al. NEJM 2007;356:676-684.

  3. Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un paziente con Pancreatite Cronica. • Paziente • IDDM presente / assente • Pancreas • Dotto: normale / dilatato • Calcificazioni: assenti / presenti • Volume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentato • Vasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati • Duodeno • Normale / stenotico / displasia solido-cistica

  4. Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un paziente con Pancreatite Cronica. • Complicanze • Pseudocisti • Ascite pancreatica • Versamento pleurico – pericardico • Emowirsungorraggia • Stenosi del tenue o del colon • Incertezza diagnostica • Sospetto di carcinoma

  5. PANCREATITE CRONICA: INDICAZIONI ALL’INTERVENTO CHIRURGICO 1) Dolore intrattabile . . . . . . . .: 40 - 50% 2) Complicanze (+/- dolore). . .: 35 - 60% - pseudocisti. . . . . . . . . : 15-30% - ittero . . . . . . . . . . . . . . : 10-15% - occlusione duodenale - emorragia . . . . . . . . . . > 10% - ascite e fistole pancr. - stenosi GI o colica . . . 3) Sospetto carcinoma pancr.: 5 - 10%

  6. PANCREATITE CRONICA TERAPIA CHIRURGICA Scopo: controllo del dolore, risoluzione complicanze, miglioramento funzionale ? 1) Interventi principalmente derivativi: - Puestow (1958) - Thal / Partington-Rochelle (1960) - Warren D. (1984) - Frey (1987) - Pedrazzoli (1996) - Izbicki (1998)

  7. PANCREATITE CRONICA: TERAPIA CHIRURGICA Scopo: controllo del dolore, risoluzione complicanze, miglioramento funzionale ? 1) Interventi principalmente demolitivi: - Whipple (1946) - Warren (1966) - Frey 95% (1976) - PPPD di Traverso Longmire (1978) - Beger (1981) - Buechler: Berne procedure (2001)

  8. Evidence based surgery -x = M.Op.; - y = morti a distanza;-z= persi dal follow-up

  9. Evidence based surgery -x = M.Op.; - y = morti a distanza;-z= persi dal follow-up

  10. Prospective non randomised studies

  11. Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2:701, 1987.

  12. Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2:701, 1987.

  13. Intervento di Charles F. Frey. Pancreas 2:701, 1987.

  14. Duodenum Preserving Pancreatic Head Resec-tion (DPPHR) secondo Hans Beger, 1981.

  15. Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection (DPPHR) secondo Hans Beger, 1981.

  16. Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection (DPPHR) secondo Hans Beger, 1981.

  17. Pylorus Preserving Pancreaticoduodenectomy (PPPD) secondo Traverso-Longmire

  18. Proposta di modifica delle tecniche di Beger e Frey per la pancreatite cronica. Gloor B, … Buechler MW. Dig Surg 2001;18:21-25.

  19. Duodenum Preserving Pancreatic Head Resection (DPPHR) Tecnica di Berna, Markus Buechler, 2001.

  20. Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un paziente con Pancreatite Cronica. • Paziente • IDDM presente / assente • Pancreas • Dotto: normale / dilatato • Calcificazioni: assenti / presenti • Volume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentato • Vasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati • Duodeno • Normale / stenotico / displasia solido-cistica

  21. Intervento di Jacob Izbicki, Ann Surg 227: 213-19, 1998.

  22. Intervento di W. Dean Warren S. G. O. 159: 581, 1984.

  23. Intervento di W. Dean Warren S. G. O. 159: 581, 1984.

  24. Intervento di W. Dean Warren S. G. O. 159: 581, 1984.

  25. Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un paziente con Pancreatite Cronica. • Paziente • IDDM presente / assente • Pancreas • Dotto: normale / dilatato • Calcificazioni: assenti / presenti • Volume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentato • Vasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati • Duodeno • Normale / stenotico / displasia solido-cistica

  26. Pancreas • Vasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati Prevalenza dell’ipertensione portale distrettuale da trombosi della vena splenica: 5 – 45%, da trombosi della vena MS o del confluente: 10%. Warshaw et al. Arch Surg 1987;122:410-15 Madsen MS, et al. Ann Surg 1986;204:72-77. Bernades P, et al. Dig Dis Sci 1992;37:340-46. Ruzicka FF Jr, et al. Radiology 1969;92:777-87. #:Ipertensione persistente e flusso ridotto dopo Frey.

  27. Iniezione di pseudocisti pancreatica con opacizzazione del tronco portale in paziente con emorragie ripetute da varici esofagee.

  28. Iniezione di pseudocisti pancreatica con opacizzazione della vena Splenica e del tronco portale + colangiografia trans-colecistica in paziente con emorragie ripetute da varici esofagee. A 317

  29. Ricostruzione schema-tica della situazione anatomica: Sono evidenti almeno 3 pseudocisti pancreati-che di cui una comuni-cante con il tronco por-tale e la vena splenica trombizzati e riempiti di succo pancreatico. Manca la ricostruzione della cavernomatosi portale responsabile delle emorragie ripetu-te da varici esofagee. A 503

  30. Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un paziente con Pancreatite Cronica. • Paziente • IDDM presente / assente • Pancreas • Dotto: normale / dilatato • Calcificazioni: assenti / presenti • Volume testa del pancreas: normale-poco aumentato / molto aumentato • Vasi peripancreatici: pervi-normali / trombizzati • Duodeno • Normale / stenotico / displasia solido-cistica

  31. Dall’O. … Cittadella Ottobre 1989

  32. Dall’O. … TAC di controllo a 1 anno (1990). Dall’O. … TAC Giugno 1997 a seguito della comparsa di emorragia digestiva: Pancreasectomia totale con conservazione della milza e delle anastomosi duodeno-digiunale ed epatico-digiunale. DECEDUTO 14/05/2003.

  33. Caratteristiche da prendere in considerazione per la scelta del tipo di trattamanto chirurgico di un paziente con Pancreatite Cronica. • Complicanze • Pseudocisti • Ascite pancreatica • Versamento pleurico – pericardico • Emowirsungorraggia • Stenosi del tenue o del colon • Incertezza diagnostica • Sospetto di carcinoma

  34. Versamento pleurico (circa 2 L/die). Fistola pancreatico-pleurica (processo uncin.), trombosi mesenterico-portale.

  35. Colangio-Wirsung-RMN: è evidente il tramite fistoloso biforcato che sale verso il torace (freccia). Colangio intraoperatoria: il quadro è sovrapponibile; Più in basso è evidente il Wirsung ventrale.

  36. OVERALL SURVIVAL Mean 16.7 + 0.8 years Median 15.5 (95% CI = 13.3 – 18.5) years 1st quartile = 7.7; 3rd quartile = 28.0

  37. SURVIVAL ACCORDING TO SURGERY p=0.7276

  38. Preoperative DIABETES and Survival Yes: 23, No: 147 patients p=0.1896

  39. Postoperative ALCOHOL and Survival Yes: 97, No: 55 patients p=0.0314

  40. CONCLUSIONI • Il chirurgia derivativa svolge un ruolo importante nel trattamento chirurgico palliativo della pancreatite cronica. • Non sono state dimostrate differenze significative nel controllo dei sintomi e nella qualità di vita a lungo termine tra i diversi interventi derivativi • L’intervento di Frey è più semplice di quello di Beger. La variante di Berna è probabilmente simile per semplicità all’intervento di Frey. • L’intervento di cui si ha più esperienza è quello di scelta a parità di eseguibilità. • Bisogna saper adattare l’intervento alle condizio-ni particolari dettate da eventuali complicanze.

  41. Grazie per l’attenzione GIOTTO, Cappella Scrovegni (1300 - 1305)

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