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Acompanhamento da Criança Exposta e Diagnóstico da Infecção pelo HIV

Acompanhamento da Criança Exposta e Diagnóstico da Infecção pelo HIV. Drª Maria Antonia Dilay Oba Ambulatório de Infectologia CREM-HOC – SESA US Mãe Curitibana SMS. Transmissão vertical. Exposição na Gestação (sem profilaxia). 15 a 30 % de Crianças Infectadas.

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Acompanhamento da Criança Exposta e Diagnóstico da Infecção pelo HIV

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Presentation Transcript

  1. Acompanhamento da Criança Exposta e Diagnóstico da Infecção pelo HIV Drª Maria Antonia Dilay Oba Ambulatório de Infectologia CREM-HOC – SESA US Mãe Curitibana SMS

  2. Transmissão vertical Exposição na Gestação (sem profilaxia) 15 a 30 % de Crianças Infectadas 70 a 85% de Crianças Não Infectadas BRASIL - Ministério da Saúde, 2007

  3. Transmissão vertical Profilaxia da Transmissão Vertical • Protocolo ACTG 076 (1994) • AZT via oral durante a gestação • AZT intravenoso durante o parto • Não amamentação • AZT via oral para o RN por 6 semanas Redução da taxa de transmissão 24 para 8%  ACTG 076 + Cesárea eletiva 1 a 2%

  4. Transmissão vertical 0 a 2% de Crianças Infectadas Exposição na Gestação com profilaxia 98% de Crianças Não Infectadas BRASIL - Ministério da Saúde, 2007

  5. Bases para redução da Transmissão Vertical • Identificação da gestante soropositiva • oferecer o teste anti-HIV a toda gestante (1ª consulta e 3º trimestre) • aconselhamento pré e pós-teste • identificação de co-morbidades • oferecer TARV à gestante HIV + • redução da carga viral • Redução da exposição ao HIV durante o parto • AZT intravenoso/ via de parto adequada • Redução da exposição no pós – parto • assistência ao RN / AZT VO/ não aleitamento PN-DST/Aids, 2007

  6. Época da transmissão vertical • Intra-útero • aproximadamente 35% • principalmente nas últimas semanas de gestação • Intra-parto • aproximadamente 65% • no trabalho de parto e parto • Pós-parto – aleitamento materno • risco adicional de 7 a 22% • 30% se mãe adquirir o HIV durante a amamentação • contra-indicação, inclusive de amamentação cruzada ***

  7. Fatores Associados ao Aumento do Risco de TV Virais: Carga viral, genótipo, resistência viral; Maternos: estado clínico e imunológico, DST e outras co-infecções; Comportamentais: uso de drogas e prática sexual desprotegida; Obstétricos: tempo de ruptura das membranas amnióticas, via de parto, Fatores Inerentes ao RN: prematuridade, baixo peso ao nascer e aleitamento materno.

  8. Terapia anti-retroviral na gestação • TARV profilático • TARV terapêutico • gestante sintomática • CD4 reduzido (< 200) • gestante assintomática • CD4 normal • gestante assintomática • CD4 entre 200 e 350 • avaliação individualizada • Objetivo  redução da carga viral PN-DST/Aids, 2007

  9. Redução da exposição ao HIV durante o parto Escolha da VIA de PARTO • CST eletiva é aquela realizada antes do início do trabalho de parto, encontrando-se as membranas amnióticas íntegras PN-DST/Aids, 2007

  10. Cuidados com o RN • Precauções Padrão • Uso EPIs

  11. Cuidados com o RN • Aspirar delicadamente, se necessário, as vias aéreas do RN, evitando traumatismo em mucosas;

  12. Cuidados com o RN • Lavar o RN com água e sabão imediatamente após o parto

  13. Cuidados com o RN • Realizar hemograma completo no início do tratamento devido a toxicidade do AZT  anemia

  14. Cuidados com o RN • Após suspensão do AZT, iniciar SMZ + TMP (750 mg/m²/dia), 3x/semana • Profilaxia de PNM por Pneumocystis jiroveci até 12 meses de idade ou até a exclusão da infecção pelo HIV

  15. Cuidados com o RN • Administrar AZT, preferencialmente nas 2 primeiras horas de vida, 4 mg/Kg/dose de 12/12 hs (ou 2 mg/Kg/dose de 6/6 hs), por seis semanas.  Atenção: para prematuros doses diferenciadas

  16. Cuidados com o RN • Assegurar que na alta da maternidade o RN tenha consulta agendada em Serviço de Referência. • Contra-indicaraleitamento materno e assegurar fornecimento de fórmula infantil por no mínimo 12 meses.

  17. Redução da exposição no pós – parto Cuidados com o RN • manter AZT até 6 semanas • após 6 semanas  profilaxia Pneumocystis jiroveci • triagem para lues, toxo, hepatite B e C (s/n) • acompanhamento mensal até 6 meses e trimestral após • imunização adequada • seguir fluxograma de diagnóstico • avaliar toxicidade da TARV • identificação de sinais e sintomas sugestivos de doença

  18. Roteiro para Exames no RN de Gestantes com Pré-Natal PN-DST/Aids, 2007

  19. Esquema vacinal para crianças expostas ao HIV VIP, Pnc7, MenC conj VIP, Pnc7, MenC conj VIP, Pnc7, Flu Flu Hep B, Pnc7, Varicela, Hep A, MenC conj Tetra, VIP, Varicela Hep A Pneumo 23 VIP, Pneumo 23 PN-DST/Aids, 2007

  20. Revised BCG vaccination guidelines for infants at risk for HIV infection WHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD NO. 21, 25 MAY 2007 • OMS  recomendação previa: • países com incidência de tuberculose elevada • dose única do BCG • todas as crianças expostas ao HIV • tão logo possível após o nascimento • a não ser que criança fosse sintomática

  21. Revised BCG vaccination guidelines for infants at risk for HIV infection WHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD NO. 21, 25 MAY 2007 • Entretanto: • recentes evidências mostram • crianças infectadas pelo HIV • vacinadasao nascimento • e que mais tarde desenvolvem Aids • risco aumentado para doença disseminada pelo BCG • Nas crianças infectadas o risco associado ao BCG suplanta o benefício da potencial prevenção de formas graves de TB. O Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) da OMS recomenda que as crianças infectadas pelo HIV, mesmo se assintomáticas, não devem receber o BCG ao nascimento.

  22. Diagnóstico da infecção na criança • Apósos 18 meses • Diagnóstico igual ao de adultos • Teste sorológico (triagem e testes confirmatórios) • Antesdos 18 meses: mais complicado • Lembrar que a criança adquire anticorpos maternos anti-HIV • Os anticorpos podem persistir até os 18 meses • Não é possível utilizar método sorológico para o diagnóstico • Utiliza-se métodos de biologia molecular (carga viral)

  23. Dificuldades no diagnóstico nas crianças expostas ao HIV CRIANÇA NÃO INFECTADA: Anticorpos da mãe desaparecem ANTICORPOS MÃE é HIV+ Y Y Y Y Y Y Y DUAS POSSIBILIDADES PARA A CRIANÇA CRIANÇA INFECTADA Anticorpos persistem – a criança passa a produzi-los e o vírus é identificado       ANTICORPOS E OVÍRUS Y Y Y Y Y Y Y Ac. e vírus

  24. Diagnóstico da infecção na criança até 2 anos 1a Carga Viral 1-2 meses Indetectável Detectável 2a Carga Viral 4 meses 2a Carga Viral imediatamente Detectável Indetectável Detectável Indetectável Repetir carga viral Indetectável Detectável Criança Infectada Criança não infectada

  25. Diagnóstico da infecção na criança até 2 anos • Em resumo: carga viral • Duas cargas virais detectáveis Criança infectada • Duas cargas virais indetectáveis Criança não infectada • Resultados discordantes  repetir a carga viral

  26. Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV • Definição do caso • Não Infectado • 2 cargas virais indetectáveis • ELISA negativo entre 15 e 18 meses • pela exposição à TARV – acompanhamento até o final da adolescência • Infectados • 2 cargas virais detectáveis • manter acompanhamento • indicação de tratamento dependente de clínica, CD4+

  27. Sinais Clínicos de Alerta Linfonodomegalia generalizada; Hepato-esplenomegalia; Parotidite Crônica; Anemia persistente; Déficit do desenvolvimento psico-motor Déficit do desenvolvimento pondo-estatural

  28. Alterações de exames laboratoriais • Anemia com Hb < 8 mg/dl • Neutropenia < 1000/mm³ • Trobocitopenia < 100.000/mm³

  29. Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN • Zidovudina • maior tempo de uso • mais segura (?) • anemia • Efavirenz • contra-indicado na gestação • anencefalia, microcefalia • defeitos tubo neural • anoftalmia • defeitos do pálato

  30. Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN • Indinavir • hiperbilirrubinemia indireta •  risco calculose renal • anemia • Amprenavir • elevados níveis de propilenoglicol • contra-indicado na gestação e cças < 4 anos • hiperosmoloridade • acidose lática • convulsões • depressão respiratória

  31. Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN • Tenofovir • toxicidade óssea • diminuição crescimento • Nelfinavir • hemangiomas

  32. Efeitos adversos relacionados à TARV na gestação e RN • Prematuridade • controversa • Toxicidade mitocondrial • aumento do lactato sérico • crianças expostas a ITRNs • Significado clínico????

  33. Achados possivelmenterelacionados à TARV na gestação e RN • Convulsão febril • Miocardiopatia • Intolerância à glicose

  34. Para lembrar ......

  35. ...”pior que perder uma criança com Aids, é descobrir que isto poderia ter sido evitado”.

  36. Muito Obrigada ! madilayoba@terra.com.br

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