LE PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES BACTERIES MUTIRESISTANTES

1. LE PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES BACTERIES MUTIRESISTANTES Mme ClaudineFEBVRE PH Chef de Service du Laboratoire de Microbiologie du site de MONTBELIARD Mme GenevièveJULIENNE PH responsable du Laboratoire de Microbiologie du site de BELFORT M. YvesBETZ PH Laboratoire de Microbiologie du site de MONTBELIARD CENTRE HOSPITALIER DE BELFORT MONTBELIARD 12 – 04 - 2005

2. DEFINITION D’UNE B.M.R. Une bactérie est dite multirésistante aux antibiotiques [ B.M.R. ], lorsqu’elle acquiert en plus de ses résistances naturelles des facteurs de résistance acquise  elle n’est plus sensible qu’à un nombre très réduit de molécules antibiotiques.

3. IMPORTANCE DES BMR EN FRANCE

4. RESULTATS DE L’ENQUÊTE NATIONALE DE PRÉVALENCE 2001 = Enquête ( 1 jour donné ) réalisée dans 1533 établissements de soins ( publics et privé ) portant 305 656 patients hospitalisés • Cette enquête montre que si en France la prévalence des infections nosocomiales [ 7,6% ] est similaire à celle des autres pays européens, ses taux de BMR restent élevés en particulier celui de Staphylococcus Aureus Résistant à la Méticilline ou SARM. % des SAMR 33 à 44 % Taux similaires à celui mentionné par différentes études françaises [ C-CLIN ] et le réseau européen de surveillance de la résistance bactérienne 2002

5. RESULTATS DE L’ENQUÊTE NATIONALE DE PRÉVALENCE 2001 • 1 patient sur 6 recevait le jour de l’enquête une ou plusieurs molécule(s) antibiotique(s) • Les 3 classes d’antibiotiques les fréquemment prescrites : • Amoxicilline+Ac. Clavulinique, • Céfotaxime, • Quinolones

6. CENTRE HOSPITALIER DE BELFORT MONTBELIARD • Résultats de l’enquête régionale de Prévalence des Infections nosocomiales 2004 : • 18 établissements [ 79% lits d’hospitalisation ] de Franche-Comté • L’enquête a concerné 4164 patients • Prévalence des Infections nosocomiales : 6,5% • 16% patients recevaient un traitement antibiotique le jour de l’enquête.

7. CENTRE HOSPITALIER DE BELFORT MONTBELIARD Taux de SARM pour la période 2001 à 2004 • Stabilisation des taux de SARM sur le site de Belfort qui faite suite à une période de forte diminution des SARM. • Stagnation du taux de SARM sur le site de Montbéliard depuis 1995 avec un petit pic en 2002.

8. CENTRE HOSPITALIER DE BELFORT MONTBELIARD Nombre EBLSE isolées pour la période 2001 à 2004 • Diminution des EBLSE en 2004 faisant suite à une période de hausse entre 2001 et 2003. • Diminution des EBLSE à partir de 2003

9. MECANISMES A L’ORIGINE DE LA PREVALENCE ELEVEE DES BMR : LA PRESSION DE SELECTION PAR LES ANTIBIOTIQUES LA DIFFUSION CLONALE DES BMR

10. LA PRESSION DE SELECTION PAR LES ANTIBIOTIQUES le transfert de matériel génétique, support de facteurs de résistance à différents antibiotiques peut se produire entre bactéries de même espèce, entre bactéries de genre et d’espèce différentes : entre entérobactéries [ BG- du tube digestif ], entre BG- et BG+ , entre BG+

11. LA PRESSION DE SELECTION PAR LES ANTIBIOTIQUES Les conséquences de la pression de sélection des antibiotiques : • L’action des antibiotiques sur les flores com-mensales de l’oropharynx et du tube digestif des patients hospitalisés entraînela dispa-rition des espèces commensales sensibles : • la sélection des bactéries naturellement résistantes aux molécules administrées, • des bactéries mutant R, • des bactéries hébergeant gènes support de plusieurs facteurs de résistance : Exemple les Pénicillines A

12. LA PRESSION DE SELECTION PAR LES ANTIBIOTIQUES Les conséquences de la prescription de sélection des antibiotiques : • L’utilisation intensive des antibiotiques favorise l’émergence des bactéries R . • Enterobactéries céphalosprinases déréprimées • E coli R aux F-Quinolones : E. coli elle nécesite 3 mutations succcesives • SAMR à sensibilité diminuée aux glycopeptides : émergence souches GISA d’abord au Japon puis aux USA et maintenant en Europe ]

13. LA PRESSION DE SELECTION PAR LES ANTIBIOTIQUES • L’historique de l’antibiothérapie montre que l’utilisation d’une molécule antibiotique que ce soit en médecine de ville ou à l’hôpital a été très rapidement suivie par l’apparition de souches résistantes à l’antibiotique. • Inversement lorsqu’on utilise moins fréquemment , voire qu’on cesse d’utiliser une molécule, le nombre de bactéries résistantes à l’antibiotique diminue ex diminution de la résistance des SAMR à la gentamicine, des bactéries R au chloramphénicol.

14. LA PRESSION DE SELECTION PAR LES ANTIBIOTIQUES • La pression de sélection concerne autant les patients soignés par la médecine de ville que ceux qui sont traités dans les établissements hospitaliers. • L’hôpital gros consommateur d’antibiotiques est un site où la pression antibiotique est particulièrement intense.

15. LA DIFFUSION CLONALE DES BMR Mécanisme qui contribue à aggraver le niveau global de la résistance aux antibiotiques des bactéries commensales des patients soignés dans un établissements de santé.

16. LA DIFFUSION CLONALE DES BMR CE MÉCANISME CONCERNE ESSENTIELLEMENT 2 GROUPES DE BMR : • STAPHYLOCCOCCUS AUREUS MÉTICILINE RÉSISTANT ou SAMR • ENTÉROBACTÉRIES PRODUCTICES DE β-LACTAMASE À SPECTRE ÉTENDU ou EBLSE Toutes les espèces d’entérobactéries peuvent acquérir une β-lactamase à spectre étendu . Espèces les plus fréquemment rencontrées : Klebsiella pneumoniae Enterobacter aerogenes Esherichia coli Proteus mirabilis Citrobacter Freundii

17. LA DIFFFUSION CLONALE DES BMR • La durée du portage des BMR chez les patients hospitalisés peut être longue : 2 ans pour 1 SARM et 6 mois pour les EBLSE • La diffusion clonale des SAMR et des EBLSEindique l’existence d’une contamination croisée survenuelors du séjour des patients dans un établissement de santé : Les indicateurs calculés à partir de la fréquence des SARM et des EBLSE isolés chez les patients hospitalisés sont reconnus comme des indicateurs pertinents de la maîtrise de la diffusion des BMR autrement dit ce sont des indicateurs de la qualité des soins dispensés au niveau des établissements de santé.

18. LA DIFUSION CLONALE DES BMR Des phénomènes de diffusion clonale de moindre ampleur ( bouffées épidémiques ) ont été décrits pour d’autres espèces bactériennes : ENTEROBACTÉRIES À CÉPHALOSPORINASE DÉRÉPRIMÉE = entérobactéries présentant un phénotype de R de haut niveau aux C3G. PSEUDOMONAS AERUGINOSA R/I LA CEFTAZIDIME, ACINETOBACTER BAUMANII R/I À LA CEFTAZIDIME

19. LE PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES BMR

20. LA POLITIQUE DE LUTTE CONTRE LES BMR COMPORTE 2 AXES D’ACTIONS COMPLEMEN-TAIRES : • Le premier axe vise à limiter la pression de sélectionpar le bon usage des antibiotiques : mission des services de pharmacie et des Comité du médicament . • Le deuxième axe vise à maîtriser la diffusion clonale des BMR. : il s’agit d’une action considérée en 2005 comme prioritaire par le CTIN Elle comprend : 1. Applications des précautions standards 2. Applications des mesures d’isolement géographiques et techniques 3 Dépistage systématique des patients porteurs de BMRpour les services à haut risque de contamination croisée 4. La décontamination sélective des porteurs de SAMR et EBLSE

21. LE DEPISTAGE SYSTEMATIQUE DES PORTEURS DE BMR DANS LES UNITES A HAUT RISQUE DE CONTAMINATION CROISEE : • LES PATIENTS ET SERVICES CONCERNÉS : • Services de RÉANIMATION des sites de Belfort et de Montbéliard : Faire systématiquement des prélèvements de dépistage de portage de SARM et EBLSEchez tous les patients • lors de leur admission dans le service • en cours d’hospitalisation : prélèvement hebdomadaire à jour fixe • Services de CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE des sites de Belfort et de Montbéliard : Faire systématiquement un dépistage des porteurs de SARM : chez tous les patients lors de leur admission dans le service.

22. LE DEPISTAGE SYSTEMATIQUE DES PORTEURS DE BMR DANS LES UNITES A HAUT RISQUE DE CONTAMINATION CROISEE : • SITES A PRELEVER : ( en rapport avec l’écologie des SARM et des EBLSE ) • Recherche de SARM : écouvillonnage des fosses nasales • Recherche de EBLSE : écouvillonnage rectal

23. ROLE DES LABORATOIRES DE MICROBIOLOGIE DANS LA LUTTE CONTRE LES BMR

24. 1- LE SIGNALEMENT DES PORTEURS DE BMR PAR LES LABORATOIRES DE MICROBIOLOGIE AUX SERVICES DE SOINS • BUT prévenir les services le plus précocement possible du portage des BMR par un patient : BMR isolés à partir de prélèvement visée diagnostique + prélèvement des porteurs assymptomatiques de BMR • NOTIFICATION Une mention particulière est portée le compte rendu d’examenpar le biologiste du site qui a pris en charge le prélèvement  : BACTÉRIE MULTI-RÉSISTANTE AVEC POSSIBILITE DE DIFFUSION ÉPIDÉMIQUE PRECAUTION D’ISOLEMENT A PRENDRE

25. 2. LA SURVEILLANCE DES BMR PAR LES LABORATOIRES DE MICROBIOLOGIE • BUT: Apprécier l’efficacité des mesures prises pour assurer une maîtrise de la diffusion des BMR

26. 2. LA SURVEILLANCE DES BMR PAR LES LABORATOIRES DE MICROBIOLOGIE • LES BACTÉRIES FAISANT L’OBJET DE LA SURVEILLANCE : Le CLIN du CH de Belfort Montbéliard a retenu pour 2005 le suivi des BMR suivantes • SARM = STAHYLOCOCCUS AUREUS RESISTANT ALA METICILLINE • EBLSE = ENTÉROBACTÉRIES PRODUCTICES DE β-Lase À SPECTRE ÉTENDU • E_CPaseHN = Enterobactéries à céphalosporinase déréprimée * • PSAE R/I CAZ = Pseudomonas aeruginosa R/I la ceftazidime,* • ACBA R/I CAZ =Acinetobacter baumanii R/I à la ceftazidime * * choix fait en fonction des données fournie par les laboratoires hospitaliers de microbiologie des sites de Belfort et de Montbéliard

27. 2. LA SURVEILLANCE DES BMR PAR LES LABORATOIRES DE MICROBIOLOGIE • LES MODALITÉS DE LA SURVEILLANCE : • Programme de surveillance continue • Population étudiée = tous prélèvements à visée diagnostique de tous les services du CH BF-MTB • Echantillons exclus de la surveillance : tous les prélèvements de dépistage de BMR ( sujets colonisés )

28. 2. LA SURVEILLANCE DES BMR PAR LES LABORATOIRES DE MICROBIOLOGIE • LES INDICATEURS • Le taux de SARM [ % ] dans l’espèce : = indicateur faisant partie du tableau de bord des IN des établissements de santé • L’ incidence des BMR : SAMR - EBLSE E_CPaseHN - ACBA R/I CAZ – PSAE R/I CAZ Nombre* de BMR isolés rapporté à 100 journées d’hospitalisation Nombre* de BMR rapporté à 1000 journées d’hospitalisation

29. 2. LA SURVEILLANCE DES BMR PAR LES LABORATOIRES DE MICROBIOLOGIE • LES RÉSULTATS DE LA SURVEILLANCE : • Le Responsable et le Cadre de Santé de chaque Service recevront un relevé annuel des prélèvements positif à une des BMR pour les patients de leur Service . • Un relevé statistique annuel des résultats de la surveillance des BMR sera adressé par le Responsable du Laboratoire de chaque site du CH BF – MTB est adressé à raison d’un exemplaire : • au Président du CLIN du CH de Belfort Montbéliard • au Médecin Hygiéniste du CH de Belfort • au Médecin Hygiéniste du CH de Montbéliard