Tidlig innsats i barnehagen - Kvello-modellen

1. Tidlig innsats i barnehagen - Kvello-modellen Øyvind Kvello, førsteamanuensis v/NTNU og forsker v/RBUP Øst og Sør

2. Milepæler • SPRÅK • Lager tydelige bablelyder ved ca. 5 mnd. – med normalvariasjon fra 3 - 7 mnd. • Strupelyder ved ca. 4 mnd. • Ganelyder ved ca. 6 mnd. • Leppelyder ved ca. 12 mnd.

3. (… forts.) • Snakke ord ved ca. 10 mnd. – med normalvariasjon innen 6–14 mnd. • To-ords-setninger ved ca. 2 år. • Ved 2 ½ år kan barn ofte 200 ord, forstår langt flere • Tre-ords-setninger ved 3 år. • Snakker i setninger ved ca. 21 mnd. – med normalvariasjon innen 14–32 mnd.

4. (… forts.) • MOTORIKK • Ruller ved ca. 5 mnd. – med normalvariasjon på 2–10 mnd. • Sitter ved ca. 7 mnd. – med normalvariasjon på 5–9 mnd. • Kryper ved ca. 8 mnd. – med normalvariasjon på 6–11 mnd.

5. (… forts.) • Krabber ved ca. 10 mnd. – med normalvariasjon innen 7–13 mnd. • Står ved ca. 11 mnd. – med normalvariasjon innen 8–16 mnd.

6. (… forts.) • Går gjerne sine første skritt alene ved ca. 12 mnd. – med en normalvariasjon fra 9-18 mnd. • Spiser med skje ved ca. 13 mnd. – normalvariasjon innen 8–20 mnd. • Kler av seg ved ca. 32 mnd. – med normalvariasjon innen 22–42 mnd.

7. (… forts.) • Kler på seg ved 47 mnd. – med normalvariasjon innen 34–58 mnd. • RENSLIGHET • Renslighet – urin – ved ca. 32 mnd. – med normalvariasjon innen 18–60 mnd. • Renslighet – bæsj – ved ca. 29 mnd. – med normalvariasjon innen 16–48 mnd.

8. (… forts.) • Mer om forventet utvikling i kapittel 4 i boka Barn i risiko – skadelige omsorgsbetingelser

9. Barns behov for hjelp • Et skille mellom psykisk uhelse/psykiske vansker versus psykiske lidelser

10. (… forts.) • Norske studier viser at forekomsten av psykiske lidelser er lik om barnet er i førskolealder (fra 4 år av), barne- eller ungdomsskolealder • Forekomsten er på 7 %, mens f eks USA har en forekomst på 10-13 % • Ref.: Barn i Bergen, Tidlig Trygg i Trondheim, Ung i Norge og Mor-barn-studien

11. (… forts.) • Erfaringer endrer ikke selve gensammensetningen, men de kan endre «genuttrykket». Omkring 1/3 av befolkningen har en genkombinasjon for å utvikle psykiske lidelser. Men bare en liten andel av befolkningen utvikler psykiske lidelser. Altså kreves som oftest uheldige miljøfaktorer for å aktivere disse genene • Ref.: Moffitt et al. 2005

12. Hvorfor vanskelig å vite? • Årsaker til utvikling av vansker starter lenge før de første symptomer tydelig vises. Starten på utvikling av en psykiske lidelse er derfor ofte nokså umerkelig • Ref.: Glaser 2000, Sandberg et al. 2001

13. (… forts.) • Symptomer på psykopatologi endres stadig hos små barn i tråd med deres generelle utvikling • Ref.: Zeanah et al. 1997

14. (… forts.) • Spesielt førskolebarn lider av at både foreldre og fagfolk tenderer å se an situasjonen og ha en sterk tiltro til spontan heling, selv om forskning viser at betydelige psykososiale vansker hos småbarn tenderer å vare i flere år • Ref.: Mesman & Koot 2001

15. (… forts.) • En svensk studie viste at mødre oppdager barns behov og forutsetninger ut fra det kunnskapsnivået de har om barn generelt; lite kunnskap om barn leder til at de ikke oppdager at barnet er forsinket i sin utvikling • Ref.: Smith et al. 2010

16. (… forts.) • Foreldre flest synes å streve med å skille mellom hva som er normal versus unormal utvikling hos barn under fire år og vil som en konsekvens av dette underrapportere symptomer eller vansker hos barnet • Ref.: Briggs-Gowan & Carter 2008

17. (… forts.) • Det synes ikke bedre hos fagfolk: Profesjonelle oppdager ofte ikke utviklingsforsinkelser hos spedbarn og småbarn hvis de ikke bruker standardiserte instrumenter • Ref.: Sand et al. 2005, Sices et al. 2004

18. (… forts.) • Mødres stress leder til at de definerer inn flere symptomer i barna enn det som er reelt • Ref.: Salomonsson & Sleed 2010

19. Generell regel 1: • Spedbarn uttrykker vansker på andre måter enn større barn, og de passer ikke så godt til diagnosekriteriene som eldre barn gjør • Sped- og småbarn uttrykker vansker via problemer knyttet til å ta til seg føde, søvn og regulering av emosjoner (følelser) og affekter

20. (… forts.) • En gjennomgående feil har vært den tro at varigheten ved enkeltsymptomer hos spedbarna er en god indikator på alvorligheten i deres vansker. Varighet er en dårlig indikator hos spedbarn fordi symptomer ofte gis aldersadekvate uttrykk (med mindre man taler om regresjon – som er et symptom som både kan være forbigående eller nokså langvarig)

21. (… forts.) • Utviklingsfaser • Første leveår: 1-3 mnd • Andre leveår: 3 mnd • Tredje leveår: 6 mnd • Fjerde til åttende leveår: 12 mnd

22. (… forts.) • Sped- og småbarn kan uttrykke samme årsak til vansker på ulike måter, samtidig som ulike årsaker kan uttrykkes likt, i tillegg til at uttrykk for samme vanske gjerne kan endres i tråd med utviklingsfasene de er i

23. (… forts.) • I stedet for å vurdere barns situasjon ut fra varigheten på et symptom vil man treffe bedre i vurdering av alvorligheten i barnets situasjon og dets og foreldrenes behov ved å bedømme:

24. (… forts.) • Symptomer vurderes best ved å se dem innen i stedet for mellom utviklingsfasene. Spesielt vanskelig er det å vurdere symptomer opp til treårsalderen, fordi mange symptomer barn har på vansker i denne aldersperioden er forbigående, mens andre er tidlige uttrykksformer for senere mer omfattende og alvorlige problemer. Det er ikke lett å skille mellom disse to symptomgruppene • Ref.: Sameroff & Fiese 2000

25. (… forts.) • Intensiteten i symptomet, altså når det er fra moderat til høy skår på intensitet i symptomet • Sier noe om plagsomhet, ikke automatisk om hvor alvorlig årsaken er • Ref.: Mathiesen & Sanson 2000

26. (… forts.) • Hvor aldersadekvat symptomet er • Symptomer som regnes som ikke-aldersadekvate, bør vekke bekymring • Frekvensen avsymptomet • Sier noe om hvor plagsomt det er, men ikke automatisk hvor alvorlig årsaken er

27. (… forts.) • Det totale antallet av symptomer • Sier noe om hvor plaget barnet er, men heller ikke her automatisk noe om hvor alvorlig årsaken er

28. (… forts.) • Hvor vedvarende barnet har symptomer (ikke nødvendigvis samme symptom), fordi det indikerer hvor lenge barnet har vært plaget, og gjerne at årsaks- og/eller opprettholdelsesfaktorene ikke er endret

29. (… forts.) • Konsekvensene symptomet har for barnets normalutvikling, for eksempel om det forhindres fra å delta i aldersadekvate aktiviteter med forringet stimulering som mulig konsekvens

30. (… forts.) • Omsorgspersonenes håndtering av barnets vanske/symptom. Den ønskelige håndteringen er en aktiv mestring med bruk av hensiktsmessige strategier. Benekting av barnets symptom, passivitet eller atferd som opprettholder eller forsterker barnets symptom, frustrasjon avreageres på barnet, blir lite analytisk i sin tilnærming, for lite utholdende i sine strategivalg, omsorgspersonene trekker seg unna barnet, at omsorgspersonene reduserer sin sosiale kontakt med andre, forringelse av kjærlighetsforholdet mellom foreldrene, er alle regnet som risikotegn

31. En tankevekker • Det synes som en utbredt feilantagelse at spedbarn vil vise tydelige tegn hvis de er utsatt for traumer. Faktisk viser sped- og småbarn færre og andre symptomer på å lide overlast enn større barn, unge og voksne gjør • Ref.: Lundy & Grossman, 2005

32. (… forts.) • En studie viste for eksempel at bare 44 % av spedbarn som lever i en familie hvor foreldrene utøver vold mot hverandre, hadde minst ett symptom på traume, men derved ikke så iøynefallende symptomrike • Ref.: Bogat et al., 2006

33. (… forts.) • Man finner også at sterkest affekter vises hos barn som har vært utsatt for få framfor mange overgrep, nylig framfor tilbake i tid, mer hos de med generelt god framfor dårlig sosial tilpasning • Ref.: Sayfan et al., 2008

34. Viktige fokusområder • Psykomotorisk utvikling • Fysiologisk regulering (søvn, spising, fordøyelse) • Nevrologisk utvikling (reflekser, grovmotorisk, finmotorisk, munnfysiologi, aktivitet/interesse, oppmerksomhets- og konsentrasjonsferdigheter, persepsjon; visuelt, høring, taktilt) • Emosjonsuttrykk og emosjonsregulering (glede/tilfredshet, ubehag, frustrasjon) er alle regnet som gode prediktorer for at barnet senere utvikler vansker • Ref.: Becker et al. 2004, Carter et al. 2004, DeGangi et al. 2000, Egger & Angold 2006, Gerhold et al. 2002

35. (… forts.) • Barn som ved 10 måneders alder ikke har kompetanse som forventet på følgende områder: • kognitiv fungering • språkutvikling (reseptivt og ekspressivt/nonverbalt og verbalt), og sosial kommunikasjon (sosial reaktivitet, felles emosjonell involvering, interaktive aktiviteter og gjensidighet (turtaking), differensiert kommunikasjon) • Ansees som tydelige prediktorer for nevrobiologiske utviklingsvansker ved 1,5 års alder • Ref.: Skovgaard et al. 2008 • og ved senere aldre • Ref.: Caspi et al. 1996, Rutter et al. 2006

36. Hva å holde seg til • Sped- og småbarn: • Risiko- og beskyttelsesfaktorer • Karakteristika ved omsorgspersonene • Karakteristika i forelder–barn-samspill • Barnets kompetanse/milepæler og tilpasning • Symptomer

37. Biososiale atferdsskift • 2-3 mnd: Det sosiale barnet. imitasjon, primær intersubjektivitet (ser det rundt 5-6 ukers alder) synapsevekst i cortex, myelinisering av nervebaner. Ved positive opplevelser vil spedbarn som blir høyrehendte bevege høyre hånd fordi positive opplevelser ligger til venstre hjernehalvdel, mens ubehag og kjedsomhet så er det venstre arm som beveges

38. (… forts.) • 7-9 mnd: Utvikling av tilknytning. Sekundær intersubjektivitet, felles fokus, krabbing leder til eksplorering, inhibirisk kontroll utvikling av prefrontal cortex, sosial referering

39. (… forts.) • 18-20 mnd: Emosjonell regulering og utvikling av selvregulering. Tertiær intersubjektivitet – symbolrepresentasjoner, språk, symbollek, hukommelse

40. Risiko- og beskyttelsesfaktorer • Risikofaktor er en fellesbetegnelse på faktorer som øker faren for utvikling av vansker • Oftest er den benyttet i forståelse av utviklingen av psykiske lidelser, men en analyse av risiko- og beskyttelsesfaktorer kan like godt benyttes for å forstå somatiske vansker eller utvikling generelt

41. (… forts.) • Beskyttelsesfaktorer demper risikoen for utvikling av psykiske vansker når risikofaktorer er til stede. Samme beskyttelsesfaktor kan være beskyttende mot flere risikofaktorer. For eksempel kan foreldrenes varme overfor barnet både beskytte barnet mot negative erfaringer fra risikofaktorer som å ha oppmerksomhets- og konsentrasjonsvansker ved å sørge for at det ikke blir forstrekt og misforstått, og det kan være en beskyttelsesfaktor i forhold til den risikofaktoren å ha mistet en nær venn i dødsfall ved å trøste og hjelpe til å bearbeide hendelsen

42. (… forts.) • Risiko- og beskyttelsesfaktorer omfatter begge både genetiske, biologiske, mentale, miljømessige og sosiale faktorer • Ref.: Schoon 2007

43. (… forts.) • Stress – sårbarhet • Stress: miljø • Sårbarhet: individ • Dårlig løst stress, kan lede til økt sårbarhet, så vel som at godt løst stress kan øke robusthet • Robust • Resiliens • Mottagelighet/påvirkbarhet • Ref.: Belsky et al. 2005, Belsky & Beaver 2011

44. (… forts.) • Noen definisjoner av resiliens: • «Å sikre positiv utvikling og å unngå negativ utvikling under vanskelige forhold» • «Mønstre av god tilpasning i forhold til tidligere og nåtidige vansker» • «Å ruste barn og unge til å utvikle nødvendige ferdigheter for å sikre høy grad av livskvalitet» • «Evnen til å utvikle seg positivt tross betydelig grad av eller hyppig motgang»

45. (… forts.) • Disse barna (sensitive/formbare/ mottagelige/påvirkbare) er derfor sterkt avhengige av at familieforholdene og forelderfungeringen er god for å unngå at den medfødte sårbarheten fører til psykisk uhelse – og profitterer best på intervensjoner • Ref.: Belsky 2005, Belsky et al. 2007

46. (… forts.) • Det er utarbeidet oversikter over de risiko- og beskyttelsesfaktorer som hyppigst knyttes til at barn og unge utvikler vansker. Det finnes både generelle lister som predikerer faren for generelt å utvikle psykiske lidelser, og lister som viser de viktigste risikofaktorer og de mest virksomme beskyttelsesfaktorer i forhold til at barn utvikler mer spesifikke psykiske lidelser slik som for eksempel atferdsvansker, depresjoner og angstlidelser. Mange av de mest alvorlige risikofaktorene og de mest solide beskyttelsesfaktorene er knyttet til foreldrene eller kjernefamilien

47. (… forts.) • Kunnskapen man har om risiko- og beskyttelsesfaktorer, er ikke ferdig utviklet. Man finner at visse risikofaktorer er sterkt knyttet til utvikling av spesifikke vansker, andre risikofaktorer er knyttet til grupper av vansketyper, mens atter andre er knyttet til mange typer av lidelser • Ref.: Shanahan et al. 2008

48. (… forts.) • Livet er slik at alle mennesker lever med risikofaktorer. Det synes å være en grense ved tre til fire alvorlige risikofaktorer plasseres barn og unge i en risikogruppe, ved fem eller flere, grupperes barn og unge som høyrisikogruppe. Beskyttelsesfaktorer kan så lede til at man ikke lenger er i slik faresone og tas ut av de nevnte gruppene

49. (… forts.) • Vurderingene man gjør omfatter følgende syv forhold: • For risikofaktorene: • a) antallet av dem • b) alvorligheten/intensiteten i og varigheten av dem, det vil si hvor omfattende de er, og konsekvensene de har for normalutvikling og livskvalitet

50. (… forts.) • For beskyttelsesfaktorene: • a) at de er beskyttende i type overfor den risikofaktoren som personen er utsatt for