Un mal peut en cacher un autre

1. Un mal peut en cacher un autre Histoire d’une psychose

2. Cas cliniqueCirconstances d’admission Patiente de 43 ans admise dans le cadre d’une MEO procédure urgente. Réquisitoire d’expertise psychiatrique demandé par le Parquet suite à plaintes répétées du voisinage qui s’inquiète des troubles du comportement (notamment agressivité) d’intensité croissante. La patiente bien connue du quartier (et de l’agent de secteur). Elle vit dans sa voiture depuis plusieurs mois suite à la perte de son logement. Elle explique être Procureur « dans une certaine vérification » pour les Etats-Unis et la Russie. Dans le cadre d’une de ses enquêtes, elle aurait mis à jour un réseau d’Al-Qaeda. Depuis lors, elle serait poursuivie et menacée (elle aurait échappé de justesse à un attentat en 2005) ; raison pour laquelle elle a coupé tout contact avec sa famille. La patiente mentionne également de nombreuses procédures en cours (notamment auprès du Conseil Supérieur de la Justice); les tenants et les aboutissants restent cependant peu clair.

3. Antécédents personnels Psychiatriques: • Aucun antécédent psychiatrique n’est rapporté • La patiente a déjà fait l’objet de trois réquisitoires d’expertise psychiatrique dans l’année qui précède (sans que les conditions de MEO ne soient jamais remplies) Médicochirurgicaux: - Notion de paralysie des membres inférieurs il y a quelques mois; résolution spontanée dans les heures qui suivirent (il est impossible de faire préciser d’avantage les circonstance, la durée, l’intensité de l’épisode) Familiaux: - Néant (selon la patiente)

4. Eléments biographiques et mode de vie Célibataire sans enfant. Cadette d’un fratrie de 4 enfants (2 frères et une sœur). Mère âgée de 90 ans. Père décédé il y a quelques années (affection somatique, pas d’autre précision). Rupture de contact avec famille il y a trois ans (selon elle, pour les protéger). Travaillait comme employée administrative (intérimaire) jusqu’à sa « réquisition à vie » par le Ministère de la Justice. Ne dispose actuellement d’aucun revenu (perte de ses droits au chômage faute de démarches ad hoc). A perdu son logement quelques mois auparavant. Subsiste actuellement grâce à ses économies. Consommations: alcool /-/ tabac /-/ stupéfiants /-/ Allergies non connues Traitement: contraception orale

5. Examen mental à l’admission Calme, collaborante, BOTE. Aspect général conservé. Contact interpersonnel hyposyntone. Discret ralentissement idéomoteur. Emoussement affectif. Absence d’IN ou d’IS. Absence de troubles du sommeil rapportés. Appétit conservé. Anxiété psychique modérée. Délire sur thème de persécution manifeste. Systématisation importante. Discours sublogorrhéïque et par moment tout à fait déstructuré et incohérent. Totale anosognosie.

6. Hétéroanamnèse Médecin traitant: • Voit la patiente 1-2x/an (prescription contraception) • Pas d’antécédent particulier • Pas de notion de problème psychiatrique Famille: • Rupture de contact il y a 3 ans suite à une dispute lors d’un déménagement (histoire de vase brisé); n’ont plus eu de contact depuis lors. • Pas de notion de problème somatique ou psychiatrique particulier (ni de TDC) • Pas d’antécédent familiaux

7. Examens complémentaires Biologie à l’admission Hémato sp VS 24 mm/h Ionogramme sp Electrophorèse des protéines α2 globulines 1,2 g/dl Hémostase sp Fonction rénale sp Tests hépatiques sp Bilan lipidique chol tot à 206 mg/dl HDL, LDL, TG sp Glycémie sp Tests thyroïdiens dans les limites de la normale

8. Examens complémentaires EEG: tracé normal ECG: dans les limites de la normale CT cérébral: • Aspect normal des structures de la fosse postérieure • À l’étage supra tentoriel, les structures médianes sont en place • Aspect normal des sillons corticaux et des espaces ventriculaires • Présence d’une image lacunaire au niveau temporal à droite correspondant en première hypothèse à un espace périvasculaire de Virchow Robin élargi • Petite plage hypodense temporale gauche pouvant correspondre à une lésion séquellaire, méritant toutefois un contrôle par IRM • En fenêtre osseuse, on ne met pas de lésion en évidence Rx thorax (F/P): pas d’anomalie spécifique reconnaissable

9. Examens complémentaires Tomoscintigraphie cérébrale: - Altération diffuse de la fonction corticale et notamment dans la région fronto-pariétale (D>G) • Pas d’anomalie de captation au niveau des structures cérébelleuses IRM cérébrale : - Objectif: évaluation plage hypodense temporale gauche au CT Scan • séquences pondérées T2, Flair, Diffusion • Examen avec contraste n’a pu être réalisé vu la présence d’une réaction claustrophobique • CCL: plages de démyélinisation multifocale aspécifique dilatation banale des espaces de Virchow Robin dans le noyau de la base à gauche > Début de la mise au point neurologique: 52600 !

17. Examens complémentaires DD affections démyélinisantes chez adulte : 1/ SEP 2/ Origine ischémique : Microangiopathie de la substance blanche sous corticale se traduisant généralement par un épaississement paroi vasculaire, un élargissement des espaces périvasculaires de Virchow-Robin et une démyélinisation progressive ; association: diabète, HTA Patients migraineux, traités au long cours par des dérivés de l’ergot de seigle qui peut aussi provoquer des démyélinisations ischémiques Artérites compliquant les collagénoses ; foyers lésionnels corticaux, parfois associés à des anomalies de la substance blanche Post-radique < microangiopathie induite par la radiothérapie 3/ Origine toxique : Alcool : myélinolyse centro-pontine secondaire à la correction trop rapide de l’hyponatrémie qui peut compliquer l’alcoolisme (démyélinisation aigue de la partie centrale du pont => hypodensité centrale au CT scan,, lésion hypodense en T1 et hyperdense en T2) ; encéphalopathie de Wernike-Korsakoff (foyers de signaux hyperdenses en T2 au niveau du plancher de l’aqueduc de Sylvius et des parois du 3ème ventricule, atrophie possible des tubercules mamillaires) Intoxication au CO Chimiothérapies (MTX en intra thécal) 4/ Origine infectieuse : Maladie de Lyme Encéphalite à HIV Panencéphalite sclérosante subaiguë (complication rare de la rougeole)

18. Examens complémentaires Sérologie: Tréponème IgG /-/ IgM /-/ Anti-HIV /-/ Borrélia IgG /-/ IgM /-/ Acide folique sérique dans limites de la normale Vit B12 dans limites de la normale Céruloplasmine dans limites de la normale

19. Examens complémentaires Analyse du LCR Limpide Globules rouges 10 µ/L Eléments nucléés <1 µ/L Neutrophiles trop peu d’élément pour faire une formule Glucose 72 mg/dl Protéines 0,26 g/L Lactate 15 mg/dl Analyse qualitative: Isoelectric focusing présence de bandes oligoclonales surnuméraires (par rapport au sérum) résultats compatibles avec une maladie systémique inflammatoire ou autoimmune du SNC (SEP, neurosyphillis, panencéphalite subaiguë sclérosante…) Analyse quantitative (basée sur le dosage des IgG et de l’albumine, ensuite extrapolation via analyse mathématique): Index IgG 1,60 synthèse intra thécale probable si index > 0,7

20. Examens complémentaires

21. Examens complémentaires Automimmunité: FAN /-/ ANCA /-/ Facteur rhumatoïde /-/ Antiphospholipides (anti-cardiolipines IgG) /-/ Anticoagulant lupique /-/

22. Examens complémentaires IRM cérébrale: • Objectif: mise au point dans contexte de suspicion de SEP • Examen réalisé en coupes sagittales Flair, axiales Flair, axiales T1, sagittales, axiales T2, séquences diffusion, en coupes axiales pondérées T1 après contraste, en séquence 3D pondérées T1 après contraste. • CCL > statu quo par rapport à l’examen précédent > multiples plages hyperintenses sur la séquence Flair compatibles avec une pathologie démyélinisante soit dans le cadre d’une microangiopathie soit dans le cadre d’une pathologie de sclérose en plaque > absence de rehaussement anormal après contraste

23. Examens complémentaires Potentiels évoqués visuels: Par flash: réponses de latences normales mais de faible amplitude aux deux yeux Par pattern reversal: retard bilatéral pour les réponses aux stimuli les plus petits résultats plaidant pour une neuropathie optique bilatérale (si une maculopathie est exclue) Potentiels évoqués somesthésiques: • Stimulation nerfs médians et tibiaux postérieurs • Les réponses périphériques, sous corticales et corticales sont normales et plus ou moins symétriques tant au départ des médians que des SPI CCL: examen normal

24. Examens complémentaires Bilan neuropsychologique: - L’évaluation met en évidence des déficits exécutifs (mémoire de travail, inhibition, initiation). • La reconnaissance d’informations visuelles est déficitaire. • Le ralentissement de la vitesse de traitement des informations est constaté à certaines tâches mais n’est ni majeur, ni généralisé.

25. Attitude • Plages de démyélinisation multifocales à l’IRM • Index IgG élevé et présence de bandes oligoclonales surnuméraires dans le LCR • Signes de neuropathie optique bilatérale aux PEV • Déficit exécutif Hypothèse d’une SEP retenue. Décision de tenter un traitement à base de corticoïdes IV haute dose > Solumedrol IV 1g/jour pendant 5jours

26. Evolution Dans les semaines suivant corticothérapie: • Amélioration du contact interpersonnel • Diminution de l’apathie (la patiente sort de sa chambre, entame démarches spontanées, parle de projets….) • Délire passe au second plan (projet de reprise du travail via agence d’intérim!) Malgré tout, amélioration modeste. Transfert vers structure de moyen séjour pour revalidation socioprofessionnelle et réinsertion.

27. EvolutionRéévaluation après 6 mois Bilan neuropsychologique: La patiente n’est plus significativement ralentie mais maintient un déficit attentionnel dans certaines tâches, une fluctuation de l’attention apparaissant au sein de plusieurs d’entre elles. La mémoire de travail et la flexibilité spontanée restent également déficitaires. Par rapport au bilan précédent, on relève plutôt quelques légères améliorations (ex. : vitesse, fluence). Avis neuro: Anosognosie partielle avec relatif déni des anciens troubles du comportement. BOTE. L’empan mnésique inverse est perturbé. Les fluences verbales sont légèrement diminuées. Par contre, le rappel verbal différé est normal. Les séries de Luria sont correctement réalisées. Le discours est adéquat mais manque parfois de discernement. Le reste de l’examen neurologique est sans particularité. CCL: 1- Sclérose en plaque rémittente probable révélée par une poussée de type cognitivo- comportemental 2- Persistance des troubles exécutifs séquellaires pouvant rendre la réinsertion professionnelle problématique 3- IRM cérébrale de contrôle et examen ophtalmologique à prévoir 4- Arrêt progressif de l’Invega à envisager 5- A réévaluer dans 6 mois

28. EvolutionRéévaluation après 6 mois IRM cérébrale: Absence de modification par rapport à l’examen précédent. Multiples plages hyperintenses dans la substance blanche de type non spécifiques. Absence de rehaussement pathologique. Examen ophtalmologique: Acuité viduelle 10/10 G/D car correction Segment antérieur sp Tension intra oculaire 13/14 mm Hg FO papilles et macules sp, pas d’œdème Champs visuels, vision des contrastes, vision des couleurs dans les limites de la normale CCL Pas de signe favorable d’un atteinte oculaire dans le cadre d’une SEP

29. DD SEP Inflammatory and infectious diseases Systemic lupus erythematosus Sjögren syndrome Behcet syndrome Sarcoidosis Lyme disease Antiphospholipid antibody syndrome Neurosyphilis Acquired immune deficiency syndrome (AIDS) Whipple disease Human T lymphocyte virus (HTLV)-I-associated myelopathy Cerebrovascular diseases Recurrent strokes CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) Vascular malformations Moyamoya disease Others B12/Folate deficiency Cerebral lymphoma Mitochondrial diseases Funicular myelopathy Adrenoleukodystrophy with adult onset Other genetic leukodystrophies with occasional adult onset

30. La Sclérose en plaque La SEP est une maladie démyélinisante du SNC touchant donc essentiellement la substance blanche. Elle est associée à un désordre immunitaire touchant le SNC, mais la cause exacte reste inconnue (virus, facteurs génétiques...). Elle est caractérisée par des foyers de démyélinisation disséminés, sans ordre dans le SNC, respectant habituellement la substance grise et le SNP, d'où une symptomatologie très polymorphe. Elle évolue le plus souvent par poussées plus ou moins régressives. D'où une double dissémination : dans le temps dans l'espace

31. La Sclérose en plaque Epidémiologie: 0,5 à 1/1000 en Belgique Touche préférentiellement les femmes (2:1) Gradient nord-sud (rare en Afrique et en Orient, très rare dans les régions équatoriennes, fréquence croissante en s’approchant des pôles) Etiologie: Peu claire et multifactorielle Hypothèse d’une origine virale (réaction immunologique contre EBV…) Facteurs génétiques (association à certains HLA, mutation gène PTPRC) Clinique: Troubles moteurs: signes pyramidaux (parésie, paralysie…..) signes cérébelleux (tremblements, ataxie, dysarthrie) troubles sensitifs (paresthésies, névralgies….) Troubles oculaires (névrite optique….) Troubles vestibulaires (vertiges, nystagmus…) Troubles médullaires (faiblesse musculaire, parésie, spasticité, incontinence, constipation,…) Troubles mentaux

32. La Sclérose en plaque Evolution: • Hétérogène • Types: d’émblée progressif vs « poussées/rémissions » • Conversion forme poussée/rémissions et forme secondairement progressive après 5-15 ans Pronostic: • Intervalles libres de plus en plus courts • Après 20ans, 35% mènent une vie active 45% sont grabataires (paraplégie, tr paroles, tr sphinctériens, détérioration intellectuelle…) 20% sont décédés Traitement: de la poussée (corticoïdes) traitement de fond (IFN…)

33. Intérêt de la questionImpact des affections psychiatriques sur les patients atteints d’une SEP Prévalence élevée du taux de suicide dans la population de SEP • Revue basée sur certificats de décès (Sadovnick 1991): suicide = 15% décès SEP clinique • FR: Dépression (principal facteur) Troubles anxieux, isolement social, ATCD TS, détérioration fonctionnelle récente Rem.: pas d’influence du niveau d’infirmité • Attitude: prévention par identification/traitement trouble dépressif (Goldman Consensus Group 2005)

34. Intérêt de la questionImpact des affections psychiatriques sur les patients atteints d’une SEP Multiples interférences des problèmes psychiatriques dans la vie et la prise en charge de patients atteints d’une SEP • Dans le cas de la dépression (le plus étudié), • Moindre adhérence au traitement • Sensibilité accrue aux effets secondaires des traitements • Moindre QoL • Difficultés cognitives subjectives et moindre performances aux tests neuropsychologiques • … • Association exacerbations SEP et « non traumatic stressful life events » (svt associés à affections psychiatriques) (Mohr 2005) Rem.: « traumatic life-threatening stressors » (bombardements de Tel Aviv pendant la 1ere guerre du Golfe) réduisent le risque d’exacerbation

35. Influence du traitementet iatrogénie Glucocorticoïdes • Incidence des troubles neuropsychiatriques: 5 à 8% (Kershner 1989, Lewis 1983) • Multiples effets (Marra 2010) Signes et symptômes: agitation, anxiété, distractibilité, hypomanie, insomnie, apathie, léthargie, labilité de l’humeur Troubles psychiatriques: manie, dépression, états mixtes, delirium, psychose, hallucinations

36. Influence du traitementet iatrogénie Glucocorticoïdes • Arguments pour imputabilité aux corticoïdes (Marra 2010) • Délai: instauration, majoration, voire l’arrêt (y compris inhalation) • Dose: « seuil » 40mg prednisone/jour (Hall 1979) Boston Collaborative Drug Surveillance Program 1972 Etude prospective de 1966 à 1972 avec prednisone < 40mg: 1,3% (n=463) 41 à 80mg: 4,6% (n=175) > 80mg: 18,4% (n=38)

37. Influence du traitementet iatrogénie Glucocorticoïdes • Délai d’apparition des troubles psychiques sous corticoïdes (Marra 2010): • Précoce comparé aux autres effets secondaires des corticoïdes (qq jours à qq sem après instauration) Smyllie et Connolly 1968 1049 patients avec une RCH, 3ans de suivi 43% 1ère semaine 93% à 6semaines Lewis 1983 médiane 11,5jours 39% 1ère semaine 62% 2ème semaine 83% dans les 6semaines

38. Influence du traitementet iatrogénie Glucocorticoïdes • Traitements: • Arrêt/diminution si possible • SN anxiolytiques, thymorégulateurs, neuroleptiques atypiques (SGA) • Antidépresseurs: éviter tricycliques (confusion, agitation, hallucinations, manie) • ATCD personnels ne sont pas une CI à la reprise (ni un facteur prédictif) • Préventif: éducation patient (et entourage) aux effets des corticoïdes

39. Influence du traitementet iatrogénie INTERFERON • Molécules: IFNß1b (Betaseron) IFNß1a (Avonex) • Effets secondaires: • somatiques: syndrome grippal (T°, myalgies), altérations tests hépatiques, anémie • psychiatriques: données contradictoires - majoration dépression après 2-6mois de traitement (mais semble plutôt lié au niveau thymique préexistant avant traitement) - 2 RCT’s ne montrent pas de changement avec IFNß1a - quelques « case report » de psychose induite (anecdotique) • Pharma.be: « Affections psychiatriques fréquence indéterminée dépression, insomnie, suicide, psychose, anxiété, confusion, labilité émotionnelle » • CCL: Pas de preuve d’une éventuelle majoration du risque de dvlp un trouble dépressif Mais prévalence reste élevé Donc, éduquer les patients screening régulier en cours de traitement

40. Influence du traitementet iatrogénie Acétate de glatiramère (Copaxone) Mitoxantrone (Xantrosin) Natalizumab (Tysabri) Pas de données suggérant effets secondaires neuropsychiatiques

41. Troubles dépressifs Remarque préliminaire: Dépressions secondaires La symptomatologie ne se limite pas au versant thymique. Association à une autre pathologie: • Psychiatrique ex.: abus d’alcool ou de substances (tr dépressifs induits) • Somatique Le trouble dépressif complique ou révèle la pathologie Les causes les plus fréquentes sont : i affections cérébrales (Parkinson, SEP, tumeurs, démences…), ii affections endocriniennes (hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne, diabète…), iii affections générales (cancer, lupus, autres collagénoses…). Concept de « Major Depressive-like Disorder » (ou MD-lD) Cas des dépressions iatrogènes: Amphétamines. Neuroleptiques. Corticoïdes, indométacine. Clonidine, méthyldopa, bêtabloquants liposolubles. Chloroquine. Isoniazide. Réserpine. Oestroprogestatifs.

42. Troubles dépressifs Epidémiologie • Très variable selon les études • Prévalence: « MD-lD lifetime prevalence in MS » : 22 à 54% (vs 16% dans la population générale) Prévalence sur un an (Patten 2003): « MD-lD in MS » : 15,7% (vs 7,4% dans la population générale) • Etudes épidémiologiques: association entre MD-lD et niveau d’impotence fonctionnelle âge <35ans 1ère année de diagnostic

43. Troubles dépressifs Etiologie • Génétique • Pas d’histoire familiale de dépression • Etude sur l’apolipoproteine E (Julian 2009) Rôle protecteur de l’allèle ApoE ε2 Pas de risque majoré avec l’allèle ApoE ε4 (connu pour être facteur de mauvais pronostic)

44. Troubles dépressifs Etiologie • Neuroimagerie Schiffer 1983 et Rabins 1986: Risque accru quand prédominance cérébrale (versus spinale) de la charge lésionnelle. Berg 2000: Charge lésionnelle (IRM T2) accrue dans le lobe temporal droit chez les patients déprimés. Bakshi 2000: Pondération IRM T2: pas de conclusions pour association entre lésions et dépression. Pondération IRM T1: lésions accrues dans les régions frontales supérieures et pariétales supérieures

45. Troubles dépressifs Etiologie • Neuroimagerie Zorzon 2001: Différenciation des patients SEP déprimés et non déprimés par des lésions focalisées sur les régions frontales droites et une atrophie temporale également droite. Feinstein 2004: Chez les patients atteints d’une SEP et d’une « MD-lD », IRM montre: • Charge lésionnelle (T1 et T2) accrue en frontal inférieur gauche • Atrophie corticale prédominant dans la région temporale gauche • Atrophie cortico sous corticale et charge lésionnelle totale comparables

46. Troubles dépressifs Etiologie • Facteurs psychosociaux Facteurs prédicteurs de troubles dépressifs (Lynch 2001) • Impotence fonctionnelle, • Incertitude, • Perte d’espoir, • “Emotion-centered coping” (efforts directed toward managing negative emotions associated with the stressor vs problem-centered coping strategies, taking direct actions to solve problem) Rôle du sentiment d’impuissance, faible réseau social, absence de loisirs et de centres d’intérêt, niveau de stress perçu, fatigue…

47. Troubles dépressifs Clinique Critères diagnostiques DSM-IV-TR de l’Episode Dépressif Majeur (EDM ou MDD) Symptômes caractéristiques (au moins cinq dont au moins a ou b) a - humeur dépressive b - perte d’intérêt ou de plaisir c - variation poids ou appétit d - insomnie/hypersomnie e - agitation ou ralentissement psychomoteur f - fatigue, perte d’énergie g - sentiment de dévalorisation ou culpabilité h - trouble de la concentration i - pensées de mort récurrentes, idéation suicidaire Durée de deux semaines Ne répondent pas aux critères d’un épisode mixte Souffrance cliniquement significative ou dysfonctionnement social ou professionnel Non imputables à substance ou affection médicale générale Symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil càd persistance des symptômes >2mois après la perte ou accompagnés d’une altération marquées du fonctionnement, de préoccupations morbides de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur

48. Troubles dépressifs Caractéristiques spécifiques de la dépression chez patients atteints d’une SEP Minden 1987 Ron and Logsdail 1989 Feinstein and Feinstein 2001 • MDlD+MS: irritabilité et frustration, préoccupation et rumination, découragement • MDD seule: dévalorisation, culpabilité, retrait social, apathie

49. Troubles dépressifs Diagnostic • Clinique • Via échelles • Autoévaluation (BDI, BDI-II, PHQ-9) • Par cotateur (HDRS ou Ham-D, MADRS, Prime-MD)

50. PRIME-MD Primary Care Evaluation of Mental Disorders screening questionaire for depressive symptoms A. Evaluation questions 1. Depressed mood: Have you felt sad, low, down, depressed, or hopeless? 2. Loss of interest: Have you lost interest or pleasure in the things you usually like to do? Have you been as social as usual? Have you been less interested in interacting with others (family, co-workers)? If answered yes to one or both of the above symptoms, continue... B. Symptom questions 3. Sleep disturbance: Have you been sleeping much more than usual or had difficulty falling asleep or staying asleep? 4. Appetite disturbance: Have you lost your appetite or had an unusual increase in appetite? Any cravings for junk food? 5. Loss of energy: Have you been feeling tired or having little energy? 6. Difficulty concentrating: Does your thinking seem slower or more confused than usual? Are you making more mistakes? 7. Feelings of worthlessness: Have you felt that you are a failure or that you let yourself or your family down? What are you looking forward to? Have you felt guilty about things that happened in your life? 8. Psychomotor retardation: Have you been moving or talking more slowly than usual? Have you felt agitated or on edge? Do you feel like you have to keep talking or moving all the time? (Also can be observed) 9. Suicidal thoughts (bored with life): Have you thought that you or your family would be better off if you were dead? Have you thought of killing yourself? Have you tried to hurt/kill yourself before? When? How many times? What did you do? Are you thinking of killing yourself? Do you have a plan? How will you do it? What stops you from acting on your thoughts? Scoring • Score one point for each positive answer. • For patients with five or more points, the diagnosis is major depressive disorder. If less than five symptoms are present, consider other depressive disorders. • Patients who answer positively to the suicide questions are at high risk and need urgent attention.