La prescrizione di antibiotici in età pediatrica: punto a capo ?

1. La prescrizione di antibiotici in età pediatrica: punto a capo ? Congresso regionale FIMP SARDEGNA 31 maggio 2014 Lazzaretto Cagliari Paolo Rosas

4. ….prescrivere o non prescrivere…..o meglio, come prescrivere ?!, questo è il dilemma !!

5. La storia 1929 Fleming scopre la penicillina 1940 La penicillina trova applicazione in campo terapeutico 1943 Giuseppe Brotzu scopre le cefalosporine

7. La possibilità di disporre di uno strumento così efficace rischia di diventare un boomerang ?

8. alcuni esempi…….

9. L'esposizione agli antibiotici porta i batteri a rafforzarsi, in modo tale da resistere al prossimo trattamento a base di farmaci. La resistenza agli antibiotici è un problema in forte crescita. Nei mesi scorsi era già stata sottolineata la connessione tra il loro impiego negli allevamenti e la comparsa di batteri super-resistenti. Ed è proprio degli ultimi giorni l'allarme sull'abuso di antibiotici, che contribuisce ad incrementare la resistenza dei batteri. Secondo il Centers for Disease Control and Prevention, oltre 23 mila persone muoiono ogni anno a causa di infezioni che non possono essere curate con i medicinali per via della resistenza sviluppata dai batteri. Secondo l'Fda, probabilmente lo sviluppo della resistenza dei batteri agli antibiotici non può essere del tutto evitabile, ma si può di certo agire per arginarlo.

10. Rapporto EARSSresistenza dell’ E. Coli ai Fluorochinolonici 2010 2012

11. Rapporto EARSSresistenza dell’ E. Coli alle cefalosporine 3^ generazione 2010 2012

12. Qual’ è la situazione Italiana ? Abbiamo i più alti livelli di antibiotico resistenza soprattutto per : • Streptococco • Stafilococco • Enterococco • Escherichia Coli • KlebsiellaPneumoniae • PseudomonasAeruginosa

13. Rapporto osservatorio ARNO 2011Network di 31 ASL sul territorio nazionale Gli antibiotici si collocano al 1° posto come prevalenza d’uso (549401, 48%)

14. Rapporto osservatorio ARNO 2011Network di 31 ASL sul territorio nazionaleAntibiotici più prescritti: dettaglio per ATC III livello

15. Eur. J. Cl. PharmacologyA. Clavenna et a, 2012 Regioni valutate: Veneto, Lombardia, Piemonte, Emilia Romagna, Umbria, Abruzzo, Lazio e Puglia Campione di 4828569 bambini = 58% della popolazione italiana fino ai 14 aa Prevalenza media regioni del nord 46,5% del centro 44,1% del sud 61,1%

16. Eur. J. Cl. PharmacologyA. Clavenna et al. 2012 L’antibiotico più prescritto è amoxicillina + ac. Clavulanico in 6 su 7 regioni con percentuali comprese tra 39.1 e 58%.

17. Quanto incide il fenomeno della resistenza batterica sulla prescrizione degli antibiotici ?......

18. ........ahimè pochissimo ! ( anche se la maggior parte dei medici ne è a conoscenza )

19. Cosa altro incide • Difficoltà di una diagnosi microbiologica • Ambulatori affollati/ intervento pediatrico «sbrigativo»: pressione dei genitori/pazienti • Internet • Pressione case farmaceutiche • Medicina difensiva • Scarsa aderenza alle Lg • Alimentazione ( indiscriminato utilizzo di antibiotici negli allevamenti ) • Utilizzo inadeguato di probiotici

20. Difficoltà di una diagnosi microbiologica

21. Ambulatori affollati/ intervento pediatrico «sbrigativo»: pressione dei genitori/pazienti

22. A seconda delle statistiche , dal 40 al 64% delle prescrizioni in un ambulatorio di pediatria di base, sono GENITORE INDOTTE !!!!!

23. INTERNET AUTOPRESCRIZIONE

24. Pressione case farmaceutiche

25. Nuove molecole, investimenti ? • Terapia antibiotica viene effettuata per poco tempo • Difficoltà nel disegno di trial clinici • Tempo di utilizzo limitato prima che inizino a manifestare resistenze

26. L’incubo di un ritorno ai tempi antecedenti la scoperta della penicillina da parte di Alexander Fleming, è stato alimentato negli anni dall’uso indiscriminato di antibiotici, spesso adoperati per infezioni virali contro le quali sono inefficaci. Ma anche le case farmaceutiche non sono esenti da colpe. Il costo per la realizzazione di un nuovo antibiotico è, infatti, piuttosto elevato, all’incirca 640 milioni di euro dall’ideazione alla commercializzazione, per cui spesso le compagnie di Big Pharma preferiscono investire su altri tipi di farmaci. Difatti, dal 2009 solo due nuove molecole sono state immesse sul mercato. Un dato che ha spinto l’Infectiousdiseases society of america (Idsa), l’agenzia americana per le malattie infettive, a lanciare un progetto, la “10×20 iniziative”, per la realizzazione di dieci nuovi antibiotici entro il 2020. La nuova ricerca Usa potrebbe in futuro inserirsi in questo percorso. “Il nostro risultato è davvero promettente – sottolinea Edwards -, perché potrebbe portare nei prossimi anni allo sviluppo di nuovi metodi per bloccare la propagazione della resistenza agli antibiotici, inibendo così il trasferimento dei geni da un batterio all’altro”.

27. Medicina difensiva

28. Scarsa aderenza alle Lg

29. Alimentazione ( indiscriminato utilizzo di antibiotici negli allevamenti )

30. Gli antibiotici nella carne sono una minaccia per la salute pubblica. Ecco perché l'Fda ha deciso di procedere per l'eliminazione graduale di alcuni di essi per quanto riguarda la loro somministrazione agli animali allevati per la produzione di carne. La decisione riguarda gli Stati Uniti. E in Europa? L'utilizzo di antibiotici negli allevamenti nei Paesi UE, Italia compresa, risulta ancora massiccio. Le valutazioni dell'Efsa in proposito risultano ancora in corso. Dunque l'Fda, almeno per questa volta, avrebbe superato l'Efsa nel prendere decisioni a favore della tutela della salute dei cittadini. Molti allevatori di bovini, suini e pollame somministrano con regolarità antibiotici agli animali per facilitare il processo di produzione della carne e per salvaguardare la loro salute - cosa che non stupisce, date le discutibili condizioni di vita negli allevamenti. Ora la Food and Drug Administration ha annunciato che chiederà alle aziende farmaceutiche di dare uno stop volontario all'etichettatura di farmaci importanti per il trattamento delle infezioni che colpiscono l'uomo come accettabili per la somministrazione agli animali di allevamento. Se le case farmaceutiche accetteranno, l'utilizzo di alcuni antibiotici promotori della crescita negli animali risulterebbe illegali e sarebbe necessario richiedere una prescrizione per l'impiego di medicinali da destinare agli animali affetti da malattie. L'Fda spera di limitare la resistenza agli antibiotici nell'uomo riducendo il loro impiego per gli animali. L'esposizione agli antibiotici porta i batteri a rafforzarsi, in modo tale da resistere al prossimo trattamento a base di farmaci. La resistenza agli antibiotici è un problema in forte crescita. Nei mesi scorsi era già stata sottolineata la connessione tra il loro impiego negli allevamenti e la comparsa di batteri super-resistenti. Ed è proprio degli ultimi giorni l'allarme sull'abuso di antibiotici, che contribuisce ad incrementare la resistenza dei batteri. Secondo il Centers for Disease Control and Prevention, oltre 23 mila persone muoiono ogni anno a causa di infezioni che non possono essere curate con i medicinali per via della resistenza sviluppata dai batteri. Secondo l'Fda, probabilmente lo sviluppo della resistenza dei batteri agli antibiotici non può essere del tutto evitabile, ma si può di certo agire per arginarlo.

31. “Bancarella” deiFermentiLattici: un mercatograndeed in crescita, con piùdi 400 referenze

32. Prodotti probiotici: fonte di nuova energia o invenzione pubblicitaria?

33. IL Mercato dei Probiotici L’evoluzione del mercato dei probiotici negli ultimi anni sta ad indicare che, al di la dei fattori promozionali ed emozionali, esiste un vero razionale scientifico nel loro uso che progressivamente sta emergendo grazie alla ricerca sia italiana che straniera. Tale mercato cresce del 10 % circa ogni anno e il fatturato si aggira, almeno in Italia, in diverse centinaia di milioni euro/anno .Se la classe dei probiotici venisse inserita in quella del mercato etico occuperebbe il 18° posto per fatturato davanti a molti farmaci di fascia A come i beta bloccanti gli analgesici non narcotici le pennicilline ad ampio spettro. Paradossalmente, spesso manca una correlazione tra caratterizzazione scientifica del prodotto e fatturato, infatti i prodotti probiotici con maggior fatturato non hanno un analoga elevata caratterizzazione scientifica.

34. Caratteristiche di un probioticoRequisiti Richiesti • Cellule Vive e di Origine Umana • Resistenza all’acidità gastrica e alla bile • Adesione alle cellule epiteliali • Colonizzazione della mucosa intestinale • Modulazione sul sistema immunitario • Produzione di sostanze antimicrobiche • Effetti positivi sulla salute dell’uomo (ebm) • SICUREZZA D’USO ( NO PLASMIDI ) Journal ofPediatricGastroenterology & Nutrition. 42(5):454-475, May 2006

35. QUALE CEPPO PROBIOTICO?: REQUISITI LINEE GUIDA PROBIOTICI REVISIONE MAGGIO 2013 I microrganismi utilizzabili devono soddisfare i seguenti requisiti: - Essere tradizionalmente usati per la supplementazione della microflora intestinale dell’uomo. - Essere sicuri per l’impiego nell’uomo; a tale proposito un utile riferimento sono i criteri emanati a cura della European Food Safety Authority (EFSA) circa lo status di QPS. In ogni caso, oltre ad eventuali ulteriori criteri che EFSA considererà opportuno inserire, i microrganismi usati per la produzione di integratori non devono essere portatori di antibiotico-resistenze acquisite e/o trasmissibili. - Essere attivi e vitali a livello intestinale in quantità tale da persistere e moltiplicarsi nell’intestino.

36. I plasmidi sono piccoli anelli di elementi genetici (DNA) extra-cromosomiali, presenti naturalmente nei batteri, contenente geni che conferiscono proprietà particolari, come la resistenza ad antibiotici. (Klein G et al., J Appl Microbiol 2000)

37. Ma guardiamo in casa nostra…..

38. Un classico esempio Pz. Visto in studio per IVRS cui sono stati prescritti solo antipiretici…… ………qualche ora dopo i genitori lo portano in PS o GM per paura, sfiducia, maleducazione……… ……..torna a casa con prescrizione antibiotica……. ……..perdita di autorevolezza/credibilità del pediatra…………

39. Mancanza di omogeneità prescrittivacosa fare ? • Programmi di educazione sanitaria per personale sanitario e famiglie • Condivisione, disponibilità e diffusione di protocolli terapeutici validati

40. Errori prescrittivi più comuni • Uso di antibiotici per patologie di natura non batterica • Impiego di farmaci a spettro molto ampio • Uso inopportuno di associazioni di antibiotici • Abuso di profilassi con antibiotici

41. Nella prescrizione dell’antibiotico ogni pediatra dovrebbe: • Definire se si tratta di una condizione di origine batterica • Se possibile capirne la natura • Scegliere l’antibiotico che abbia la massima possibilità di successo sulla base della microbiologia o delle LG • Valutare gli effetti collaterali ed indesiderati • Valutare la compliance bambino/genitori • Scegliere la formula che più si adatta alla situazione

42. Progetto Pro Ba 2003/2007Progetto Bambino e AntibioticoAgenzia sanitaria e sociale regionale Emilia Romagna 1^ FASE: Indagine tesa a capire conoscenze ed attitudini sull’uso di antibiotici di tutti i pls e pediatri ospedalieri e di un campione di genitori, e le conseguenti pratiche prescrittive nei bambini che accedevano per una malattia respiratoria ad un campione di ambulatori pediatrici . 2^ FASE: interventi di promozione mirati a migliorare l’uso appropriato di antibiotici Conclusioni: • Riduzione del consumo di antibiotici • Maggiore appropriatezza prescrittiva • Riduzione delle resistenze batteriche

43. SIPPSConsensus Conference Indicazioni sull’uso giudizioso degli antibiotici in età pediatrica rivolto alle famiglie attraverso: • Posters e dépliants diffusi presso gli studi pediatrici • Reazione nel sito www.sipps all’interno dell’area genitori, di una sezione dedicata a questo argomento

44. Congresso ACP 2009Ricerca indipendente sull’utilizzo del self-help ambulatoriale dei pdf lombardi Tramite un accordo FIMP e ASL si è garantita la possibilità a tutti i pdf di effettuare il self-help ambulatoriale: • VES • PCR • UROSTICK • TAMPONE RAPIDO PER SBEGA • LEUCOCITI E FORMULA ( MICROSCOPIO O COUNTER AUTOMATICI DA MICROPRELIEVI) RISULTATO: nel 47,5 % dei casi NON è stato prescritto l’antibiotico !

48. Un’equipe di ricercatori americani della University of North Carolina a Chapel Hill è riuscita a sintetizzare, come illustrato in uno studio pubblicato sui “Proceedings of the nationalacademy of sciences (Pnas)”, una molecola in grado di bloccare l’attività dell’enzima indispensabile ai batteri per scambiarsi informazioni, sottoforma di geni, su come bypassare l’azione degli antibiotici. “Ci siamo concentrati su alcuni ceppi di Staphylococcusaureus – afferma Jonathan Edwards, che coordina il gruppo di ricerca – perché in questo ceppo è stato isolato il primo elemento genetico in grado di conferire la resistenza”.   I geni per la resistenza agli antibiotici sono localizzati in piccole sequenze di Dna circolare, i plasmidi, che i batteri sono in grado di trasferirsi l’un l’altro attraverso contatto diretto. Per farlo, però, hanno bisogno di mediatori. Gli studiosi hanno scoperto che un ruolo essenziale è svolto da un enzima, detto Nes, che opera una sorta di taglia e cuci nelle sequenze di Dna, consentendone lo scambio tra cellule batteriche differenti. Attraverso sofisticate tecniche di cristallografia e diffrazione ai raggi X, che consentono di ricostruire la struttura tridimensionale delle proteine, Edwards e colleghi sono riusciti a individuare due regioni chiave dell’enzima. E, adoperandole come modello, sono stati in grado di disegnare un polimero sintetico capace di legarsi al Dna, creando un blocco che riduce del 90 per cento il trasferimento genico.

49. Quali caratteristiche dovrebbero avere i nuovi antibiotici ? Composti specie selettivi diretti verso target specifici dei batteri: • rischi minori di tossicità • minima azione nei confronti della flora batterica normale • basso rischio di resistenza per via dello spettro ristretto ( attualmente la resistenza può interessare anche i commensali ed essere poi trasferita ai patogeni) Fondamentale sarà l’introduzione di test diagnostici in grado di identificare rapidamente il batterio responsabile della malattia.

50. ebm ….prescrivere o non prescrivere…..o meglio, come prescrivere ?!, questo è il dilemma !!