Anestesia en Cirugia Ambulatoria y Fuera del Área Quirúrgica (FAQ) (1ª parte: Organización asistencial)

1. Anestesia en Cirugia Ambulatoria y Fuera del Área Quirúrgica (FAQ)(1ª parte: Organización asistencial) Dr. Roberto García Aguado SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA REANIMACION Y TRATAMIENTO DEL DOLOR Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

2. Contenido • Documentación • Consideración Previa • Concepto • Áreas • AFQ y CA • Sedación • ¿Quién Puede hacerlo? • CAM • Principios • Organización (lugares, preoperatorio y postoperatorio) • Implicaciones

3. Bibliografía • GUIDELINES FOR NONOPERATING ROOM ANESTHETIZING LOCATIONS(Approved by House of Delegates on October 19, 1994, and last amended on October 15, 2003) • U.K. ACADEMY OF MEDICAL ROYAL COLLEGES AND THEIR FACULTIES Implementing and ensuring Safe Sedation Practice for healthcare procedures in adults. Report of an Intercollegiate Working Party chaired by the Royal College of Anaesthetists • PRACTICE GUIDELINES FOR SEDATION AND ANALGESIA BY NON-ANESTHESIOLOGISTS (Approved by House of Delegates on October 25, 1995, and last amended on October 17, 2001) • GUIDELINES FOR THE PROVISION OF ANAESTHETIC SERVICES. Guidance on the Provision of Day Case Anaesthesia The Royal College of Anaesthetists 1999. • DAY CARE SERVICES (sec 10). The Royal College of Anaesthetists 2000. • ANAESTHESIA OUTSIDE THEATRES (sec 9). The Royal College of Anaesthetists 2000 • GUIDELINES FOR AMBULATORY ANESTHESIA AND SURGERY (Approved by House of Delegates on October 11, 1973, and last affirmed on October 15, 2003) • Sedation and Analgesia of Patients of Vanderbilt University Medical Center (VUMC), http://vumcpolicies.mc.vanderbilt.edu/E-Manual/Hpolicy.nsf • Procedimientos de anestesia clínica del MGH. 2ª ed. Anestesiología. Massachusetts General Hospital, Davison, J.K. 1995 - MASSON, S.A. 30. Anestesia ambulatoria. 31. Anestesia fuera del quirófano. • Clinicas de anestesiologia de Norteamerica 2002. 4 Vols. al año. Volumen 1 Conceptos y técnicas recientes en anestesia pediátrica • Manual de Anestesia Clínica.Autor:Barash. Isbn: 9701037618. Editorial: McGraw-Hill.Edic. Abr. 2002. 1072 pág. 4ª Edición • Alternate-Site Anesthesia. Clinical Practice Outside the Operating Room Russell Garfield B - Butterworth Heinemann - Hardback - August 1997

4. Consideraciones Previas • Tradicionalmente muchos procesos se han realizado sin “Anestesia” • Actualmente se tiende a la “Calidad Asistencial” • “Sedación” • Papel del Servicio de Anestesia

5. Concepto • Anesthesia outside theatres, Anesthesia Outside the Operating Room, Alternate Site Anesthesia Service, Hospital-Based Anesthesia, Anestesia en lugares remotos, AFQ. • El requerimiento del anestesiólogo fuera del área quirúrgica • Está en constante aumento • Es una actividad que engloba los diferentes grados de sedación, anestesia y vigilancia utilizados en la práctica habitual • Características diferentes a las aplicadas al paciente quirúrgico • Un entorno de trabajo “hostil” suele ser la norma

6. Áreas • Unidad críticos • Unidades dolor • Asistencia urgencias • Atención Obstétrica para el parto • Transporte inter e intrahospitalario • Otras (Office Based Anesthesia)

8. DIAGNOSTICOS Área de radiodiagnóstico Tomografía computerizada Resonancia magnética Endoscopias Digestivas Respiratoria Otras Traslado de pacientes Punción lumbar Punción medular Biopsia muscular Exploraciones oftalmológicas Exploraciones en estomatología TERAPEÚTICOS Litotricia Extracorpórea (LE) Cardioversión Terapia electroconvulsiva Radioterapia Neuroradiología intervencionista Cateterismo cardíaco Urgencias Sutura de desgarros cutáneos Colocación de vía central Reducción de fracturas Áreas

9. ASA Newsletter October 2003 Volume 67 Number 10 • Hospital Based Anesthesia Outside of the Operating Room Jessie A. Leak, M.D. • “Las estimaciones dicen que más del 40% de los procedimientos para los que son requeridos los departamentos de anestesia tienen lugar FAQ, frecuentemente en áreas donde nunca hubo anestesiólogo o servicio” • “Esté preparado. Su departamento estará finalmente involucrado de alguna manera con estas cuestiones cuando enpiece a administrar anestesia en áreas remotas”

10. Organización de la asistencia anestésica para CA y PI FAQ I. Objetivo: Establecer directrices generales para: • Determinar los tipos de CA electiva y/o procedimientos invasivos* y la localización donde pueden realizarse • Definir el ámbito de la Anestesia** y la sedación/analgesia*** que puede ser administrada por no anestesiólogos • Localización donde puede ser administrada y requisitos, en ambos casos • Proporcionar directrices sobre evaluación, preparación preoperatoria y transporte intrahospitalario. • Definir los procedimientos de Recuperación Post-Anestésica y Alta

11. Definición de los términos • *Procedimiento invasivo se define como cualquier procedimiento que involucra perforación o incisión de la piel o inserción de un instrumento o material extranjero en el cuerpo e incluye, pero no se limita a, aspiraciones percutáneas y biopsias, cateterizaciones cardíacas y vasculares, procedimientos con láser, endoscopias, angioplastias, e implantes, excluyendo venopunciones y terapia IV. • **La anestesia se define como la administración (en cualquier lugar, por cualquier vía y para cualquier propósito) de anestesia general, espinal, anestesia regional mayor, o sedación (con o sin analgesia) para la que hay una expectativa razonable de que, de la manera usada, la sedación/analgesia produzca la pérdida de los reflejos protectores para un porcentaje significativo de un grupo de pacientes.

12. Definición Anestesia General y Niveles de * Sedación/Analgesia(Approved by House of Delegates ASA on October 13, 1999) Sedación mínima (Ansiolisis) Sedación / Analgesia moderada ("Sedación Consciente") Sedación / Analgesia profunda Anestesia General Respuesta normal al estímulo verbal Sensibilidad Adecuada respuesta al estímulo verbal o táctil Adecuada respuesta tras estímulos repetidos o dolorosos No responde incluso a estímulos dolorosos Vía aérea No afectada No requiere ninguna actuación Puede requerir actuación La mayoría requiere actuación Ventilación espontánea No afectada Adecuada Pueda ser inadecuada Frecuentemente inadecuada Función cardiovascular No afectada Normalmente mantenida Normalmente mantenida Puede alterarse El reflejo de retirada a un estímulo doloroso no es considerado una respuesta adecuada

13. Questions and Answers From the Committee on Quality Management and Departmental Administration (QMDA) Conscious SedationThe QMDA Committee, like many others, receives questions from various members of the anesthesia community. Some of the questions appear to be of broad general interest, and the committee has agreed to publish Questions and Answers in the NEWSLETTER as appropriate. The first set involves the development of a hospital policy on conscious sedation. Q We are currently revising our Conscious Sedation Policy and Procedure, and many questions have come up. I was hoping you could give us some insight with regard to the new Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) standards. Should location as to where conscious sedation can be administered be identified in the policy? QShould advanced cardiac life support (ACLS) be a part of credentialing physicians? QShould specific medications be listed for use in cnscious sedation?

14. ¿Quién puede hacerlo?

15. Vanderbilt University Hospital IV. Cross References:Operations Policy ManualOP 20-09, "Sedation/Analgesia - Patient"Clinical Policy ManualCL 30-03.05 "Intrafacility Transport of the Adult Patient with an Artificial Airway"PACU/HR 300-30, 300-31, 300-32, 300-34 V. Web References:http://vumcpolicies.mc.vanderbilt.edu/E-Manual/Hpolicy.nsf VI. Endorsement:Operations Policy Committee - August 2002 VII. Approved: s/ Norman B. Urmy, Executive Director, Vanderbilt University Hospital Date 10-08-02 /s/ John S. Sergent, M. D. VMG Chief Executive Officer Date 10-17-02

16. Sedation and Analgesia of Patients of Vanderbilt University Medical Center (VUMC), OP 20-09

17. Sedación y Analgesia de pacientes • Política: Sedación y analgesia para procedimientos diagnósticos, terapéuticos y procedimientos invasivos será realizada de acuerdo con las siguientes directrices: • Instrucciones especiales: • Ámbito de AplicaciónSe aplicará en todas las áreas excepto: • Pacientes que tienen un anestesiólogo que proporciona sedación, CAM y AG • Sedación continua en una sala de cuidados críticos • Pacientes que no están recibiendo tratamiento o procedimiento diagnóstico (v.g., analgesia post-operatoria, sedación para el tratamiento de insomnio). • Pacientes que reciben ansiolíticos o analgésicos rutinariamente para aliviar la agitación y el dolor • Niveles de SedaciónLa sedación es un proceso continuo dosis-respuesta que varía según la respuesta individual de un paciente a varios fármacos y diferentes vías de administración. Los niveles de sedación suponen un progreso continuo desde un estado de conciencia a otro de inconsciencia. Consecuentemente esta política solo se refiere a sedaciones y analgesias moderadas (formalmente “la sedación consciente”)

18. PRACTICE GUIDELINES FOR SEDATION AND ANALGESIA BY NON-ANESTHESIOLOGISTS (Approved by House of Delegates on October 25, 1995, and last amended on October 17, 2001) • La sedación es un continuo, y no es posible predecir la respuesta individual. • Los practicantes deben poder recuperar pacientes con niveles de sedación más profundos de los previstos. • "Sedación Consciente“ recuperar un estado de Sedación/Analgesia Profunda. • Sedación/Analgesia Profunda recuperar un estado de AG.

19. U.K. ACADEMY OF MEDICAL ROYAL COLLEGES AND THEIR FACULTIES Implementing and ensuring Safe Sedation Practice for healthcare procedures in adults. Report of an Intercollegiate Working Party chaired by the Royal College of Anaesthetists If verbal responsiveness is lost the patient requires a level of care identical to that needed for general anaesthesia.

20. Cuidados Anestésicos Monitorizados (CAM) • Monitored Anesthesia Care (MAC) • No describe una mayor profundidad en la sedación • CAM es un servicio anestésico específico, en el que un anestesiólogo es requerido para el cuidado de un paciente sometido a un procedimiento diagnóstico o terapéutico. • De elección entre 10-30% de casos CA ASA Position on Monitored Anesthesia Care (Approved by the ASA House of Delegates on October 21, 1998)

21. Cuidados Anestésicos Monitorizados (CAM) • CAM incluye: • La administración de dosis de medicaciones que probablemente provoquen pérdida de conciencia y de reflejos protectores (sedantes, analgésicos, hipnóticos, agentes anestésicos u otras medicaciones necesarias ). • La aplicación de AL en N. periféricos • Si, durante un extenso periodo de tiempo, el paciente está inconsciente y/o pierde los reflejos protectores normales, debe considerarse como anestesia general o BIG MAC. ASA Position on Monitored Anesthesia Care (Approved by the ASA House of Delegates on October 21, 1998)

22. Cuidados Anestésicos Monitorizados (CAM) • FÁRMACOS • Remifentanil • 1mg/100 ml • 0,041 µg/Kg/min • Propofol (TCI) • 1µg/ml

23. 0,04mcg/k/min

24. Pantalla del TCI

26. Principios • La CA y los PI FAQ, se deben realizar en ambientes seguros con los mínimos fijados (O2, vacío, iluminación, monitorización etc) • La Anestesia Ambulatoria se ocupa de pacientes admitidos en el hospital el día del acto quirúrgico que se espera vuelvan a casa el mismo día. • En los bloqueos periféricos, AL y/o anestesia/sedación, se determinará si es necesario un anestesiólogo • Todos los pacientes tendrán una evaluación pre-operatoria (apropiada) registrada en la HC antes del procedimiento que incluirá factores sociales. • Habrá directrices específicas para el tratamiento ambulatorio de niños. • Todos los pacientes se evaluarán en la recuperación para recibir analgesia y determinar la conveniencia del alta. • El alta es una responsabilidad médica con criterios claros y definidos. • Se requiere el acceso a camas para el posible ingreso de pacientes. • Al alta, los pacientes recibirán instrucciones escritas para el post-operatorio.

27. Pautas generales para la selección de pacientes • La CA o los procedimientos invasivos se limitará: • Pacientes en un estado de salud suficiente para tolerar con seguridad el procedimiento y la anestesia/sedación propuestos. • Los pacientes para AG o CAM serán (ASA) 1,2 y 3 médicamente estables. • Ocasionalmente ASA 4 si el cirujano y el anestesiólogo los consideran aceptables para un tipo concreto de cirugía y/o procedimiento invasivo. • Los recién nacidos o prematuros con desarrollo equivalente a un mes y no tienen un riesgo elevado de complicaciones cardiorespiratorias pueden ser susceptible de CA previo acuerdo cirujano/anestesiólogo. • Pacientes con limitación en su capacidad mental siempre que estén acompañados por un padre o un tutor. • Los pacientes que reúnan unas mínimas condiciones higienico-sanitarias y de habitabilidad, cuya alta no constituyan un problema social

28. Pautas generales para la selección de pacientes • ¿Está en la mejor condición posible para el procedimiento?. • ¿Está bien controlada la patología coexistente?. • ¿Se beneficiaría de algún cuidado perioperatorio dada su enfermedad médica, cirugía planeada y anestesia?. • ¿Es probable el alta en las 2 h siguientes a la cirugía?.

29. Tipos de CA y procedimientos invasivos • Mínimo potencial de: • hemorragia • infección • compromiso de la vía aérea • No invasión importante del tórax, abdomen o cráneo (Se excluye la cirugía laparoscópica) • Dolor controlado VO

30. GUIDELINES FORNONOPERATING ROOM ANESTHETIZINGLOCATIONS(Approved by House of Delegates on October 19, 1994,and last amended on October 15, 2003 ) Modificado • Utillaje mínimo: imprescindible en un área en la que se vaya a realizar cualquier procedimiento anestésico (sujeto a revisión) • Sistema capaz de proporcionar oxígeno a presión a una concentración mínima del 90% y débito de 15 L/min. • Fuente de succión (portátil o de pared). • Equipamiento para monitorizar según todos los estándares mínimos (ECG, presión no invasiva, pulsioximetría). • Fármacos y material necesarios para el manejo de la vía aérea y la RCP (ambú, sondas, tubos endotraqueales, laringoscopio, medicación). • Si se emplean A. inhalatorios sistema de evacuación gases y Máquina de anestesia • Iluminación suficiente • Espacio suficiente • Tomas eléctricas

31. Quirófano/Carro “portatil” • Desfibrilador • SPO2/ETCO2 nasal • Ventilador

32. Servicios prestados por anestesiólogos * • La AG, CAM y ALR mayor, se puede administrar solamente en las localizaciones aprobadas por el servicio de anestesia: • a. Los Quirófanos de CA con monitorización igual a la de un Quirófano convencional • b. Las Áreas Fuera de Quirófano. • La sedo-analgesia moderadas ( “la sedación consciente”) se pueden administrar en áreas correctamente equipadas del centro por el personal cualificado (recomendaciones para la sedación por no anestesiólogos).En nuestro medio un anestesiólogo destinado a ello * • Los bloqueos periféricos y la AL en quirófano no tiene regulación y se debe llegar a un consenso. *Un anestesiólogo destinado a ello podría cubrir varios quirófanos “en llamada”, siempre que no tenga otra dedicación que le impida la sistencia inmediata. • El servicio de anestesia dispondrá de capacidad para asignar pacientes a los diferentes grupos.

33. NORMAS BÁSICAS PARA VALORACIÓN PREANESTESICA(Approved by House of Delegates el 14 de Octubre de 1987, reafirmado el 18 de Octubre de 1998) • Aplican a todos los pacientes que reciban Anestesia o CAM. (emergencias extremas pueden modificarse). • Un anestesiólogo es el responsable de determinar el estado médico del paciente, desarrollando un plan anestésico e informará al paciente o a un adulto responsable del mismo, basandose: • 1. Entrevista y examen del paciente: • a. Revisión de HC, anestésicas anteriores y terapias que recibe. • b. Evaluación de aspectos físicos que afecten al manejo anestésico o al riesgo perioperatorio. • 2. Obteniendo pruebas e interconsultas necesarias • 3. Prescripción de medicaciones pre-operatorias • Los anestesiólogos responsables verificarán lo anterior y que está documentó en la HC

34. Preanestesia UK

35. Evaluación Preoperatoria • Pacientes estándar • Evaluación por un anestesiólogo salvo pacientes que reciban AL o sedación por no anestesiólogos • El informe pre-anestésico y examen físico realizado antes y lo más cerca posible de la cirugía o procedimiento. Idealmente 30 días, y no más allá de 90 días. Si ASA 1 hasta 6 meses, debiéndose reseñar una nota de actualización. • ECG, pruebas de laboratorio y Rx si indicadas por la HC o la cirugía y/o procedimiento invasivo. • Evaluación preoperatoria inmediata por el anestesiólogo • Propuesta específica para CA y/o del procedimiento. • Consentimiento informado para la cirugía y/o el procedimiento y para el " tipo de anestesia y/o sedación”. • Las instrucciones preoperatorios para todos los pacientes* • La cirugía y/o el procedimiento se suspenderán si no hay ningún adulto responsable

36. Solicitud de pruebas rutinarias en paciente asintomáticos

37. Consentimiento informado

38. Consentimiento informado

39. Evaluación Preoperatoria • Instrucciones para todos los pacientes • Cualquier preparación especial requerida por el paciente. • Tiempo de la llegada y situación. • Tiempo después de la cirugía o procedimiento antes del alta • Notificación de que para el alta, el paciente debe estar acompañado por un adulto responsable para transportarle. • Notificación de que pueden requerir ingreso. • Designación de un adulto disponible para avisar en caso de emergencia. • Si es factible, con pacientes pediátricos los padres y/o el adulto responsable estarán presentes en el pre-operatorio, post-operatorio, incluso en áreas de práctica clínica ambulatoria.

40. Evaluación Preoperatoria * • Pacientes bajo AL y sedación por “no anestesiólogo” • a. HC y examen físico realizado antes y lo más cerca posible de la cirugía o procedimiento. Idealmente 30 días, y no más allá de 90 días. Si ASA 1 hasta 6 meses, debiéndose reseñar una nota de actualización. • b. Específicando las patologías más relevantes, medicaciones y alergias • c. ECG, pruebas de laboratorio y Rx si indicadas por la HC o la cirugía y/o procedimiento invasivo. • d. Instrucciones sobre suspensión o no de ciertas medicaciones y ayuno preoperatorio • e. Si anestesiólogo “en llamada”: Evaluación preoperatoria inmediata (repaso de la HC y las pruebas de laboratorio) y entrevista con el paciente en el día de la cirugía.

41. Evaluación * • Encuesta Preanestésica • Información anestésica escrita y consentimiento dado por otro especialista • Requiere posibilidad de recibir información por anestesiólogo el día del procedimiento

42. Nombre del paciente: _______________________________ Edad: _____ Peso: ___Talla_______ Fecha: ______ Alergias: ____________________________________________________________________________________________________________________________ Medicamentos que toma: _________________________________________________________________________________________________________________________ Antecedentes Quirúrgicos: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ SI NO PREGUNTAS ( _ ) ( _ ) Ha tenido gripe o resfriado recientemente? ( _ ) ( _ ) Es alérgico al latex o productos de caucho? ( _ ) ( _ ) Ha tenido dolor en el pecho o dolor precordial? ( _ ) ( _ ) Sufre de enfermedades cardiacas? ( _ ) ( _ ) Tiene usted la presión arterial elevada? ( _ ) ( _ ) Sufre usted de dificultad para respirar? ( _ ) ( _ ) Tiene usted asma, bronquitis,otro problema pulmonar? ( _ ) ( _ ) Fuma? C /dia - # años Fecha que dejó de fumar ( _ ) ( _ ) Consume usted alcohol? /semana ( _ ) ( _ ) Consume usted drogas? ( _ ) ( _ ) Ha usado cortisona (esteroides) en los ultimos 6 meses? ( _ ) ( _ ) Es usted diabético? ( _ ) ( _ ) Ha tenido enfermedades hepáticas, hepatitis, ictericia? ( _ ) ( _ ) Tiene problemas de tiroides? ( _ ) ( _ ) Sufre de enfermedades renales? ( _ ) ( _ ) Ha sufrido ulceras o problemas estomacales? ( _ ) ( _ ) Tiene usted hernia hiatal? ( _ ) ( _ ) Tiene alguna enfermedad en músculos o nervios? ( _ ) ( _ ) Algún familiar ha tenido dificultades con la anestesia? ( _ ( _ ) Tiene problemas de sangrado? ( _) ( _ ) Tiene dientes flojos, partidos, postizos o pentes? (_ ) ( _ ) Usa lentes de contacto? ( _ ) ( _ ) Ha recibido transfusiones sanguíneas? ( _ ) ( _ ) Esta usted embarazada? FUR Encuesta Preanestesia

43. Consentimiento informado • Consentimiento mixto • Controvertido • No validez legal

44. Consentimiento informado

46. Criterios de alta recomendados por la ASA tras anestesia o sedación para procedimientosdiagnósticos y terapéuticos • 1.-La función cardiovascular y la permeabilidad de la vía aérea, permanecen estables dentro de límites • satisfactorios. • 2.-El paciente despierta fácilmente, y mantiene intactos los reflejos protectores. • 3.-Si apropiado para su edad, el paciente puede hablar. • 4.-Si apropiado para su edad, el paciente se mantiene sentado con equilibrio. • 5.-Para niños pequeños o pacientes discapacitados, la respuesta a estímulos y el nivel de conciencia deben ser lo más similar posible al del estado basal • 6.-El estado de hidratación es adecuado.

47. Criterios de alta en URPA

48. Criterios para una Fast Track (Vía Rápida)

49. Criterios de alta domiciliaria * • Guías para el alta segura

50. Post Anesthesia Discharge Scoring Sistem (PADS)