LA BRONCHIOLITE AIGUE DU NOURRISSON

1. LA BRONCHIOLITEAIGUE DU NOURRISSON

2. Définition(s) de la bronchiolite • Infection virale respiratoire basse avec sibilances dont l'agent principal est le virus respiratoire syncytial • Incertitudes • Age (jusqu’à 2 ans ?) • Premier accès ou récidive ? • Bronchiolite virale ou crise d ’asthme viro induite?

3. Agent(s) responsable(s) • Virus respiratoire syncytial (VRS) = 80% (50-90%) • Virus para-influenza (1, 2 et 3) = 5% • Adénovirus = 3% (formes + sévères) • Autres virus = • Virus influenza A et B (grippe) • Rhinovirus • Métapneumovirus …

4. Epidémiologie du VRS dans le monde • Le VRS circule dans le monde entier • Pays tempérés: épidémies pendant la saison froide • hiver et début du printemps dans l ’hémisphère nord • été dans l ’hémisphère sud • Pays tropicaux: endémique avec poussées épidémiques à la saison des pluies • Mortalité: 4 millions /an avant 5 ans dans le monde

5. Bronchiolites et virus respiratoires  Hôpital Armand-Trousseau: 1995-2000

6. Epidémiologie: réseau ambulatoire Bronchoservice • 460000 cas pendant chaque saison épidémique • 30% des nourrissons de moins de 2 ans • Taux élevés dans les régions très urbanisées à forte densité de population: Ile de France, région méditerranéenne • Profil épidémique franc et marqué dans les grandes agglomérations, avec début précoce • Pas de diffusion épidémique nord/sud Théraplix - Aventis

7. Cinétique des épidémies hivernalesEffet des congés de Noël N cas/semaine 120 Bronchiolites 100 Diarrhées aiguës 1996 80 1997 60 40 Congés de Noël 20 0 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Semaine N°

8. Cinétique des épidémies hivernalesEffet de la grève des transports de 1995 N cas/semaine 120 Bronchiolites 100 Diarrhées aiguës 1995 1996 80 60 Grève des transports 40 Congés de Noël 20 0 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Semaine N°

9. Physiopathologie • Contamination au niveau des muqueuses • par voie aérienne et par les mains • pas de virémie mais diffusion par contiguïté • Extension variable de l'infection selon l'âge • Adulte : diffusion arrêtée par les IgA sécrétoires => rhino-pharyngite banale • Enfant: diffusion limitée => rhinopharyngite, laryngite et bronchite • Nourrisson: rhinopharyngite, otite, laryngite, diffusion possible vers les bronchioles => bronchiolite et pneumonie

10. Physiopathologie • Nécrose de l'épithélium cilié respiratoire • Suppression du tapis d'épuration ciliaire • Obstruction des bronches de très petit calibre (bronchioles) • formation de bouchons (mucus et débris cellulaires) • œdème inflammatoire de la muqueuse bronchique • hyperplasie muqueuse et hypersécrétion bronchique • broncho-constriction ? • Hypoxie, emphysème et atélectasie segmentaire

11. Immunité anti-VRS • Immunité humorale • Ac neutralisants anti-F et anti-G et IgA protecteurs • Nourrisson < 8 mois : mauvaise réponse Ac (15-25%) • Effet protecteur des Ac maternels neutralisants mais inhibent la montée des Ac post-infection • Immunité cellulaire

12. Protection anti-VRS • Lente à apparaître et incomplète • Fréquence des réinfections à VRS (36%) • Immunité locale efficace chez l’adulte qui protège contre la diffusion vers l ’arbre respiratoire inférieur

13. Symptomatologie • Début = congestion nasale, éternuements, toux, fièvre modérée ou absente (invasion) • Après 2-3 jours : majoration de la toux, polypnée, distension, freinage expiratoire et signes de lutte : tirage sus-sternal, intercostal, sous-costal .. • Auscultation : râles sibilants, ronchi et parfois crépitants (petit nourrisson)

14. Cinétique de l ’infection à VRS

15. Evaluation de la détresse respiratoire • Fréquence respiratoire • Polypnée ou bradypnée ou (normale < 1 an 30-40) • Volume courant à chaque respiration • Expansion du thorax • Auscultation des bruits • Sons ajoutés (wheezing) Travail respiratoire - Tirage sternal, intercostal, sous-costal • Battements des ailes du nez • Balancement thoraco-abdominal avec entonnoir xiphoïdien ou tangage • Bobbing (mvts antéropostérieurs de la tête) • Oxygénation • Cyanose, sueurs, tachycardie, hypertension artérielle • Somnolence, agitation • Epuisement respiratoire • Bradypnée ou polypnée extrême FR > 70/min ou apnées • Irrégularité respiratoire • Silence auscultatoire ougeignement expiratoire (grunting) • Troubles de la conscience

16. Formes graves Forme apnéïsante • L'apnée peut survenir au début ou au décours de l'infection • Elle est imprévisible • Elle peut aboutir à une mort subite et justifie l'hospitalisation pour monitorage des très jeunes nourrissons (< 6 semaines) • Risque plus élevé chez l ’ancien prématuré (ATCD apnées, malaise, bradycardies, hypertonie vagale) • Incidence chez les nourrissons hospitalisés = 4,3%

17. Formes graves Forme dyspnéïsante • Emphysème et atélectasie => hypoventilation alvéolaire = hypoxie + hypercapnie • Signes de gravité respiratoires et associés • Evolution rapide vers l'épuisement et l'asphyxie

18. Autres signes • Malaise • Convulsion • Troubles de l ’alimentation • mauvaise prise des biberons (< 50% de la ration habituelle) • fausses routes • Signes digestifs • vomissements , diarrhée • Atteinte laryngée associée

19. Autres signes • Fièvre • Aspect toxique  • hémodynamique périphérique : marbrures, TRC > 3 secondes, • hypotension, • choc • Complication d’emblée • pneumopathie étendue • pneumothorax • épanchement pleural

20. Gravité chez l ’immunodéprimé Etude / 47 patients immunodéprimés de moins de 5 ans et hospitalisés pour une infection grave à VRS Mortalité 15% chez les enfants traités par chimiothérapie 40% chez ceux atteints de déficit immunitaire congénital et fortement liée à l’existence d’une neutropénie ou d’une lymphopénie. La corticothérapie, comme l’infection à VIH entraînent des tableaux d’immunodépression moins profonde et l’infection à VRS ne semble pas entraîner une mortalité particulièrement élevée.

21. Critères d ’hospitalisation • Gravité • Aspect toxique, • Apnée, cyanose, FR > 60/minute, • SaO2< 94% sous air et au repos ou lors de la prise des biberons • Troubles digestifs compromettant l ’hydratation, déshydratation avec perte de poids > 5% • Terrain • Age < 6 semaines, prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 mois • Cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique grave • Difficultés psychosociales

22. Diagnostic différentiel • Plus une pathologie est fréquente, plus grand est le risque de se tromper • Se méfier des formes atypiques • Importance de l’interrogatoire et de l ’examen clinique systématique et complet • Importance dans les cas atypiques de la radiographie thoracique standard de face

23. Diagnostics différentiels • Foyer pulmonaire bactérien • Insuffisance cardiaque • Coqueluche • Compression trachéobronchique (kyste TB) • Corps étranger • Mucoviscidose

24. Bilan • sanguin si doute de surinfection (NFS, CRP,Hémoc)en plus du Thorax • ANP pour VRS ou autre • Pas d’intérêt gazométrie

25. Prise en charge thérapeutique Information aux parents Signes d ’aggravation • refus d ’alimentation • troubles digestifs • changement de comportement • détérioration de l ’état respiratoire • élévation thermique

26. Mesures générales • Désobstruction nasale avant l ’alimentation (sérum physiologique) • Antipyrétiques si nécessaire et mesures complémentaires • Hydratation • fractionnement des repas (par SG si nécessaire) • éventuellement, épaississement des biberons • Couchage • proclive dorsal à 30°, tête en légère extension • Environnement • aération correcte de la chambre, température <19°C

27. Les médicaments • Bronchodilatateurs • Non indiqués au cours de la première bronchiolite • Tenter si doute asthme NRS • Corticoïdes • Efficacité non démontrée au cours de la première bronchiolite • Antiviraux • Pas d ’indication

28. Les médicaments 2 • Antibiotiques • non systématique en première intention • Indication si fragilité particulière et/ou signes faisant craindre une surinfection: • otite moyenne aiguë • pathologie cardiaque et/ou pulmonaire sous-jacente • foyer pulmonaire radiologiquement documenté • +/-élévation de la CRP et/ou des polynucléaires neutrophiles

29. Autres • Antitussifs, mucolytiques, mucorégulateurs _ pas d’indication antitussifs contre indiqués • mucolytiques nocifs • Kinésithérapie respiratoire non systématique (rôle de surveillance ++) • Oxygénothérapie • indiquée en milieu hospitalier en cas de désaturation marquée

30. TRT préventif • Pour éviter la contagiosité • Palivizumab (Synagis°) • Ac monoclonaux neutralisants • 15mg/kg en 5 injections • Indiqués au début de la période épidémique • chez prématurés de <32 SA < 6 mois avec DBP (O2 >J28) ou avec autre FDR (environnement) • chez enfants < 2 ans traités ds les 6 mois précédents pour affection respiratoire d’origine périnatale • si cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique

31. Evolution • Favorable en 8-10 jours le plus souvent • Passage à l’asthme ds 25% des cas • Séquelles exceptionnelles (DDB)