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TRAITEMENT ANTICOAGULANT ET MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE

TRAITEMENT ANTICOAGULANT ET MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE. GRANDES ETAPES DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT. GRANDES ETAPES DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT. 1925: 1ère utilisation HEPARINE (Lancet 1960) 1985: HBPM prophylactique en milieu chirurgical (Fraxiparine)

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TRAITEMENT ANTICOAGULANT ET MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE

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Presentation Transcript

  1. TRAITEMENT ANTICOAGULANTET MALADIETHROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE Dr Paula AMARANTO - Médecine Interne - CH ROANNE - Février 2007

  2. GRANDES ETAPES DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT

  3. GRANDES ETAPES DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT • 1925: 1ère utilisation HEPARINE (Lancet 1960) • 1985: HBPM prophylactique en milieu chirurgical (Fraxiparine) • 1989: HBPM dans TVP constituée en 2 inj/j SC (Fraxiparine) • 1998: HBPM en 1 inj/j SC dans TVP (Fraxodi) • tinzaparine 1 inj/j SC versus HNF dans EP avec ou sans TVP à l‘exclusion EP instable (étude THESEE-NEJM 1997) • énoxaparine 2 inj/j dans TVP avec ou sans EP à l’exclusion EP instable • 2003 fondaparinux versus HNF dans EP (étude MATISSE) • 2004 fondaparinux versus énoxaparine dans TVP ( BULL et coll)

  4. OBJECTIFS DU TRAITEMENT • Prévenir extension de la TVP et migration embolique: traitement initial • Limiter les récidives: durée optimale du traitement • Prévenir le syndrome post-phlébitique: contention élastique

  5. ARSENAL THERAPEUTIQUE

  6. POUR LA PRATIQUE • EP non massive ≠ EP massive (instable) • Valeur relative plus importante de la prévention des récidives thromboemboliques  valeur relative plus faible des hémorragies et du coût • TVP distale ≠ TVP proximale • Les récidives varient selon le tableau initial: • 80% récidives après TVP sont des TVP • 80% récidives après EP sont des EP • TVP récidivent avec même fréquence que les EP mais la gravité est différente • Risque mortalité: si 80% récidive EP après 1°épisode EP , 15% mortalité

  7. TRAITEMENT CURATIF DE LA MTEV • Recommandations 7ème ACCP (Chest 2004 ; 126 : 410s – 428s)

  8. TRAITEMENT INITIAL • HBPM SC • HNF IV TVP (1A) • HNF SC • HBPM SC EP non massive (1A) • HNF IV

  9. TRAITEMENT INITIAL • Aucune étude pour la calciparine s/c dans l’EP • Chez les patients ayant EP aiguë non massive , un traitement initial par HBPM de préférence à l’HNF est recommandé (1A) • Chez les patients ayant EP non massive ou TVP, un traitement initial par HBPM ou HNF pendant au moins 5 jours est recommandé (1C)

  10. TRAITEMENT INITIAL • Chez les patients avec forte suspicion clinique d’ EP ou TVP, un traitement anticoagulant en attendant la confirmation diagnostique est recommandé (1C+) • Chez les patients traités par HBPM, il est recommandé de ne pas surveiller l’ activité anti-Xa en routine (1A) • Chez les patients avec insuffisance rénale sévère, un traitement par HNF de préférence à l’HBPM est recommandé (2C)

  11. TRAITEMENT INITIAL • Si HNF choisie: • Ajustement dose: TCA correspond anti-Xa 0,3-0,6 UI/ml en méthode amidolytique pour TVP/EP (1C+) • Ajustement des doses sur l’anti-Xa lorsque l’augmentation des doses d’héparine ne permet pas l’obtention d’un allongement suffisant du TCA (1B) • Dans la TVP, l’HNF s/c est une bonne alternative à l’HNF IV (1A)

  12. TRAITEMENT INITIAL • Si HBPM choisie: • Ne pas surveiller l’activité anti-Xa en routine(1A) • Chez patients avec insuffisance rénale sévère , un traitement par HNF de préférence aux HBPM est suggéré (2C) • En France, clearance créat < 30ml/mn est une CI absolue à l’utilisation des HBPM • Etude IRIS

  13. TRAITEMENT INITIAL • Dans TVP ou EP, il est recommandé de débuter les AVK simultanément avec HBPM ou HNF le premier jour; le traitement héparinique sera arrêté lorsque l’INR sera stable et >2 (1A)

  14. THROMBOLYSEDANS LA TVP • Pas de thrombolyse systémique en routine (1A) sauf patients sélectionnés avec risque gangrène veineuse (2C) • Pas de thrombolyse directe par cathéter en routine (1A) sauf patients sélectionnés en cas sauvetage de membre

  15. THROMBOLYSEDANS L’EP • Administration systémique de thrombolytiques: • Suggérée pour les patients hémodynamiquement instables (2B) • Non recommandée pour la majorité des patients (1A) • Thrombolyse locale in situ via cathéter: non recommandée (1C) • Si thrombolyse lors EP, utiliser protocoles avec perfusion de courte durée de préférence à une perfusion prolongée (2C)

  16. INTERRUPTION DE LA VEINE CAVE DANS LA TVP • TVP: ne pas utiliser de filtre cave en plus du traitement anticoagulant (1A) • Les seules indications reconnues sont: • Contre-indication ou complication du traitement anticoagulant (2C) • Récidive de TVP malgré anticoagulation adéquate (2C)

  17. INTERRUPTION DE LA VEINE CAVE DANS L’EP • En cas de contre-indication ou de complication du traitement anticoagulant, ou en cas de récidive malgré anticoagulation adéquate (2C)

  18. IMMOBILISATION • TVP: la déambulation est recommandée si elle est tolérée (1B) • EP: aucune recommandation….

  19. DUREE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT • Risque de récidive: • 10%/an si idiopathique • 0,3%/an si facteur déclenchant transitoire réversible • Pour un premier épisode (TVP/EP) avec facteur de risque transitoire (réversible), un traitement AVK de 3 mois est recommandé (1A)

  20. DUREE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT • Pour un premier épisode (TVP/EP) idiopathique: • Un traitement AVK pendant au moins 6 à 12 mois est recommandé (1A) • Un traitement AVK au long cours est suggéré pour l’EP (2A) et peut être discuté pour TVP (2A) • MTE(TVP/EP) et CANCER: • Un traitement HBPM pendant les 3 à 6 premiers mois est recommandé (1A) • Un traitement anticoagulant au long cours ou jusqu’à la rémission du cancer est recommandé (1C)

  21. DUREE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT • Pour les patients ayant ≥2 épisodes (TVP/EP) documentés, un traitement anticoagulant au long cours est suggéré (2A) • Pour un premier épisode (TVP/EP) associé à la présence d’anticorps antiphospholipides ou de 2 thrombophilies ou plus: • Un traitement anticoagulant pendant 12 mois est recommandé (1C+) • Un traitement anticoagulant au long cours est suggéré (2c)

  22. DUREE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT • Pour un premier épisode (TVP/EP) associé à un déficit en AT3, protéine C ou S, à un facteur V Leiden, mutation 20210A de la prothrombine, homocystinémie ou taux élevés de facteur VIII: • Un traitement anticoagulant de 6 à 12 mois est recommandé (1A) • Un traitement anticoagulant au long cours est suggéré si idiopathique (2 C)

  23. DUREE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT • Il est recommandé d’adapter la dose d’AVK pour maintenir un INR cible à 2,5 (entre 2 et 3) pendant toute la durée du traitement (1A) • Cible INR 1,5 - 2: NON (1A) • Cible INR 3,1 - 4: NON (1A) • Si décision de traitement anticoagulant au long cours, le rapport bénéfice /risque doit être réévalué pour chaque patient à intervalle régulier (1C)

  24. PREVENTION SYNDROME POSt-PHLEBITIQUE Contention élastique de 30 à 40 mm Hg à la cheville durant 2 ans après l’épisode TVP (1A)

  25. Fondaparinux versus HNF en IV dans ttt initial de l’EP • The Matisse Investigatores (NEJM 2003) • 2213 patients présentant une EP symptomatique aigue • But: comparer efficacité et tolérance du fondaparinux ,à celles de l’ HNF, et documenter sa non infériorité en terme d’efficacité • Critère d’efficacité:incidence des récidives des MTEV à 3 mois

  26. Fondaparinux en sous-cutané vs HNF en intraveineuse dans le ttt initial de l’embolie pulmonaire

  27. Fondaparinux versus enoxaparine dans ttt initial TVP symptomatique • Essai randomisé (Annals of intern med, juin 2004) • But: évaluer fondaparinux /enoxaparine en terme d’efficacité et tolérance chez des patients ayant TVP symptomatique • 2205 patients • critère d’efficacité :incidence des récidives MTEV à 3 mois

  28. Fondaparinux en sous-cutané vs enoxaparine dans le ttt initial de la TVP symptomatique

  29. Fondaparinux- ARIXTRA • Avantages: dose fixe en curatif < 50kg -5mg 50-100kg -7,5mg >100kg-10mg • Une fois /jour en SC • Cl creat<30ml/mn • Pas TIH décrite à ce jour • Antidote- facteur VII activé

  30. CERTITUDES ET CONTROVERSES

  31. CERTITUDES ET CONTROVERSES • Place de l’HNF: • Insuffisance rénale sévère (clearance créat < 30 ml/mn) • EP hémodynamiquement instable (HNF reste la référence dans les études, et les EP graves sont exclues des études HBPM) • Périopératoire, polytrauma • Grossesse ???

  32. CERTITUDES ET CONTROVERSES • Dans un premier épisode thrombotique c’est le caractère idiopathique ou provoqué qui fait la différence et non pas le degré de thrombophilie stricto sensu • Récidive précoce  recherche processus néoplasique +++ • Cancer actif  HBPM > AVK • Clearance de la créat obligatoire pour HBPM et fondaparinux; ne pas utiliser si < 30 ml/mn +++

  33. PROGRES ATTENDUS • D-dimères: intérêt dans définition population à risque de récidive dans MTE idiopathique (NEJM 2006) • Nouvelles molécules à venir: action prolongée, stabilité, degré de coagulation

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