Alvászavarok és kezelésük a gyakorlatban

Alvászavarok és kezelésük a gyakorlatban Dr. Molnár Károly

Az alvászavarok nemzetközi osztályozása (ASDA 1997.) • 1. Disszomniák • A) Intrinsic alvászavarok • B) Extrinsic alvászavarok • C) Cirkadián ritmus zavarai • 2. Paraszomniák • A) Ébredési zavarok • B) Az alvás-ébrenlét átmenetének zavarai • C) REM-paraszomniák • D) Egyéb paraszomniák • 3. Betegségekkel járó alvászavarok • 4.Részletesen még nem vizsgált zavarok

Az inszomnia meghatározása • nem nozológiai egység • az alvás minőségével és/vagy mennyiségével való szubjektív elégedetlenség jelölésére használjuk • a pihentető alvás hiánya

Az inszomnia meghatározó paraméterei • az alvás latenciája • az alvás folyamatossága • az alvás minősége • az alvászavarok gyakorisága és időtartama • nappali fennmaradó hatások • Hatása a családi, szociális életre és a munkavégzésre • életminőség

Az inszomnia következményei( Report of insomnia, National Sleep Funadation 1991) • Megromlott szociális kapcsolatok 26-36% • Koncentrációs zavarok 19-32% • Memóriazavarok 44-63% • Napközbeni akaratlan elalvás 3-10% • Elalvásos közlekedési balesetek 2-5 %

Az inszomnia gyakori jelenség • A népesség 95%-a tapasztal életes során alvási problémát • A felnőtt populáció 20-30%-a szenved álmatlanságban (kb. 10%-uk visszatérő/súlyos insomniában) • Az insomnia egyike a családorvosnál előforduló leggyakoribb problémáknak Gallup kutatások l979, 1991, 1995

Az alváshiány egyre gyakoribbá válik • A múlt század során,az átlagos éjszakai alvásidő több mint 20%-kal csökkent • Gyakoriak az alvás modern „rombolói” -mind hoszabb és és telítettebb nappalok -stressz a munkahelyen ( a nyereségesség parancsa -váltott műszak (az iparosodott országokban a dolgozók kb. 20%-a

Az imszomnia epidemiológiája 1. • Prevalenciája az életkor előrehaladtával nő • Nőknél gyakoribb • Alacsony társadalmi-gazdasági rétegekben gyakoribb • A fiataloknál elelvási zavar, az idősebbeknél átalvási zavar, hajnali ébredés jellemzőbb • Testi-, pszichológiai-, pszichiátriai betegségekkel társul

Az inszomnia epidemiológiája 2. • az USA-ban a felnőttek 33%-a inszomniás, 10%-uk súlyosan • a betegek altatószer kezelése kb.36 millió dollárba kerül

Az inszomnia epidemiológiája 3. • a lakosság 10-50%-a krónikusan érintett, 5-10% szed altatót • Az életkor előrehaladtával előfordulása nő • 65 év fölött incidencia 5%/év

Inszomnia a háziorvosi praxisban • Az inszomniától szenvedők 1/3-a jelzi panaszát az orvosnak • Az orvos gyakran nem teszi fel az alvásra vonatkozó kérdéseket • Az inszomniától szenvedők 10-20%-a: - recept nélkül kapható szert használ - alkoholt fogyaszt Hohagen, 1993.

Inszomniák felosztása • Társuló betegségek alapján • Időtartam alapján • Súlyosság alapján • A manifesztáció típusa alapján

Felosztás időtartam alapján • Átmeneti vagy akut: négy hétnél rövidebb ideig tart • Rövid tartamú vagy szubakut: négy hétnél hosszabb, de 3-6 hónapnál rövidebb ideig tart • Hosszú időtartamú vagy krónikus: 3-6 hónapnál hosszabb ideig tart

Felosztás súlyosság alapján • Enyhe: csaknem minden éjjel előfordul, az életminőség romlásával jár • Közepesen súlyos: minden éjjel jelentkezik és az életminőség közepes mértékű rosszabbodását és bizonyos tüneteket okoz • Súlyos: minden éjjel jelentkezik, az életminőség közepes mértékű romlásával jár, súlyos tüneteket okoz

Felosztás a manifesztáció alapján • Késleltetett elalvással járó inszomnia • Átalvás nehezítettségével járó inszomnia • Korai felébredéssel járó inszomnia

Inszomnia diagnosztizálása • Klinikai anamnézis • Alvási anamnézis • Kiegészítő vizsgálatok és tesztek

Az inszomnia kezelése • A háttérben álló zavar tisztázása • Tüneti kezelés: -Gyógyszeres: átmeneti inszomniában altatószer indikált, krónikus inszomniábna 2-8 hétig (váltott szerek, gyógyszerszünetek) -Nem gyógyszeres: alváshygiéne, alvás-edukáció, pszichés vezetés, kognitív terápia (-fényterápia, kronoterápia)

A gyógyszeres kezelés fejlődése • Barbiturátok: XX. sz. eleje, ma használatuk altatóként kontraindikált • Benzodiazepinek: 1960-as évek, anxiolítikumok, illetve altatószerek • Nem benzodiazepin altatók: 1980-as évek (zolpidem, zopiclon, zaleplon), elsőként választandó altatószerek

GABA GABA GABA BDZ BARB BDZ BARB BDZ BARB Az altatók hatásmechanizmusa GABA-erg idegvégződés Szukcinil- szemialdehid GABA-T Glu GAD GABA GABA visszavétel (reuptake) Cl Cl Cl GABA GABA+BDZ

Barbiturátok • Hatékony altatók de nagymértékben rontják a fiziológiás alvást • Jelentős addiktív potenciál, tolerancia • Nem szelektív gátló hatás • Nagy a túladagolás veszélye, alkohollal fatális kimenet legetősége • Használatuk ma kontraindikált ( Noxyron, Tardyl , Dorlotyn, Novopan)

Benzodiazepinek • Nem szelektív GABA-A receptor komplexum agonisták • Anxiolítikus, altató, izomrelaxáns és antikonvulzív hatás • Csökkentik az elalvási látenciát, meghosszabbítják az alvásidőt, megváltoztatják az alvás szerkezetét • Nappali álmosságot, kognitív és pszichomotoros funkciók romlását, rebound insomniát és elvonási tüneteket okoznak • Tolerancia, függőség veszélye

Nem benzodiazepin altatók • GABA-A receptor komplexum szelektív agonistái • Nincs anxiolítikus, antikonvulzív, izomrelaxáns hatás • Nem változtatják meg a fiziológiás alvást, inszomniában javítják (zolpidem, zopiclon) • Terápiás adagban nem okoz rebound insomniát, elvonási tüneteket

Az ideális altatószer tulajdonságai • Rövidítse az elalvási időt • Javítsa az alvás hatékonyságát • Ne legyen nappali utóhatása • Ne befolyásolja a fiziológiás alvásfázisokat • Ne legyen mellékhatása • Ne okozzon addikciót, toleranciát • Ne kumulálódjon • Ne legyen toxikus

Az altatószer választás szempontjai • Elalvási nehézségben: rövid felezési idejű szerek: nem benzodiazepin altatók (zolpidem, zopigen, zaleplon), korszerű benzodiazepinek (Lendormin, Dormicum, Gerodorm) • Átalvási zavarban: közepes felezési idejű nem benzodiazepinek, benzodiazepinek(Eunoctin, Signopam, Gerodorm), Zolpidem, szedatív antidepresszánsok(?) • Nappali szorongással is járó átalvási zavarok: hosszú felezési idejű, nagypotenciálú benzodiazepinek(Rivotril, Xanax)

A kezelés időtartama • Protokollok: max. 2-8 hét • Szükség lehet folyamatos kezelésre (csak nem benzodiazepin altatók alkalmazása!) • Intermittáló kezelések • Váltás benzodiazepinről

Miért a zopiclon? • Szelektív hatás a GABA receptoron • Nem változtatja meg az alvás fiziológiás szerkezetét • Csökkenti az elalvási latencia időt • Növeli a teljes alvásidőt • Csökkenti az éjszakai felébredések számát és időtartamát • Csökkenti a mikro-ébredések számát, így javítja az alvás szubjektív minőségét

Miért a zopiclon? • Nem benzodiazepin • Nem okoz rebound insomniát • Nem okoz toleranciát illetve dependenciát • Nem rontja a nappali teljesítményt, beleértve az autóvezetést is • Jól tolerálható, kevés mellékhatást okoz

JÓ REGGELT! Kellemes „Aliga insomniát”!

Alvászavarok és kezelésük a gyakorlatban