DEPRESIÓN Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CEREBRO VASCULAR y ENFERMEDADES CRÓNICAS

1. DEPRESIÓN Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CEREBRO VASCULARy ENFERMEDADES CRÓNICAS Prof. Dra. Stella Bocchino Clínica Psiquiátrica -Facultad de Medicina Universidad de la República Abril 2010

2. En el 2020 se prevé que las dos enfermedades con mayor impacto global en la humanidad serán la cardiopatía isquémica y la depresión mayor. Existe una interrelación importante entre ambas. Layerle B. Depresión y enfermedad cardíaca. Rev. de la Soc. Psiq. Biol del Uruguay. Nº 8 2007.

3. ALTAS PREVALENCIAS en URUGUAY (1) Encuesta realizada por Dr. Álvaro Lista. Emp. Cifra. 2008 (2) Investigación sobre factores de riesgo cardiovascular en Uruguay Rev. Méd. Urug. v.20 n.1 Montevideo marzo 2004

4. Prevalencia de Depresión (1) Encuesta realizada por Dr. Álvaro Lista. Emp. Cifra. 2008 (2) ROMERO, C. Depresión y enfermedad cardiovascular. Rev.Urug.Cardiol., sep. 2007, vol.22, no.2, p.92-109.

5. Se desarrollaron muchos estudios prospectivos en pacientes sin cardiopatía previa, controlando el tabaquismo y otros factores de riesgo coronarios. Mostraron una asociación entre depresión, desarrollo de cardiopatía isquémica y muerte por la misma. Esta fue independiente de factores de riesgo clásicos. Concluyeron que la depresión es un factor predictivo de desarrollo de cardiopatía isquémica y que probablemente sea “dosis dependiente”, es decir con mayor tendencia cuanto más intensa sea la depresión. Un metaanalisis del año 2004 analizó 20 estudios de pacientes portadores de cardiopatía isquémica (infartados, revascularizados o con cateterismo diagnóstico), evaluando la mortalidad total o cardiovascular en pacientes deprimidos con respecto a no deprimidos Los autores concluyeron que la depresión, así como el tabaquismo y otros factores de riesgo coronarios, es un factor de riesgo mayor para mortalidad en pacientes portadores de cardiopatía isquémica. Layerle B. Depresión y enfermedad cardíaca. Rev. de la Soc. Psiq. Biol del Uruguay. Nº 8 2007.

6. Depresión y enfermedad CV Inicialmente se consideró la depresión como una consecuencia de la situación de gravedad de los pacientes con enfermedades CV, especialmente tras eventos agudos. • Actualmente se la reconoce como un factor de riesgo independiente de mala evolución de los pacientes con enfermedad CV. • Diversos mecanismos Psiconeuroinmunoendócrinos explican la interacción entre depresión y enfermedad CV. • Es necesario reconocerla y tratarla correctamente para mejorar la calidad de vida de estos pacientes y su evolución CV. • En los pacientes que cursan un IAM se reconoció una elevada prevalencia de depresión y posteriormente se advirtió que los pacientes deprimidos tenían peor evolución que los no deprimidos. • ROMERO, C. Depresión y enfermedad cardiovascular. Rev.Urug.Cardiol., sep. 2007, vol.22, no.2, p.92-109.

7. Depresión y enfermedad CV • Estudio canadiense de 1993 mostró que en los seis meses posteriores al IAM la mortalidad de los pacientes deprimidos era significativamente mayor que la de los pacientes no deprimidos. • Los mismos autores publicaron en 2002 los resultados de la evolución a cinco años de 896 pacientes con IAM, en función de niveles de depresión medidos con el inventario de depresión de Beck. Tomando como referencia a los pacientes con niveles normales (índice menor a 5), los pacientes con índices crecientes tuvieron mortalidad global y mortalidad cardiovascular significativamente mayores • Las diferencias siguieron siendo significativas luego del ajuste de distintas variables: edad, sexo, tabaquismo, diabetes, HTA, IAM previo, clase Killip, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, uso de diversos fármacos, trombolisis o tratamiento quirúrgico. • Se reafirmó el carácter de predictor a corto y a mediano plazo de la depresión en cuanto a la evolución CV. • Los pacientes deprimidos tenían un riesgo 81% mayor que los no deprimidos de presentar un IAM, de sufrir una muerte cardíaca y de sufrir de HTA. • ROMERO, C. Depresión y enfermedad cardiovascular. Rev.Urug.Cardiol., sep. 2007, vol.22, no.2, p.92-109.

8. Puntaje en test de depresión de Beck y mortalidad CV • ROMERO, C. Depresión y enfermedad cardiovascular. Rev.Urug.Cardiol., sep. 2007, vol.22, no.2, p.92-109.

9. Biológicos: Alteración en el tono del SNA, con  de FV y muerte súbita  de la agregabilidad plaquetaria y disfunción endotelial Disregulación con desarrollo de estado proinflamatorio ( IL-1,IL-6, FNT)  de la actividad del eje HHA Stress  de catecolaminas y serotonina Vulnerabilidad genética común. En algunos casos existiría un grupo de genes vinculados a inflamación y serotonina que determinaría mayor tendencia a la depresión y cardiopatía isquémica. Comportamentales: Dietéticos Falta de ejercicio físico Falta de adherencia a la medicación Falta de soporte social Estilo de vida no saludable Layerle B. Depresión y enfermedad cardíaca. Rev. de la Soc. Psiq. Biol del Uruguay. Nº 8 2007. FENOMENOS ASOCIADOS A LA DEPRESIÓN QUE PODRÍAN EXPLICAR SU INFLUENCIA EN EL PRONÓSTICO ADVERSO CV

10. Plaquetas y Serotonina Las plaquetas tienen propiedades similares con las terminales nerviosas de las neuronas serotoninérgicas. En la depresión la función plaquetaria se alteraría en forma paralela a las alteraciones de la neurotransmisión. Los pacientes con depresión tienen alteraciones de sus parámetros plaquetarios. La sertralina (ISRS) regula a la baja los receptores cerebrales de la serotonina, y también lo hace en las plaquetas, lo que podría explicar un mecanismo de la acción CV de los ISRS en la enfermedad CV. Se ha sugerido la posibilidad de que depresión y coronariopatía tengan una vulnerabilidad genética común ROMERO, C. Depresión y enfermedad cardiovascular. Rev.Urug.Cardiol., sep. 2007, vol.22, no.2, p.92-109

11. La PNIE provee el marco conceptual para explicar la relación entre depresión y eventos coronarios agudos. Los procesos que conducen a un evento coronario agudo en pacientes portadores de lesiones ateroscleróticas y disfunción endotelial se ven favorecidos en pacientes deprimidos. Los tres procesos involucrados en los eventos agudos (inestabilidad de placa, factores hemodinámicos y trombosis superpuesta) son favorecidos por la presencia de alteraciones vinculadas a la depresión (y otras alteraciones psiquiátricas). La depresión se asocia con niveles elevados de citoquinas pro inflamatorias, leucocitosis y reclutamiento de macrófagos que generan inestabilidad de placa; la respuesta exagerada en pacientes deprimidos ante situaciones que generan hostilidad, ira y estrés agudo produce vasoconstricción y  de la PA a través de la liberación de catecolaminas, favoreciendo la rotura de la placa; finalmente, la agregación plaquetaria asociada a la depresión favorece la trombosis, que puede llevar a un grado de obstrucción coronaria de tal magnitud que produzca un evento agudo. ROMERO, C. Depresión y enfermedad cardiovascular. Rev.Urug.Cardiol., sep. 2007, vol.22, no.2, p.92-109. Aporte PNIE

12. Depresión y Estrés Mantenido

13. Trastorno Depresivo Mayor

14. Layerle B. Depresión y enfermedad cardíaca. Rev. de la Soc. Psiq. Biol del Uruguay. Nº 8 2007. Utilidad del tratamiento con ISRS • Se demostró la posibilidad de reducción de la mortalidad cardiovascular en pacientes con depresión mayor cuando son tratados con antidepresivos del tipo de los ISRS. • Se demostró una disminución de los marcadores de activación plaquetaria endotelial en un grupo tratado con Sertralina con respecto al placebo. Además el fármaco resultó seguro ya que no hubo diferencias en la FEVI, aumento de extrasistolía ventricular o prolongación del QT entre Sertralina y placebo. • Los ISRS son seguros en pacientes cardiópatas. La Sertralina, Citalopram y Escitalopram son los que presentan menor inhibición de la CYP450 lo que minimiza las interacciones, hecho importante dado que estos pacientes generalmente reciben múltiples fármacos. • Los ATC, por su eventual toxicidad cardíaca no deben usarse.

15. Además de los potenciales beneficios indirectos de los ISRS sobre la evolución CV a través de sus efectos sobre la depresión, estos antidepresivos tienen efectos directos vinculados a una  de la actividad plaquetaria y endotelial. Estos efectos estuvieron presentes inclusive en pacientes que recibían aspirina o clopidogrel. La sertralina actúa sobre los receptores plaquetarios de la serotonina y de esta forma afecta las funciones plaquetarias: adhesión, agregación, secreción y expresión del receptor, actuando por mecanismos diferentes, y, por lo tanto, adicionales, a los de los antiagregantes clásicos (aspirina, dipiridamol, clopidogrel, inhibidores de la GPIIb/IIIa). En pacientes internados por un síndrome coronario agudo y tratados con terapia antiplaquetaria y heparina, el uso de ISRS y (no otros antidepresivos) para tratamiento de la depresión, se asoció con menor tasa de isquemia miocárdica recurrente, insuficiencia cardíaca o elevación enzimática asintomática durante la internación. Estos hallazgos constituyen manifestaciones clínicas vinculables a esos efectos sobre la función plaquetaria. ROMERO, C. Depresión y enfermedad cardiovascular. Rev.Urug.Cardiol., sep. 2007, vol.22, no.2, p.92-109. Los ISRS

16. Conclusiones La depresión es un factor de riesgo de desarrollo de coronariopatía y muerte en sujetos inicialmente sanos; también de nuevos eventos y muerte en portadores de cardiopatía isquémica (aunque existe aún cierta confusión en este punto) La Depresión es un factor de riesgo comparable a los factores de riesgo coronario clásicos y parece que el aumento del riesgo es proporcional a la intensidad de la depresión. Los ISRS podrían mejorar calidad de vida y disminuir mortalidad de causa CV. Layerle B. Depresión y enfermedad cardíaca. Rev. de la Soc. Psiq. Biol del Uruguay. Nº 8 2007.

17. Está comprobado que los pacientes con IAM y depresión se benefician con el uso de antidepresivos y terapia cognitivo-conductual para el control de su depresión, con lo cual mejoran su calidad de vida. Se debe reconocer la presencia de depresión en pacientes con IAM y tratarla con ISRS + Psicoterapia con lo cual, seguramente, mejoraremos su calidad de vida y presumiblemente su evolución CV. Es presumible, pero no probado, que el uso de antidepresivos mejore la evolución CV. ROMERO, C. Depresión y enfermedad cardiovascular. Rev.Urug.Cardiol., sep. 2007, vol.22, no.2, p.92-109. Conclusiones

18. Depresión y Stroke Depresión, Demencia y Enfermedad Vascular

19. Depresión de inicio en edad avanzada como un síndrome en cuya causa se encuentran alteraciones neurológicas que pueden o no ser evidentes cuando la depresión aparece. Ancianos con depresión de inicio tardío: más alteraciones cognitivas, más anormalidades imagenológicas, mayor discapacidad, menos antecedentes familiares, menor personalidad disfuncional que ancianos con depresión de inicio temprano. Los cambios neurobiológicos que ocurren durante los estados depresivos pueden interferir con la neurogénesis generando cambios neuronales que promueven déficit cognitivos cuando operan en depresiones de inicio tardío Alexopoulos, GS J Am Geriatr Soc. 2003 Aug;51(8):1178-80 Coexistencia de depresión y déficit cognitivo en edad avanzada

20. Hipótesis vascular de la Depresión: Enfermedad cerebrovascular que predispone, precipita, o perpetúa un síndrome depresivo en algunos pacientes ancianos. Estudio PAQUID (Furher R.: Exploring sex diferences in the relationship between depressive symptons and dementia incidence; J.Am. Geriatr Soc 2003): Síntomas depresivos incrementan riesgo de desarrollar demencia en los siguientes 8 años (sólo en hombres) Riesgo de demencia es 50% mayor en hombres depresivos hipertensos que en normotensos (hipertensión no incrementa el riesgo en mujeres). Ancianos con demencia vascular desarrollan más síntomas depresivos que en enfermedad de Alzheimer o sin demencia. Alexopoulos, GS J Am Geriatr Soc. 2003 Aug;51(8):1178-80

21. ENFERMEDAD VASCULAR DEMENCIA DEPRESION

22. Pacientes con HTA, enfermedad coronaria, IAM y demencia vascular tienen un riesgo incrementado de sufrir Depresión.Uno de cada cinco pacientes con cateterismo o IAM sufre Depresión mayor, y otro de cada cinco, Depresión menor. Uno de cada tres pacientes sufre Depresión mayor en el año siguiente a un IAM.La Depresión es una complicación frecuente del stroke.50% de pacientes con enfermedad coronaria y depresión ha tenido previamente uno o más episodios depresivos previos.La depresión incrementa la morbilidad y la mortalidad de las enfermedades vascularesLos pacientes deprimidos menores de 65 años tienen un riesgo de sufrir un stroke o un AIT 4,21 veces mayor (p<0,001) que los no deprimidos. Alexopoulos, GS J Am Geriatr Soc. 2003 Aug;51(8):1178-80

23. Alexopoulos, GS J Am Geriatr Soc. 2003 Aug;51(8):1178-80 • Síntomas depresivos incrementan la posibilidad del desarrollo de E. de Alzheimer • Síntomas depresivos a menudo preceden el desarrollo de demencia • Síntomas depresivos pueden ser tanto un factor de riesgo así como un síntoma prodrómico de la demencia. Rreducción de volumen en corteza prefrontal subgenual, orbitofrontal y dorsolateral en pacientes depresivos; secreción excesiva de glucocorticoides y otras hormonas del stress que inhiben la neurogénesis y pueden incrementar vulnerabilidad a cambios vasculares, depósitos amiloides.

27. Alteraciones disejecutivas como consecuencia del daño cerebrovascular; consistentes con patología del estriado y sus conexiones con las estructuras límbicas, prefrontales y cinguladas. La depresión se caracteriza por alteraciones fronto - estriatales en pacientes con factores de riesgo vasculares. Presentan inhibición psicomotríz, apatía y disfunción ejecutiva (característicos de la disfunción frontoestriatal). Stroke del caudado conduce habitualmente a depresión Más del 40% de pacientes ancianos deprimidos presenta lesiones en el tálamo y ganglios basales, contra el 5% en ancianos controles. Neuroimagen funcional muestra alteraciones en el metabolismo del caudado , y de la corteza prefrontal dorso- lateral, órbito-frontal y cingulada. Lesiones vasculares son más frecuentes en el territorio que incluye ganglios basales y sus conexiones frontales y límbicas, pudiendo producir síntomas depresivos. Alexopoulos, GS J Am Geriatr Soc. 2003 Aug;51(8):1178-80 Mediante qué mecanismos eldaño cerebrovascular produce alteración cognitiva y síntomas depresivos?

28. SPECTS DE 4 PACIENTES CON TDMSIN DEMENCIA Antes y después de: Tratamiento Farmacológico ISRS + Psicoterapia Orientación Analítica Policlínica de Psiquiatría Centro de Medicina Nuclear Hospital de Clínicas Montevideo

29. 8/05/07 29/09/06 hipoperfusión mejoría parcial mejoría total Pte MA. SF, 38 a.

30. 29/08/06 28/05/08 hipoperfusión mejoría total Pte JD. SM, 42 a.

31. Pte ME. SF, 37 a. 16/03/07 10/06/08 Hipoperfusión extensa prefrontal, temporal, parietal y gangliobasal bilateral de grado moderado SPECT normal

32. hipoperfusión mejoría total 12/12/07 Pte OT. SF, 29 a. 11/11/08

33. DEPRESIÓN Y ENFERMEDADES CRÓNICAS

34. Figueredo VM The American J. M. 2009;122:704-712 • Un conjunto creciente de datos confirma la relación entre los factores psicosociales productores de estrés y la progresión de las enfermedades crónicas. • Se suele subestimar la influencia de la Depresión. • Los factores psicosociales pueden influir en numerosas enfermedades crónicas: • Enfermedades CV • Diabetes • Cáncer • Artritis reumatoidea • SIDA • EPOC

35. (1) Barasch E, Gottdiener JS, Aurigemma G, ET AL. Association between Depressive Symptoms and Fibrosis Markers: The Cardiovascular Health Study. Circ Heart Fail. 2009 Jul;2(4):303-10. Epub 2009 May 14. (2) Francis J, Weinstein A, Krantz D, et. al Association Between Symptoms of Depression and Anxiety With Heart Rate Variability in Patients With Implantable Cardioverter Defibrillators. Psychosom Med. 2009 Aug 6. (3) Fan V, Ramsey S, Giardino M et al. Sexo, depression y riesgo de hospitalización y mortalidad en pacientes con EPOC. Arch Intern Med.2007 Nov 26;167(21):2345-53. (4) Trivedi R, Blumenthal J, O´Connor C et al. Coping styles in heart failure patients with depressive symptoms. J. Psychosom Res. 2009 Oct;67(4):339-46 • La Depresión se asocia con elevación de los marcadores de fibrosis y puede afectar negativamente la función cardíaca y otras enfermedades relacionadas con la edad en cuya fisiopatología la matriz extracelular juegue un rol preponderante (1). • Depresión y ansiedad en pacientes con cardiodesfibrilador están asociadas con alteraciones del sistema nervioso autónomo, que podrían implicar una amenaza para los pacientes cardíacos vulnerables (2). • Los síntomas depresivos son comunes en pacientes con EPOC, son subtratados y se asocian con riesgo aumentado de mortalidad (3). • Síntomas depresivos en pacientes con enfermedad CV están asociados con estilo evitativo de afrontamiento, pobre soporte social percibido y pesimismo (4).

36. Figueredo VM The American J. M. 2009;122:704-712 (2) Satin J, Linden W, Phillips M. Depression as a predictor of disease progression and mortality in cancer patients: a Meta-Analysis. Cancer 2009 Sep 14. (3) Suthahar A, Gurpreet K, Ambigga D, et. al. Psychological distress, quality of life and coping in cancer patients: a prospective study. Med J Malaysia 2008 Dec;63(5):362-8 • Los factores psicológicos que pueden afectar el comienzo o la progresión de las enfermedades crónicas son la depresión, la ansiedad, la ira/hostilidad, los factores estresantes agudos y crónicos y la falta de apoyo social, entre otros (1). • Hay evidencia de que la depresión predice la mortalidad de los pacientes oncológicos, pudiendo jugar un rol causal (2). • Depresión aumenta el riesgo de muerte en pacientes oncológicos (3)

37. Existe un acuerdo mayoritario en la literatura acerca de que la depresión agrava el pronóstico, acelera su evolución y disminuye la calidad de vida del paciente con cáncer. A su vez, la prevalencia de depresión entre pacientes con cáncer incrementa la severidad de síntomas como dolor o fatiga y la gravedad de la enfermedad en sí. Bouza G. Tesina de maestría en Psiconeuroinmunoendocrinología de la Universidad Favaloro. Buenos Aires. Rep. Argentina. 2006

38. El Trastorno Depresivo Mayor puede ser desencadenado por situaciones estresantes: eventos vitales negativos, estrés crónico y experiencias tempranas de abuso. Los estresores interactúan con la personalidad y con la predisposición genética a la depresión. La neurobiología de la Depresión no puede ser separada de la neurobiología del sistema del estrés. Se han demostrado anormalidades en el Eje HHA en pacientes con TDM, eje que es crucial en la respuesta al estrés. Estos disturbios se exacerban por el estrés crónico, experiencias tempranas de abuso, aún la exposición prenatal al estrés. Variaciones genéticas pueden jugar un rol en la disfunción del Eje HHA y vulnerabilidad a la depresión. Hay evidencia que ciertos genes están directamente involucrados en la disfunción del Eje HHA. Otro gen involucrado es el del transportador de serotonina. Claes S. Stress and depression: clinical, neurobiological and genetical perspectives. Tijdschr Psychiatr. 2009;51(8):551-7

39. Concluyendo: • El Trastorno Depresivo Mayor es muy frecuente en nuestro país. • Su semiología debe ser conocida por los médicos generalistas y por todos los especialistas. • Es una grave omisión desconocer su importancia e influencia en la evolución de todas las enfermedades y riesgo de muerte. • Se debe recordar su vinculación con el estrés mantenido • Se deben conocer las bases de su tratamiento

40. TRATAMIENTO DEL TDM

41. Tratamiento del TDM 1) Farmacológico • ISRS • Escitalopram 10 mg, 20 mg. • Citalopram 20 mg • Sertralina 50 mg 100 mg • Fluoxetina 20 mg • Fluvoxamina 100 mg • Paroxetina 20 mg • ISRSN • Venlafaxina 37.5 75 150 mg LP • Duloxetina 30 60 mg • Ansiolíticos (breve tiempo, bajas dosis) • Hipnoinductores (breve tiempo)

42. Tratamiento del TDM 2) Psicoterapia • Integrativa PNIE • TCC • Psicoanalítica • Individual - Si es necesario Familiar o de pareja. • Psicoeducación 3) Educación en Salud: • Dieta saludable • Tiempo libre • Actividades sociales • Ejercicio moderado regular 4) Entorno saludable

43. ¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN! Dra. Stella Bocchino