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Gestion clinique de la co-infection VIH-tuberculose

Hôpital Avicenne. Gestion clinique de la co-infection VIH-tuberculose. Sarah Mattioni – Hôpital Avicenne – Université Paris 13 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH Bujumbura, Burundi 17 novembre 2011. Objectifs. Evoquer et poser le diagnostic

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Gestion clinique de la co-infection VIH-tuberculose

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  1. Hôpital Avicenne Gestion clinique de la co-infection VIH-tuberculose Sarah Mattioni – Hôpital Avicenne – Université Paris 13 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH Bujumbura, Burundi 17 novembre 2011

  2. Objectifs • Evoquer et poser le diagnostic • Introduire le traitement antituberculose et le antirétroviral • Gestion des principaux effets indésirables

  3. PLAN • Quelques chiffres • Rappel histoire naturelle tuberculose • Présentation de la tuberculose chez le patient VIH • Traitement • Traitement antituberculose • Traitement antirétroviral • Traitement complémentaire CTC cotrimoxazole • Cas particuliers Tuberculose MDR Grossesse Insuffisance rénale Dysfonction hépatique IRIS • Prophylaxie

  4. TB et VIH le duo maudit…

  5. I - Rappels épidémiologiques

  6. Infection à VIH • ONUSIDA 2009 • 33.3 10^6 personnes vivant avec le VIH • 1.8 10^6 DC liés au SIDA • Afrique Subasaharienne: 22.5.10^6 VIH, 1.3.10^6 DC

  7. Tuberculose • 2.10^9 personnesinfectées par la tuberculosedans le monde (# 1/3 de la population mondiale) • Incidence BK dans le monde : > 9.10^6/ an • 1.7.10^6 décèschaqueannée • 80% des tuberculoses actives: dans les pays à faiblesressources Lawn SD, Lancet 2011

  8. VIH - BK • 1/3 des personnes VIH+ co-infectées par le BK • 8 à 10% développent une tuberculose maladie dans l’année • OMS, en 2007: 9.27 10^6 nouveaux cas de BK 1.37 million (14.8%) chez des patients HIV+ 456 000 DC liés à la tuberculose chez les patients VIH • Prevalence de l’infection à VIH en cas de tuberculose 50% à80% en Afriquesubsaharienne 2% à 15% dans les autres parties du monde Swaminathan et al, CID 2010

  9. Afrique • 11 % de la population mondiale • 29 % des cas de BK • 34 % des décès liés à la tuberculose • Seul continent où l’incidence de la tuberculose s’élève: x 2 entre 1990 et 2005 • Prévalence BK > 300/100 000 personnes • VIH 1ère cause de décès en Afrique • BK chez VIH • 1ère cause d’hospitalisation • 1ère cause de DC (études autopsiques 30-40% des décès) Chaisson RE, NEJM 2008

  10. Chaisson RE, NEJM 2008

  11. II- Histoire naturelle

  12. BK-VIHUne association meurtrière La plus fréquente des IO en Afrique 1ère cause de mortalité déficitimmunitaire BK réplication virale Aggrave BK déficit immunitaire

  13. Pas d’infection 70 % PVVIH 90 % VIH- Histoire naturelle de la tuberculose après contage Exposition aux BK Maladie tuberculose précoce 5 à 10% Infection 30 % PVVIH 10 % VIH - Tuberculose maladie 8-15%/an PVVIH 5-10% VIH - Décès en l’absence de ttt 90% PVVIH 50% VIH - Infection latente 90 à 95%

  14. III - Présentation de la tuberculose chez le patient séropositif pour le VIH

  15. Tuberculose infection opportuniste la plus fréquente chez les VIH • Surrisque de tuberculose à tous les stades de l’infection à VIH Patients sous HAART: 4.6 cas/100 pts années Incidence x 10 par rapport aux séronégatifs Naidoo K, Clinical and DevelopmentalImmunology 2011

  16. Tuberculose pulmonaire • Symptomatologie classique (> 200 CD4): toux, dyspnée, hémoptysie, fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement… • Mais présentation pauci à asymptomatique fréquente en particulier si immunodéprimé Sterling TR, CID 2010

  17. Toutes les présentations radiologiques sont possibles • Typique 200 CD4 Lobe supérieur, unilatéral, excavation • Atypique D’autant que patient immunodéprimé Moins de formes cavitaires Infiltrats interstitiels Foyers alvéolaires uni/plurilobaires, systématisés Lobes inférieurs Normal (jusqu’à 22%) Sterling TR, CID 2010 Keiper MD, Chest 1995

  18. CD4 20 /mm3 CD4 200/mm3 CD4 10 /mm3 Keiper MD, Chest 1995

  19. Fréquence des examens directs négatifs • Taux de positivité de l’examen direct : 40 - 50% Densité bacillaire d’autant plus faible que immunodépression importante (ED + si 10 000 BAAR/mL) Moins de formes cavitaires << si miliaire => hémocultures, PBH • Retard diagnostic • Mortalité VIH-BK avec ED - > ED + VIH-BK avec ED - > BK non VIH avec ED - VIH 2011, ed° Douin Sterling TR, CID 2010

  20. Suspicion BK pulmonaire – VIH Pays à ressources limitées - CAT Diagnostic 3 Examens microscopiques des crachats à 2 jours d’intervalle (1 à J1, 2 J2) Un examen direct positif TB bacillifère Traitement (Isolement si possible*) (*regrouper les pts BK+) Examens directs négatifs Radiographie pulmonaire RP non contributive Crachats et RP à répéter après quelques jours RP évocatrice TB non bacillifère Traitement

  21. Tuberculose extrapulmonaire • Plus fréquente: • 40-80% chez VIH + / 10-20% chez VIH – • fréquence ↗ avec ↘ CD4 Le déficit immunitaire facilite le passage dans le sang

  22. Tuberculose extrapulmonaire • Types d’atteinte: Ganglionnaire: très fréquente Atteintes séreuses Génito-urinaire Système nerveux central Ostéoarticulaire • Diagnostic histologique et microbiologique

  23. IV- Co-infection VIH – BK traitement Traitement antituberculose Traitement antirétroviral Traitement complémentaire Cas particuliers IRIS

  24. 1- Traitement anti-tuberculose* Objectif Molécules Combinaison Gestion des effets indésirables (* antituberculeux)

  25. Objectif du traitement antituberculose

  26. Objectif du traitement antituberculose • Guérir le malade de sa tuberculose • Eviter le décès que peut entrainer une tuberculose évolutive ou ses effets tardifs • Eviter les rechutes de la TB • Eviter le développement de pharmacorésistances • Diminuer la transmission de la maladie à d’autres personnes+++ OMS 2005

  27. Molécules • Chez un sujet, la population de bacilles tuberculeux se compose: • bacilles métaboliquement actifs, en multiplication continue dans les cavités • bacilles à l’intérieur de cellules, comme les macrophages • bacilles semi-quiescents (persistants) ayant une activité métabolique occasionnelle, par poussées • bacilles quiescents disparaissant ou mourant d’eux-mêmes • Diversité des antituberculoses • Longueur du traitement antituberculose (car destruction des bacilles semi-quiescents difficile) OMS 2005

  28. Isoniazide, INH (H) • Bactéricide IC et EC : détruit 90% de la population bacillaire totale. Efficacité maximale sur les bacillesmétaboliquement actifs, en multiplication continue • 5 mg/kg/j • Neuropathie, hépatotoxicité, troubles psychiatriques

  29. Rifampicine, RMP (R) • Inhibe ARN polymérase • Bactéricide IC et EC, détruit les bacilles semi-quiescents que l’INH n’atteint pas • 10 mg/kg/j

  30. Rifampicine, RMP (R) • Effets secondaires: -Coloration des humeurs -Troubles digestifs -Hépatite -Allergie -Induction enzymatique  interactions med. -Prise intermittente : réaction d’hypersensibilité avec Sdpseudogrippal, anémie hémolytique, thrombopénie, IRA

  31. Pyrazinamide, PZA (Z) • Bactéricide • Détruit les bacilles IC en milieu acide, à l’intérieur des cellules (macrophages) • 25 mg/kg/j sans dépasser 1500 – 2000 mg/j

  32. Pyrazinamide, PZA (Z) • Effets secondaires -Hépatite, arthralgies -Hyperuricémie -(troubles digestifs, éruption cutanée)

  33. Ethambutol, EMB (E) • Antimétabolite, bloque synthèse ARN • Bactériostatique, EC • 15mg/kg • Arrêt si diminution vision, perception des couleurs: NORB

  34. Gestions de effets indésirables • Plus fréquents chez VIH (20-40%) • Principalement dans les 2 premiers mois de traitement

  35. Prurit, éruption cutanée • Prurit: - Rechercher autre cause (prurit préexistant ? ↔ VIH) - Antihistaminique • NB : prurit sine materia fréquent chez Africains OMS 2005

  36. Prurit, éruption cutanée • Si survenue d’une éruption: • Arrêt des antituberculoses jusqu’à disparition des lésions En cas de réaction grave: corticoïde(1mg/kg) • Réintroduction des antituberculoses INH puis RMP puis PZA puis EMBpuis SMY A dose progressivement croissante sur 3 jours chacun • Parallèlement: prescription de 2 antiBK jamais reçus selon possibilités locales OMS 2005

  37. Hépatite • Clinique(éducation du patient): vomissement, ictère, syndrome confusionnel, hépatomégalie • Si pas bilan hépatique réalisable: reprendre le tttantituberculose 2 S après la disparition de l’ictère • Si Bilan hépatique: -Transaminases < 3N : bilan hebdomadaire, vérifier posologie /poids -Transaminases: 3 -6 N => stop PZA, prolonger de 3 mois la bithérapie -Transaminases > 6N => arrêt du traitement => INH ensuite repris à + faible dose (3 à 4 mg/kg) +/- ttt alternatif si échec et si disponible

  38. Si tuberculose menaçant le pronostic vital: le temps de la suspension du traitement donner SMY + EMB + quinolone (ex ofloxacine*) (non hépatotoxique) Si ce ttt poursuivi: durée 18 - 24 mois * + fortes doses /dose pyogène Recommandations OMS 2010

  39. VIH + et -: traitements identiques

  40. VIH + et -: traitements identiques • Isoniazide (H: 5 mg/kg/j) • Rifampicine (R: 10mg/kg/j) • Pyrazinamide (Z: 20mg/kg/j) • Ethambutol(E: 15mg/kg/j) • 2HRZE/4HR Guidelines OMS 2010

  41. VIH + et -: traitements identiques (2/2) • Durée • Ttt de 6 mois • Certains experts recommandent TB méningée: 9 - 12 mois (+/- SMY au lieu de EMB) TB ostéoarticulaire: 9 mois Guidelines OMS 2010

  42. Suivi • Visite mensuelle: adapter dosage au poids du patient, tolérance • Contrôle crachats M2 M5, M6 (si crachats négatifs M0, M2: arrêt du suivi microbiologique) Si crachats positifs à M2: les contrôler à M3 • Pas de suivi radiologique: inutile et dispendieux • Contrôle BH souhaitable (mais pas obligatoire) OMS 2010

  43. Efficacité du traitement antiBK chez le patient VIH • Quand ttt achevé: même évolution clinique, radiologique ou microbiologique (sauf gain de poids, plus faible en cas de séropositivité) • Létalité Supérieure : en Afrique sub-saharienne jusque 30% VIH+ vs 4-9% VIH - Liée BK puis autres IO => cotrimoxazole Létalité VIH+ ED - > ED+ • Taux de rechute un peu plus élevée chez VIHcertains ont proposé une prophylaxie post-thérapeutique, allongement traitement: non validé

  44. 2- Traitement anti rétroviral Quel traitement? Quand?

  45. Quel traitement? • Rifamycines indispensables au traitement antiBK • RMP très puissant inducteur du Cyp450 => interaction majeure avec IP et INNTI Ne pas associer NVP ou IP avec RMP • (Rifabutine: Moins inductrice, Aussi efficace Utilisable avec IP (↘ RBT, dosage) Mais pas disponible et coût prohibitif) • Pas d’interaction analogues nucléosidiques, nucléotidiques et antiBK

  46. Traitement ARV de 1ère ligne en cas de tuberculose • 2 INTI + EFZ • En préférant pour INTI: AZT ou TDF + FTC ou 3TC INNTI: EFZ Moins d’interactions ! contre-indiqué T1 grossesse si > 60 kg: discuter 800 mg/j , (dosage: non disponibles en PED) OMS 2010

  47. Si intolérance ou CI à EFV • 3 INTI (AZT+3TC+ABC ou AZT+3TC+TDF) • uniquement le temps de la CI ou au maximum le temps du TTT anti-TB • ne pas prolonger ce TTT après la TB +++ OMS 2010

  48. Anti-intégrase • RMP ↘ raltégravir de 41-60% => ne pas utiliser • RBT-RAL: pas d’interactions mais pas de données cliniques • Anti-CCR5 • RMP↘ 78% antiCCR5 • Peut être proposé d’↗ maraviroc 600mgx2 mais absence de données cliniques • Maraviroc et RBT: pas de données cliniques CID 2010- Sterling VIH Douin ed° 2011

  49. Quand les instaurer ? • ANTIRETROVIRAUX à introduire dans un second temps • Pas trop vite • Cumul des effets indésirables • Difficulté à identifier lemédicament responsable en cas d’intolérance - Interactions médicamenteuses - Syndrome de restaurationimmunitaire - Nombre important de comprimés (observance) • Mais pas trop tard …. • Surmortalité (survenue d’autres IO)

  50. Earlier vs laterstart of ART in HIV-infectedadultswithtuberculosis Essai ouvert, prospectif, randomisé, multicentrique Tuberculose-VIH avec CD4 ≤ 200CD4/mm3 661 pts, suivi médian 25 mois, CD4 médian 25/mm3, CV médiane: 5.64lg D4T, 3TC, EFV puis NVP Traitement précoce 2 semaines +/- 4 jours 59 DC/332 (18%) IRIS x 2.51 (p <0.001) Traitement tardif 8 semaines +/- 4 jours 90 DC /329 (27%), p 0.006 • Bénéfice à Introduire précocement ARV si ≤ 200 CD4 • Malgré le surrisque d’IRIS Etude Camelia Blanc FX NEJM 2011

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