Co-infection tuberculose et VIH

1. Co-infection tuberculose et VIH La gestion au quotidien Dr Cédric Arvieux – Université Rennes 1

2. Pourquoi c’est compliqué ? Quelles sont les raisons qui rendent difficiles la gestion de la co-infection VIH et tuberculose

3. Plan • Reconnaître une tuberculose • Réaliser la prise en charge initiale • Suivre le traitement antituberculose • Dépister les effets secondaires • Reconnaître un syndrome de reconstitution immune • Conclusions

4. Exercice • Citer des modalités de présentation de tuberculose que vous avez rencontrées

5. Formes atypiques de tuberculoses de l’immunodéprimé • Ganglionnaire • Pleurale • Méningée • Osseuse • Digestive • Abcès froids • …

6. Approche syndromique : toux

7. Reconnaître une tuberculose • Formes classiques • Toux + AAA • amaigrissement, asthénie, anorexie • Formes atypiques • Multiples

8. Prise en charge initiale TB/VIH • Les bonnes questions • Faut-il un isolement / contagion ? • Quel est le niveau de déficit immunitaire ? • Quel traitement antituberculose • Quel traitement anti-VIH • Organisation des modalités du traitement et du suivi

9. Quand débuter ? • CD4 < 50 • Au 15ème jour • CD4 > 50 • Maladie clinique sévère : entre J15 et J30 • Maladie clinique peu sévère : entre J15 et S8 • Femmes enceintes • Au 15ème jour

10. Avec quoi traiter ? • Tuberculose • Anti-tuberculose habituels en cas de sensibilité • VIH • Privilégier NRTI- EFV • Quelle dose d’EFV ? • 600 mg • Possibilité NRTI-Lopinavir/ritonavir • Quelle dose de lopinavir ? • 4cps x 2 / jour

11. LPV/r avec et sans rifampicine (1) LPV 400/100 sans rifampicine

12. LPV/r avec et sans rifampicine (2) Avec rifampicine

13. LPV/r avec et sans rifampicine (3) Avec rifampicine et LPV/r 800/200x2/j

14. Quelle durée de traitement ? • TBs « classiques » • 6 mois • Formes neuro-méningées • 12 mois • Traitement initial non optimal • Au moins 9 mois

15. Suivre clinique d’un traitement antituberculose/VIH • Modalités de délivrance du traitement • D.O.T ? • Clinique • Amélioration « rapide » de la TB • Régression des signes d’imprégnation • Fièvre : de 4 jours  4 semaines • Régression des signes spécifiques

16. Ce qui peut se passer dans les 15 jours…

17. Allergie cutanée • Surtout • Rifampicine • INH

18. Ictère • Surtout • Pyrazinamide • INH

19. Troubles psychiatriques • Surtout • INH

20. Les effets 2ndaires plus tardifs • Neuropathie • INH • INH + d4T ou ddI : • Troubles de la vision • Ethambutol

21. Suivi biologique du traitement antituberculose/VIH • Transaminases  hépatite (H, Z) • Si < 3N : surveiller J15 • Si > 3N : … • Créatinine • Si ARVs associés • si > N : faire boire • Si > 1,5 N : calcule DFG et adaptation des doses

22. Ernestine • Diagnostic d’infection par le VIH • Clinique • Asthénie, diarrhée, amaigrissement • Bilan : CD4 = 3/mm3 • Début d’une trithérapie AZT/3TC/EFV • A un mois • Beaucoup mieux • A deux mois • Très volumineuses adénopathies cervicales

23. Ernestine • Que vous évoque ce diagnostic • Que faire ?

24. Clémentine • Diagnostic de tuberculose pulmonaire • Pneumopathie droite, BK+ • Quadrithérapie standard • VIH associé • 20 CD4/mm3 • Début ARV à J15 • Evolution • Amélioration clinique initiale • A J45, aggravation de la toux, fièvre, majoration des signes radiologiques pulmonaires

25. Clémentine (2) • Quel est le diagnostic probable ? • Quelle prise en charge ?

26. Syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) • Syndrome inflammatoire lié à la reprise des capacités de réponse immunitaire • Dans l’année • En général entre 15j et 2 mois • Clinique • IRIS « démasquant » • Apparition des signes de tuberculose à la mise sous ARV • IRIS « paradoxal » • Majoration des symptômes initiaux après la mise sous ARV

27. Gérer l’IRIS • IRIS = traitement efficace et bien pris ! • Ne pas arrêter les ARV • Ne pas arrêter les traitements anti-TB • IRIS non cérébral = IRIS rarement grave • Corticothérapie • Uniquement dans les formes sévères

28. Sidonie • Sidonie • Découverte TB pulmonaire • Quadrithérapie classique • 150 T4/mm3 • Début AZT + 3TC + EFZ • Bilan à M3: • Bonne amélioration clinique, • montée T4 à 300/mm3 • Sidonie vous prévient à l’occasion de cette consultation qu’elle est enceinte  Quelle est votre attitude ?

29. Emile Enseignant, 28 ans, célibataire, Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage volontaire avec son amie). Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative. Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos. A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale droite

30. Emile

31. Emile (2) • Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic ? • Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: négatif à l’examen direct. • Radio de thorax: normale • Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif • Échographie abdominale: adénopathies rétropéritonéales

32. Emile (3) • Comment prendriez-vous en charge ce patient ? • Traitement antituberculose d’épreuve • isoniazide 4mg/kg • rifampicine 10mg/kg • ethambutol15mg/kg • pyrazinamide20mg/kg • Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin/disponible • ARV dès que le traitement TB est bien toléré (J 15 à J30)

33. Emile (5) • Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous? • Éviter d4T si association avec l’INH dans un contexte de dénutrition (neuropathie) • Pas de NVP car association avec rifampicine • Possibilités • Atripla un cp/j • AZT 300mg x 2 + 3TC 150mg x 2 + EFV 600 mg • ABC 600 x 2 + 3TC 150 x2 + EFV 600 mg • (TDF + 3TC) + EFV 600 mg

34. Conclusions