Pasienter med alvorlig kreftsykdom – gode samhandlingserfaringer!

1. Pasienter med alvorlig kreftsykdom – gode samhandlingserfaringer! Anne Kvikstad, overlege Seksjon lindrende behandling, St. Olavs Hospital Kompetansesenter i lindrende behandling Midt-Norge

2. Palliative pasienter • Majoriteten er kreftpasienter med omfattende og sammensatte problemer. • En liten del av pasientene har nevrologiske og indremedisinske sykdommer. • Kort forventet levetid: 9-12 måneder. • ”De aller sykeste” • Ikke barn, men Barneavdelingen bruker oss som konsulenter.

3. Palliasjon som medisinsk fagområde kjennetegnes av følgende: • Lindring av smerter og andre plagsomme symptomer, med bakgrunn i både fysiske, psykiske og eksistensielle forhold. • Pasienten og familien trenger en bred tilnærming fra mange profesjoner. Lege og sykepl. vil være de mest sentrale, men prest, fysioterapeut, sosionom, ernæringsfysiolog kan alle gi viktige bidrag i et behandlingsteam. • Nærhet til hjemmet og da helst i hjemmet, står sentralt i planlegging av behandling, pleie og omsorg.

4. Den palliative fasen kjennetegnes ved…… • Et komplekst symptombilde som varierer over tid og ofte endres raskt. • Redusert fysisk funksjon og ofte døgnkontinuerlig pleiebehov. • Samtidig innsats fra pårørende og flere profesjoner og nivåer i helsetjenesten (fastlege, hjemmesykepleie, kreftpoliklinikk, sykehusavd. osv.)

5. Palliasjon er en kombinasjon av….. • Akutte (øyeblikkelig hjelp situasjoner) og mer langsomme sykdomsforløp med få sykehusinnleggelser • Krever kontinuitet rundt pasient og familie • Krever god planlegging • Forutsetter et godt samspill mellom nivåer med forskjellig kompetanse

6. Pasienthistorie • 76 år gammel kvinne, enke, 1 datter i byen. Vært frisk inntil det aktuelle. Bodde i lettstelt leilighet, men med mange trapper og uten heis. • Sykehistorie: i løpet av 4 uker vekttap, redusert almentilstand, kvalme og magesmerter. Innlagt Kir.avd. til utredning. • Diagnose: bukspyttkjertelkreft med spredning til lever. • Tiltak: galledrenasje

7. Pasienthistorie fortsetter • Videre planlegging fra Kir.avd: utskrivelse til hjemmet. Kirurgen: vi ønsker ikke videre ansvar for denne pasienten – ta henne over til dere! • Tilsyn avdekket: • Smerte i øvre del av magen/bak i ryggen • Kvalm og fikk ikke i seg mat • Munntørrhet– uttalt soppinfeksjon i munnhulen • Dehydrert (uttørket) • Lå for det meste i sengen • Deprimert • Ektefelle hadde dødd av kreft 3 år tidligere • Datter fortvilt over situasjonen.

8. Overflyttet SLB – liggetid 5 dager Overflyttet Havstein sykehjem – 2 uker Hjemmetid 3 måneder Havstein sykehjem 6 uker hvor hun døde. Hele tiden godt symptombehandlet med ulike medikamenter, god pleie og omsorg. Ivaretakelse av pårørende. Pasienthistorie fortsetter

9. Samhandlende arenaer: Sykehus Sykehjem +/- lindrende senger Palliativ senter SLB: 12 senger Pasient hjemme Palliativt team (ambulerende) Hjemmesykepleie Fastlege

10. Seksjon lindrende behandling • Får henvist pasienter fra ulike avdelinger på St. Olavs Hospital. • Alle nyhenviste pasienter får tilsyn av Palliativt team • Kartlegger symptomer og lager en plan på symptombehandling • Samtale med pasient og pårørende • Er det behov for tverrfaglig kompetanse? • Avklarer hvor pasienten skal være videre for eksempel sykehjem • Samarbeider med hjemkommunens hjelpeapparat • Avklarer ansvarsforhold • Hvilken sengepost pasienten tilhører hvis behov for reinnleggelse • Palliativt team styrer inntaket til Havstein sykehjem i samarbeid med Trondheim kommune (”riktig pasient til riktig sted”) • SLB har utarbeidet en prosedyre for overflytting til Havstein sykehjem ( ligger i EQS)

11. Havstein sykehjem Lindrende enhet • Prosjekt sykehjem startet i 1998 med 4 senger i Trondheim kommune • 2002-2003: 8 mill. årlig (statlige prosjektmidler) til oppbygging av 12 sengers enhet ved Havstein sykehjem. • Statlig tilskudd ble betydelig redusert i 2004, og fra 2005 ikke hatt statlig tilskudd. • Fra 2005 årlige tilskudd på 3,5 mill fra St.Olav Hospital. • Samarbeidsavtale mellom Helse Midt-Norge v. SLB og Trondheim kommune ved Havstein sykehjem fra desember -02.

12. Havstein sykehjem Lindrende enhet • Høyere kostnader (både personell og medikamenter) enn et ordinært sykehjem pga komplekse problemstillinger hos pasientene. • 50% legestilling avgjørende • Stor faglig interesse og kompetanse i personalgruppen • God stabilitet i personalgruppen • Faste møtepunkt med SLB • Felles fagkvelder med SLB

13. Samarbeid med Hjemmetjenesten i Trondheim kommune:Mål: mest mulig hjemmetid for pasienten • Noen av våre pasienter er ”sykehuspasienter” i hjemmet sitt. • Raske endringer i sykdomsbildet krever raske medisinske beslutninger. • Behov for kompetente sykepleiere nesten hele døgnet – utfordrende! • Palliativt team drar på hjemmebesøk sammen med Hjemmesykepleien. Ofte er det lege i Palliativt team som har det medisinsk faglige ansvaret for pasienten hvis kompleks situasjon. Samarbeider med fastlegen. • Hjemmesykepleien kjenner SLB godt, ringer ofte, kommer innom for å diskutere pasientsituasjon, får hjelp med utstyr og medikamenter osv. Godt samarbeid.

14. Samarbeid med Hjemmetjenesten i Trondheim kommune fortsetter: • Trondheim kommune har høsten 2008 lagt ned ”Vikartjenesten” med en gruppe svært dyktige sykepleiere som jobbet uavhengig av sone. • Januar 2009: Samarbeidsseminar SLB og Trondheim kommune for å finne nye løsninger. Dette vil jobbes videre med våren 2009, første evaluering før sommeren 2009 avtalt. • Kompetansesenter i lindrende behandling jobber med nettverk for ressurssykepleiere innen kreft og palliasjon i Midt-Norge, og Trondheim Kommune vil bli en del av dette.

15. Nasjonalt: • Nasjonalt handlingsprogram kom i 2007 • Her omtales bl.a. hvordan det er tenkt at det organisatorisk skal bygges opp tjenester for den palliative pasientgruppe på alle nivåer, samt ønsket kompetansenivå for personalet • Omtaler spesifikt palliativ enhet på sykehjem

16. ”Samhandlingsgruppe” under ledelse av Stein Kaasa/Helsedirektoratet utga en rapport januar 2008 • Våre erfaringer er også tatt med i arbeidet til Samhandlingsreformen

17. Oppsummert • Seksjon lindrende behandling/St. Olavs Hospital og Trondheim Kommune har gjennom mange år jobbet kontinuerlig for god samhandling. • Mål: pasienten skal oppleve god symptombehandling, pleie, oppfølging av familien og ikke minst et godt samarbeid mellom nivåene. • Avgjørende med forankring på ledelsesnivå. • Avgjørende med felles mål om organisering og kompetanse. • Helt nødvendig med nye økonomiske insentiver

18. Takk for oppmerksomheten !