Impacto de um Centro de Informações Toxicológicas no tratamento dos pacientes intoxicados

1. Impacto de um Centro de Informações Toxicológicas no tratamento dos pacientes intoxicados

2. Impacto de um Centro de Informações Toxicológicas no tratamento dos pacientes intoxicados • Qualidade da informação; • Avaliação crítica do procedimento médico; • Avaliação dos riscos; • Custos; • Duração da internação; • Qualidade de vida do paciente.

3. Programa de Mestrado Profissional de Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Impacto de um Centro de Informações Toxicológicas na redução do tempo de internação hospitalar de pacientes intoxicados: coorte retrospectiva Taís Galvão

4. Roteiro da Apresentação • Equipe • Introdução • Objetivos • Métodos • Resultados preliminares • Possíveis aplicações dos resultados.

5. Equipe • Taís Freire Galvão - CIT AM/HUGV/UFAM • Marcus Tolentino Silva - DECIT/SCTIE/MS • Carolina Dalene Silva - CIT AM/HUGV/UFAM • Adriana Mello Barotto - CIT SC/HU/UFSC • Izabela Lucchese Gavioli - CIT RS/FEPPS • Fábio Bucaretchi - CCI Campinas/ UNICAMP • Álvaro Nagib Atallah - Dep. Medicina de Urgência/ UNIFESP

6. INTRODUÇÃO • IOM 2004 • EUA - 4 milhões de exposições/ano; • 300.000 casos de hospitalização; • mais de 30.000 mortes. • CDC 2007 • Aumento de 62,5% nas taxas de mortalidade por intoxicação nos EUA entre os anos de 1999 e 2004; • Entre as mortes acidentais, as intoxicações ficam somente atrás dos acidentes de trânsito.

7. INTRODUÇÃO • Nos países em desenvolvimento, o risco de intoxicações acompanha o crescimento da complexidade econômica (Woolf 2004); • Dados do SIH/DATASUS 2005, 2006 e 2007: • 48.236 internações e 932 óbitos hospitalares no SUS por intoxicações e efeitos tóxicos de substâncias (Códigos T36 a T65 do CID 10); • Pagamento pelo SUS de R$ 10.883.364,40 em AIH. • 2006: 107.958 intoxicações registradas pelos CITs (Sinitox, 2008)

8. INTRODUÇÃO • Serviços especializados em obter dados de identificação das substâncias, classificação farmacológica e informações pertinentes a prevenção, diagnóstico e tratamento das intoxicações; • Década de 1950 nos países desenvolvidos; década de 1970 no Brasil (Baroud 1985); • CIT, CCI, CIAVE, CIAT.

9. INTRODUÇÃO • Discrepâncias entre as recomendações destas fontes e consenso de referências em toxicologia: • condutas inefetivas com riscos potenciais; • condutas contra-indicadas; • omissão de tratamentos específicos. Mullen 1997 80 médicos: 50% Brubacher 2002 Mallows 2005 276 médicos: 22,8%

10. INTRODUÇÃO • BR: não há financiamento pelo SUS; • Em muitos países os CITs são financiados por redes de mecanismos que incluem departamentos locais de saúde, faculdades e hospitais (Tong 1994); • Sensibilidade de cada gestor;

11. INTRODUÇÃO • Evidências sobre viabiliade financeira dos CITs: • Análise custo-benefício (Miller 1997): US$ 1,00 investido em um CIT americano economiza US$ 6,50 em gastos com saúde; • Modelo de análise de decisão no tratamento de quatro intoxicações típicas (Harrison 1996): custos diretos dos tratamentos custam aproximadamente o dobro sem a assistência de um CIT, com aumento considerável na morbidade e mortalidade; • Avaliação de casos reais de CITs que encerraram o funcionamento: aumento da taxa local de internação hospitalar por intoxicação (King 1991; Zech 1994; Phillips 1998);

12. INTRODUÇÃO • Entrevistas com pessoas que solicitaram auxílio de CITs: 43 a 96% iriam para unidades de saúde (Kearney 1995; Bind 1997; Kelly 1997) • Subutilização de CITs - aumento na taxa de hospitalização em áreas rurais foi testada, sendo provável a correlação entre aumento da penetrância rural destes serviços e redução de atendimento de casos de intoxicação em prontos-socorros (Zaloshja 2006); • Nos EUA, toda economia gerada por estes serviços beneficia principalmente o governo e planos de saúde (Mvros 1994).

13. INTRODUÇÃO • Pacientes intoxicados tratados em hospitais com assistência remota de um CIT permaneceram em média 3 dias a menos no hospital em comparação a pacientes internados sem assistência do CIT (Vassilev 2007) • Para o Institute of Medicine (2004), a literatura disponível torna convincente que os CITs preservam recursos dos serviços de saúde e evitam perda de tempo, gasto de dinheiro e ansiedade do público em geral. • Investir nestes serviços, incluindo a condução de estudos na área, é mundialmente reconhecido como estratégia na prevenção de intoxicações e promoção de assistência toxicológica de qualidade.

14. OBJETIVOS • Objetivo Geral • Mensurar a diminuição do tempo de permanência hospitalar dos pacientes intoxicados que receberam atenção remota de um CIT em comparação aos que não receberam. • Objetivos Específicos • Descrever as características basais e clínicas dos pacientes com tempo de exposição inferior a 12 horas, agente tóxico conhecido e sem comorbidades graves; • Avaliar a confiabilidade na classificação da gravidade de intoxicações pela Poisoning Severity Score (Persson 1998); • Mensurar a relação entre o tempo de internação e a gravidade dos casos de intoxicação.

15. MÉTODO • Tipo de estudo • Coorte retrospectivo. • Local do estudo • Hospital e Pronto Socorro 28 de Agosto (HPS 28 de agosto), na cidade de Manaus, Amazonas. • PS e hospital geral público estadual, registrado no (CNES) para atendimento ambulatorial e hospitalar de média complexidade, sendo referência em atendimento de urgência no estado; • Possui seis salas de centro cirúrgico, 75 leitos de observação, 218 leitos de enfermaria e 20 leitos de UTI adulto.

16. MÉTODO • Eixo Temporal • Foram levantados dados de pacientes intoxicados que foram internados nos anos de 2005, 2006 e 2007 no HPS 28 de agosto. • Período de levantamento: junho a setembro/2008. • População do Estudo • Todos os pacientes internados por intoxicação nos anos de 2005, 2006 e 2007 no HPS 28 de agosto.

17. MÉTODO • Participantes do Estudo • Foram selecionados todos os pacientes com diagnóstico primário de intoxicação – Códigos T36 a T65 da Classificação Internacional de Doenças 10ª edição – internados no HPS 28 de Agosto no período de 2005 a 2007. • Para análise da gravidade foram selecionados os pacientes com as características abaixo: • Agente tóxico de exposição conhecido em termos qualitativos; • Pacientes expostos até 12 horas da entrada no PS; • Pacientes sem comorbidades graves quando da internação.

18. Variáveis do estudo Ano Sexo Idade Data de Entrada Data de Saída Tempo de Internação Grupo Internação em UTI Tempo de UTI Óbito Complicação Agente tóxico História clínica na admissão Evolução Manifestações clínicas Avaliação da gravidade MÉTODO

19. MÉTODO • Medições • Os dados foram coletados a partir do registro de internação disponível no SAME do HPS 28 de agosto; • Duração da internação: calculada a partir das datas de admissão e alta; • A informação do grupo ao qual o paciente pertecia (caso ou controle) foi obtida, de modo independente, a partir da busca do nome e data de internação na base de dados do CIT/AM;

20. MÉTODO • Medições • Classificação da Gravidade: envio dos prontuários a dois avaliadores independentes • Dra. Adriana Mello Barotto – CIT/SC • Dra. Izabela Lucchese Gavioli – CIT/RS • Poisoning Severity Score (Persson 1998): (0) Não tóxica; (1) Leve; (2) Moderada; (3) Grave; (4) Fatal. • Análise de consenso nos conflitos.

21. MÉTODO • Coleta de Dados

23. MÉTODO Pesquisador 2 Pesquisador 1 Pesquisador 1

25. MÉTODO • Erros potenciais • Viés de amostragem • Há possibilidade o CIT/AM ser acionado para casos mais graves ou mais leves; • Análise da gravidade por revisores independentes e comparações entre os dois grupos. • Viés de aferição • Conhecimento de que grupo o paciente pertence; tendência na seleção do critério de gravidade; • Mascaramento; análise pareada e independente. • Viés de registro • Os dados do estudo foram provenientes de registro de prontuários, sujeito a erros ou omissões das informações.

26. MÉTODO • Variáveis quantitativas • Ano: freqüência; • Idade: média, desvio padrão; • Tempo de internação: média, desvio padrão; • Número de agentes tóxicos: freqüência; • Idade: média, desvio padrão; • Classificação da gravidade: freqüência, concordância (Kappa).

27. MÉTODO • Análises Estatísticas • Para cada variável foram realizados testes estatísticos; • variáveis contínuas: teste t de student; • variávies categóricas: teste do qui-quadrado.

29. RESULTADOS Participantes do Estudo • Foram identificados 198 pacientes internados por intoxicação no triênio; • 188 tiveram o prontuário localizado; • 187 tinham identificação de agente tóxico; • 178 não possuíam comorbidades graves; • 90 tiveram exposição ocorrida em até 12 horas da entrada no PS.

30. RESULTADOS Participantes do Estudo

31. RESULTADOS Dados descritivos

32. RESULTADOS Dados descritivos

33. RESULTADOS Dados descritivos

34. RESULTADOS Dados descritivos - análise da gravidade • Agentes tóxicos • Na maioria dos casos, o paciente ficou exposto a um agente tóxico (80%). • 20% dos pacientes se expuseram a 2 ou mais agentes tóxicos (máx 5).

35. RESULTADOS Dados descritivos - análise da gravidade • Média de idade: 30,46 ± 14,24 anos; • Sexo: M - 51%, F - 49% • Segundo semestre: 60% das intoxicações; • Total de 477 dias perdidos com internação hospitalar; • Tempo médio de internação: 5,30 ± 5,98 dias; • UTI: • 14,44% dos pacientes; • Média de internação: 8,69 ± 12,15 dias; • Total: 113 dias de terapia intensiva com pacientes intoxicados. • Taxa de mortalidade: 2,22%

36. RESULTADOS Redução do tempo de internação • Os pacientes internados que tiveram auxílio do CIT (casos) ficaram internados em média 5,50 ± 6,20 dias; • Os pacientes do grupo controle (sem auxílio do CIT) ficaram internados em média 8,46 ± 12,50 dias; • O CIT reduziu, em média, o tempo de internação em 3,43 dias (0,77-6,10; IC 95%) dos pacientes internados por intoxicação no HPS 28 de agosto.

37. RESULTADOS Avaliação da gravidade

38. RESULTADOS Avaliação da gravidade Tabela de concordância Avaliador 1 Kappa = 0,4127 (0,2574 a 0,5679) Kappa ponderado por pesos quadráticos = 0,6811 (0,5708 a 0,7915)

39. RESULTADOS Tempo de internação X Gravidade Análise de Variância (ANOVA)

40. RESULTADOS Tempo de internação X Gravidade

41. DISCUSSÃO • Principais resultados • A assistência do CIT está relacionada à redução, em média, de 3,43 dias de internação (0,77-6,10; IC 95%); • Apenas 18,2% do total dos casos atendidos no triênio tiveram auxílio do CIT. A promoção deste serviço poderia colaborar na redução do tempo de internação e consequente economia de recursos em saúde; • Entre os registros selecionados para análise de gravidade, o agente tóxico mais comum foi um raticida clandestino à base de carbamato (36,2%), representando grande perigo à população exposta a este agente e evidenciando maior necessidade de controle sanitário.

42. DISCUSSÃO • Principais resultados • A Escala de Gravidade de Intoxicações - Poisoning Severity Score (Persson 1998) apresentou concordância moderada a substancial entre dois especialistas em toxicologia clínica, revelando-se como uma ferramenta factível de ser padronizada entre os diversos CITs; • A gravidade da intoxicação está relacionada com o tempo de internação, sendo esta relação estatisticamente significante.

43. DISCUSSÃO • Limitações do estudo • Equipe • Tempo • Sistema não informatizado • Registro de prontuários

44. DISCUSSÃO • Potencial do estudo ser realizado em outros Centros de Informações Toxicológicas do país (estudos consorciados, multicêntricos); • Importância de elaborar evidências nacionais na área: fundamentar a necessidade de investimentos; • Validação nacional da escala de gravidade: simples e factível.

45. Apoio financeiro: • Bolsa de mestrado: Programa de Apoio à Formação de Recursos Humanos Pós-Graduados do Estado do Amazonas – RH-POSGRAD – da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas - FAPEAM

46. REFERÊNCIAS • Baroud R. Concepção e organização de um centro de controle de intoxicações. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v.19, n.6, p.556-565, dez .1985. • Bindi L, Ruchardt J, Pfeiffer A, Kowalewski S, Lentze MJ. Effect of a German poison control center on health care cost reductions in harmless exposure cases. Vet Hum Toxicol. 1997;39:48-50. • Brubacher JR, Purssell R, Kent DA. Salty broth for salicylate poisoning? Adequacy of overdose management advice in the 2001 Compendium of Pharmaceuticals and Specialties. CMAJ. 2002 Oct 29;167(9):992-6 • Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Unintentional poisoning deaths-United States, 1999-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007 Feb 9;56(5):93-6. • Centro Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em Português. Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados. DATASUS/MS, 1993. Disponível em <http://www.datasus.gov.br/cid10/webhelp/ cid10.htm> Acesso em 10 fev 2008. • Harrison DL, Draugalis JR, Slack MK, Langley PC. Cost-effectiveness of regional poison control centers. Arch Intern Med. 1996 Dec 9-23;156(22):2601-8. • Institute of Medicine, Board on Health Promotion and Disease Prevention, Committee on Poison Prevention and Control. Forging a poison prevention and control system. Washington DC: the National Academies Press, 2004. Disponível em: http://www.nap.edu/catalog/10971.html • Kearney TE, Olson KR, Bero LA, Heard SE, Blanc PD. Health care cost effects of public use of a regional poison control center. West J Med. 1995;162: 499-504.

47. REFERÊNCIAS • Kelly NR, Ellis MD, Kirkland RT, Holmes SE, Kozinetz CA. Effectiveness of a poison center: Impact on medical facility visits. Vet Hum Toxicol. 1997;39: 44-48. • King WD, Palmisano PA. Poison control centers: can their value be measured? South Med J. 1991 Jun;84(6):722-6. • Mallows J, Chan B, Graudins A. Quality of poisoning management advice in the Monthly Index of Medical Specialties Annual. Emerg Med Australas. 2005 Oct-Dec;17(5-6):511-9. • Miller TR, Lestina DC. Costs of poisoning in the United States and savings from poison control centers: a benefit-cost analysis. Ann Emerg Med. 1997 Feb;29(2):239-45. • Ministério da Saúde, Departamento de Estatística do SUS - DATASUS. Base de Dados do Sistema de Informação Hospitalar (SIHSUS) – arquivos reduzidos da AIH. Disponível em: <http://w3.datasus.gov.br/datasus/ datasus.php> Acesso em 15 fev 2008. • Mullen WH, Anderson IB, Kim SY, Blanc PD, Olson KR. Incorrect overdose management advice in the Physicians' Desk Reference. Ann Emerg Med. 1997 Feb;29(2):255-61. Mvros R, Dean BS, Krenzelok EP. Poison center funding – Who should pay? J Toxicol Clin Toxicol. 1994;32:503-508. • Persson HE, Sjöberg GK, Haines JA, Pronczuk de Garbino J. Poisoning severity score. Grading of acute poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 1998;36(3):205-13.

48. REFERÊNCIAS • Phillips KA, Homan RK, Hiatt PH, Luft HS, Kearney TE, Heard SE, Olson KR. The costs and outcomes of restricting public access to poison control centers. Results from a natural experiment. Med Care. 1998 Mar;36(3):271-80. • Tong TG, Soloway RA. Fiscal antidotes needed. J Toxicol Clin Toxicol. 1994;32(5):509-11 • Vassilev ZP, Marcus SM. The impact of a poison control center on the length of hospital stay for patients with poisoning. J Toxicol Environ Health A. 2007 Jan 15;70(2):107-10. • Woolf A. Challenge and promise: the future of poison control services. Toxicology. 2004 May 20;198(1-3):285-9. • Zaloshnja E, Miller T, Jones P, Litovitz T, Coben J, Steiner C, Sheppard M. The potential impact of poison control centers on rural hospitalization rates for poisoning. Pediatrics. 2006 Nov;118(5):2094-100. • Zech C: Letter to JR Maurer and JH Trestrail from Blue Cross Blue Shield of Michigan, 6/12/93, in Poison Control Centers: Is There an Antidote for Budget Cuts? Hearing before the Subcommittee on Human Resources and Intergovernmental Relations, Committee on Government Operations, US House of Representatives, March 15, 1994:40-41. Apud: Miller TR, Lestina DC. Costs of poisoning in the United States and savings from poison control centers: a benefit-cost analysis. Ann Emerg Med. 1997 Feb;29(2):239-45.

49. CONTATO Taís Galvão Centro de Informações Toxicológicas do Amazonas Hospital Universitário Getúlio Vargas Universidade Federal do Amazonas Endereço: Avenida Apurinã, nº 4, Praça 14 CEP: 69020-170 - Manaus / AM Fone: (92) 3621-6502 Fax: (92) 3621-6532 E-mail: tais@ufam.edu.br