PUNCION LUMBAR en la unidad de cuidados críticos.

1. Tutor: Dr. Anwar Miranda Disertante:Dr. Benjamin Toro PUNCION LUMBAR en la unidad de cuidados críticos.

2. La punción lumbar constituye el método habitualmente de elección para obtener LCR. Ella nos va a permitir el estudio bioquímico y microbiano del LCR, así como la presión del mismo, introducción de sustancias medicamentosas con fines terapéuticas, o sustancias radioopacas con fines diagnósticos. PUNCION LUMBAR

3. De utilidad diagnostica: • Meningitis o encefalitis de cualquier causa. • Hemorragia subaracnoidea. • Enfermedad desmielinizante. • Sx de Guillen Barre o sus variantes (ej.: Sx de Miller Fisher). • Diseminación leptomeningea de cáncer. • Participación del SNC en una vasculitis. INDICACIONES

4. De utilidad terapéutica: • Meningitis con PIC elevada, de forma persistente, ej.: Meningitis fúngica. • Hipertensión intracraneal idiopática INDICACIONES

5. Lesión del SNC con efecto masa o edema cerebral: existe un riesgo teórico de aparición de una hernia tras la PL. Trastorno de la coagulación o trombocitopenia grave: No existen pautas establecidas en lo que refiere al Cociente Internacional Normalizado (IRN) o el recuento de plaquetas para los que la PL sea segura. Se recomienda IRN menor a 1,5 y Plaquetas mayor a 50.000/mm3. CONTRAINDICACIONES

6. Infección cutánea subyacente o sospecha de absceso epidural espinal. • Relativo :Realice una TC de la cabeza antes de la PL si: - Edad mayor a 60 años. • Convulsión reciente (dentro del plazo de 1 semana). • Estado de inmunodepresión, ej.: VIH. • Antecedente de enfermedad del SNC. • Estado mental alterado o déficit neurológico focal CONTRAINDICACIONES

7. PROCEDIMIENTO • EQUIPO NECESARIO: • Solución de betadine (aprox. 50mL) • Equipo de PL: • Tres gasas estériles para limpiar la piel. • Paño fenestrado. • Aguja de 1.6 cm calibre 25 (para lidocaína). • Aguja de 3.8 cm calibre 18 (para lidocaína). • Lidocaína 1% (2mL). • Jeringa de 3mL • Aguja espinal: calibre 22-25 (la de 25 es adecuada para medir la presión de apertura, puede aumentar el tiempo de recogida de grandes volúmenes y reducir la incidencia de cefalea post-PL) • Llave de paso de 3 vías. • Manómetro. • Cuatro frascos estériles de 10mL cada uno. • Cuatro gasas estériles de 2x2. • Cinta adhesiva. • Guantes estériles.

8. Obtenga el consentimiento informado del paciente o de un representante. • Coloque la cama en horizontal e hinche el colchón por completo. Coloque al paciente de lado y acurrucado en la posición de decúbito lateral, con la cabeza, el cuello, los brazos y las piernas flexionadas al máximo posible. En un paciente con respiración asistida esto es mas fácil de llevar a cabo si esta mirando al respirador. Los hombros y las caderas deberían estar paralelos entre ellos y perpendicular al colchón. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

9. Prepare la jeringa de 3mL con Lidocaína, monte el manómetro y abra frascos estériles. • Identifique la apófisis espinosa de L4 que esta aproximadamente a nivel de las crestas iliacas. Marque los espacios intervertebrales L3-L4 y L4-L5 con un rotulador o un capuchón de un bolígrafo, cualquiera d esos espacio. es adecuado para la PL. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

10. Esterilice la piel con betadine y cubra la espalda del paciente con un paño dejando visible la piel que se va a pinchar a través de la ventana del paño. Anestesie la piel y el tejido subcutáneo usando las agujas de calibre 25 y 18 y la lidocaína al 1%. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

11. Inserte la aguja espinal entre las apófisis espinosas L3-L4 o L4-L5 manteniendo el trocar en el sitio hasta que la aguja este en el espacio subaracnoideo. Si usa una aguja cortante el bisel debería estar orientado de forma paralela a las raíces nerviosas en la cola de caballo. Retire el trocar. Mida la presión de apertura usando el manómetro. Drene la cantidad deseada de LCR. • Reinserte el trocar y retire la aguja.

13. ESTUDIOS • Generalmente el LCR se envía al laboratorio para los siguientes estudios: • Tubo 1:2 ml para recuento celular. • Tubo 2:2 ml para proteínas y glucosa, xantocromía. • Tubo 3:3 ml para tinción de Gram y cultivo. • Tubo 4:2 ml para recuento celular y formula. • Estudios adicionales abarcarían: • VDRL para sífilis. • Índice de inmunoglobulinas y bandas oligoclonales (debe enviarse a la vez una muestra de suero). • Tinción de Gram y cultivo. • Reacción de cadena de polimerasa viral (PCR). • Citología.

14. La cefalea aparece hasta en el 25% de los pacientes de dos a ocho días tras la PL. La utilización de una aguja no traumática como la de Sprotte en lugar de una aguja cortante como la de Quincke ha demostrado reducir la tasa de cefalea. El decúbito tras la PL no reduce la incidencia de cefalea. COMPLICACIONES

15. Trate la cefalea post-PL con hidratación, reposo en cama, analgésicos sencillos y cafeína. La cefalea persistente responderá a un parche sanguíneo epidural (inyección de una pequeña cantidad de sangre autologa dentro del espacio epidural de la columna vertebral) La infección y la hemorragia son muy raras. COMPLICACIONES

16. Presión de apertura: la presión normal de apertura oscila entre 5 y 20 cm H2O. Esta puede elevarse de forma falsa en pacientes con respirador artificial con presión positiva. Para medir la presión de apertura con precisión las piernas deberían estar estiradas. • Glucosa: debería ser del 60% de la glucosa sérica; menos del 30% de la glucosa sérica es siempre anómalo y menos del 40mg/dl es siempre anómalo INTERPRETACION DEL LCR

17. PL traumática frente a hemorragia subaracnoideo: • Si el recuento de hematíes se reduce entre los tubos 1 y 4 y no hay xantocromía, la PL fue probablemente traumática. • La xantocromía es el resultado de la lisis o rotura de los hematíes y se desarrolla dentro de las 4-12hs tras una hemorragia subaracnoideo. • La xantocromía también puede estar presente inmediatamente si el recuento de hematíes es mayor a 100.000 células/mm3 o las proteínas mayores a 150mg/dl INTERPRETACION DEL LCR

18. CARACTERISTICAS DEL LCR EN DIVERSOS PROCESOS MENINGEOS

19. RESUMIENDO

20. 1- Posición correcta: • Lograr que la lordosis lumbar se rectifique y los espacios interespinosos se separen. • Paciente debe permanecer quieto durante todo el procedimiento. • 2- Ponerse guantes: • Evitar contaminación

21. 3- Comprobar que el equipo esté completo 4- Desinfectar la zona de punción.

22. 5- Reconocer el sitio de punción. 6- Colocar campo de ojo. 7- Realizar punción, previa anestesia local o no.

23. 8- Medir presión de L.C.R : • 9- Recoger la muestra. • No es conveniente extraer mas de 5-10 ml en total.

24. 10- Colocar nuevamente el trocar y retirar la aguja 11- Hacer ligero masaje compresivo con gasa en el sitio de punción. 12- Colocar gasa en el sitio de punción y fijarla con cinta adhesiva. 13- Ordenar que el paciente quede en decúbito dorsal y sin almohada.

25. 14- Rotular los frascos con L.C.R. • 15- Enviar muestras al laboratorio junto con el pedido. • Solicitar el cito-químico-bacteriológico. • Serológico si es necesario.

26. GRACIAS..