Volumentöbblet szerepe a refrakter hypertoniában

1. Volumentöbbletszerepe a refrakter hypertoniában Dr. Csiky Botond habilitált egyetemi docens / orvos-igazgató Pécsi Tudományegyetem ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum / FMC Dialízis Centrum, Pécs

2. Volumentöbblet szerepe a refrakter hypertoniában Csiky Botond PTE II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum FMC Dialízis Centrum Pécs

3. Definíció: olyan kezelt hypertonia betegség, amely három különböző csoportba tartozó vérnyomáscsökkentő gyógyszer (köztük egy diuretikum) adása ellenére is célérték fölötti rendelői vérnyomásértékekkel jár (AHA 2008). Azon betegek, akiknek vérnyomása csak négy (vagy több) szer kombinálása mellettl éri el a célértéket, szintén terápiarezisztensnek tekintendők. Prevalencia: nincsenek megbízható adatok. Családorvosi praxisban <5% Klinikai vizsgálatokban 10-20% Tercier hypertonia centrumokban 29%. Jelentősége: Rossz prognózis Gyakoribb célszervkárosodások Cardiovascularis rizikó 2,5-5-szörösére nő Az esetek jelentős részében a terápiarezisztens hypertonia jól kezelhető lenne. Terápiarezisztens hypertonia Garg JP. Am J Hypertens 2005. Cuspidi C. J Hypertens 2001.

4. Definíció: a terápiarezisztens hypertoniás betegek egy része, akiknek vérnyomása nem kontrollálható maximális gyógyszeres kezeléssel sem (négy vagy több olyan gyógyszerrel, melyek hatásmechanizmusa egymást kiegészíti), megfelelően képzett szakember felügyelete mellett (legalább 3 vizit minimum 6 hónap alatt ?). Prevalencia: Rezisztens hypertonias betegek 10%-a. Refrakter hypertonia Acelajado MC. J Clin Hypertens 2012.

5. Pszeudorezisztencia kis mandzsetta „fehérköpeny” hatás pihenés elmulasztása beteg együttműködésének hiánya Terápiás adherencia hiánya vérnyomáscsökkentők mellékhatása/ára nehézkes adagolási séma nem megfelelő orvosi felügyelet feledékenység Gyógyszerekkel összefüggő okok túl alacsony dózis nem megfelelő kombináció rövid hatástartam gyógyszer interakciók NSAIDS szimpatomimetikumok orrcseppben étvágycsökkentők, fogyasztók koffein kokain/utcai drogok fogamzásgátlók steroidok licorice ciklosporin, tacrolimus erythropoietin Kísérő betegségek és állapotok dohányzás obezitás alvási apnoe inzulin rezisztencia / hyperinzulinémia túlzott alkoholbevitel (> napi 2 ital vagy „binge drinking”) szorongás indukálta hyperventillatio vagy pánikroham krónikus fájdalom Szekunder hypertoniák Hypervolaemia A vérnyomáscsökkentő kezelés hatástalanságának okai Kaplan’s Clinical Hypertension, 2010.

6. „A rezisztens hypertoniának leggyakoribb fiziológiás oka a volumen többlet.” Volumentöbblet Oparil-Weber: Hypertension 2000

7. Multifaktoriális okok: obezitás aldoszteron többlet magas diétás sóbevitel krónikus vesebetegség Miért van volumentöbblet terápiarezisztens hypertoniában? Gaddam KK. Arch Intern Med 2008.

8. Plazma volumen mérése Vízhajtó kezelés racionalizálása és intenzifikálása (thiazid helyett chlortalidon, ill. kacsdiuretikum ha GFR<30-45 ml/min; aldoszteronantagonisták kiegészítő adása). Dializált betegeknél a „száraz súly” meghatározása, elérése. Van-e volumen többlete a hypertoniás betegnek? Setaro JF New England J Med, 1992.

9. Klinikai súly mérése vérnyomás mérése oedema, pulmonalis pangás HD végén jugularis vénás nyomás / tág jugularis vénák HD végén „kezelési kórtörténet” (száraz súly változtatása, annak tolerálása, gyógyszerek, hospitalizáció, stb). Biokémiai ANP, proBNP albumin Eszközös vena cava inferior átmérőjének mérése vér volumen monitorozása bioimpedancia analízis (BIA) „Száraz súly” meghatározásának módjai

10. Bioimpedancia spektroszkópia Nyers adatok TBW ECW  ECW  ICW Súly  Magasság Fluid Model TBW –ECW = ICW

11. Feszültségmérés Az ICW és az ECW megkülönböztetése ECW Alacsony frekvencia (A sejt földelőként viselkedik) Sejt ECW Közepes frekvencia (50 kHz) (A sejt félvezetőként viselkedik) Sejt ECW Magas frekvencia (a sejt vezetőként viselkedik) Sejt

12. BCM – Body Composition Monitor … Individuális túlhidráltságmennyiségi meghatározása (L) … Urea eloszlási térfogat meghatározására a dialízis dózis meghatározásához (TBW=V) … Támpontot szolgáltat a tápláltsági állapot felméréséhez … Non-invazív, könnyű és gyors mérést tesz lehetővé

13. TBW ECW Bioimpedancia spektroszkópia 50 mérés különböző frekvenciákon az ECW és az ICW megkülönböztetéséhez  ECW  ICW Súly  Magasság Fluid Model ECW  ICW  Súly • Túlhidráltság • Sovány Szövetek Össztömege • Zsírszövetek Össztömege Body Composition Model 1.000 fős (egészséges) mintán alapuló

14. A mérés kivitelezése Distalis (piros) elektróda • Az elektródákat rá kell nyomni a bőrfelületre, hogy azok biztosan vezessenek • A proximális (fekete) elektródákat a lehető legpontosabban kell felhelyezni • A csuklón a csuklócsont felezővonalra • - A lábon a bokacsont képzeletbelei felezővonalra Proximális (fekete) elektróda Distalis (piros) elektróda Proximális (fekete) elektróda

15. Betegek: n=50, refrakter hypertonia, CKD 2-4. Volumen státusz: BIS, Fresenius Body Composition Monitor Hydratios státusz meghatározása: hasonló korú, nemű és testmagasságú egészségesekhez viszonyítva („Fluid Management Tool” segítségével).

16. A vizsgálat felépítése

17. ECV expanzió a vesebetegség különböző stádiumaiban ECV expanzió a betegek 60%-ában.

18. Extracelluláris volumen expanzióval rendelkező és nem rendelkező betegek kiindulási és 6 hónappal későbbi vérnyomásértékei ECV expanzió esetén a diuretikus kezelést intenzifikálták (TBW csökkenés 1,9±1,1 liter; ECV csökkenés 1,1±1 liter); ha nem volt ECV expanzió, más típusú vérnyomáscsökkentőt kapott a korábban szedett gyógyszerek mellé a beteg.

19. Hyperhydratio határértéke: 15% az extracelluláris víztartalomhoz képest (megfelel ~2,5 liter hyperhydrationak). Hyperhydralt (n=58) és normohydralt (n=211) csoport. Követési idő: 3,5 év

21. Mortalitás 3,5 év alatt 41 ill. 30%. A hyperhydratio a mortalitás független rizikófaktora chr HD betegekben.

22. Hipotézis: a betegek dialízis végén mért súlyának és „száraz” súlyának különbsége („end-dialysis overweight”) befolyásolja a túlélést. Prospektív megfigyeléses vizsgálat. N=182, legalább 6 hónapja HD kezelt beteg (3 év). A betegek 46%-a nem érte le az előírt „száraz” súlyát a dialízis végén (a vizsgálat első hónapjában levő 13 dialízis kezelés átlaga alapján). A HD kezelések 63%-ában nem sikerült elérni az előírt „száraz” súlyt. Átlagos „dialízis végi túlsúly”: 0,4 (0,1-1,4 ) kg.

23. CV halálok 69%-ban. A hyperhydratio a dialízis végén a mortalitás független rizikófaktora.

26. Definíció: kontrollálatlan vérnyomás ≥3 vizitet követően hypertonia szakrendelésen min. 6 hónap alatt. Retrospektív elemzése 304 terápiarezisztens hypertoniás betegnek. Közülük 29 (9,5%) bizonyult refrakter hypertoniásnak. A refrakter hypertoniások vérnyomása és pulzusszáma magasabb volt (a vizsgálat kezdetén és később is). A refrakter hypertoniások átlagosan 6 vérnyomáscsökkentőt szedtek. PRA és aldoszteron szint nem különbözött a refrakter és nem refrakter hypertoniások között.

27. Refrakter hypertoniás és a későbbiekben kontrollált rezisztens hypertoniás betegek kiindulási adatai

28. Spironolactone vérnyomáscsökkentő hatása

29. Ebben a vizsgálatban nem igazoltak nagyobb folyadék retenciót a refrakter hypertoniásokban, mint a kontrollált rezisztens hypertoniásokban. sem a PRA sem az az aldoszteron nem volt szupprimált a refrakter hypertoniásokban a rezisztens hypertoniásokhoz képest a spironolactone nem volt hatásosabb a refrakter, mint a rezisztens hypertoniásokban. Mivel a hypertonia nem volumendependens, a nagyobb cardiac output és/vagy perifériás vascularis ellenállás lehet a kezelés hatástalanságának oka. ezt okozhatja a nagyobb sympathicus aktivitás (pulzus↑).

30. 51 éves hypertoniás nőbeteg BMI 17,4 kg/m² 37 éves koráig normotenzív volt Mindkét szülő hypertoniás volt. Truly Refractory HypertensionC Schroeder…,FC LuftHypertension. 2013; 62: XX-XX.

32. A terápiarezisztens hypertonia frusztrálja a beteget és az orvosát. Összefoglalás

33. A terápiarezisztens hypertonia frusztrálja a beteget és az orvosát. Kivizsgálása során az alapvető kérdések: Valódi a rezisztencia (nem pszeudorezisztencia)? Másodlagos-e? (secunder hypertonia, adherencia hiánya, stb) A kezelés megfelelő-e? Kezelés A fenti kérdésekre adott válaszok függvényében A vízhajtó kezelés vagy az ultrafiltráció optimalizálása/intenzifikálása gyakran eredményes, és ez a betegek túlélését is javíthatja. Összefoglalás