Evaluarea creşterii normale Tulburări de creştere

1. CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA NORMALĂ Evaluarea creşterii normaleTulburări de creştere Prof. Dr. CORINA GĂLEŞANU

2. INTRODUCERE • Creşterea poate fi definită ca un proces de dezvoltare în mărime (dimensiuni) prin acreţia ţesuturilor • Este observată în întreg organismul, în componentele corpului, în sistemele organice, în celulele din jur • Este dependentă de: - hiperplazia celulară (nr. cel.) - hipertrofia celulară (> vol.cel.) - apoptoza (moarte celulară programată) • Hiperplazia şi apoptoza sunt genetic determinate să limiteze mărimea unui organ sau a corpului. • Viteza şi succesul creşterii depinde de rata relativă a acestor trei evenimente celulare • Orice tulburare poate genera grade diferite de eşecuri în dezvoltarea întregului corp sau pe fragmente

3. INTRODUCERE -Controlul creşterii umane este legat de factori: - interni cum este genotipul sau - externi: nutriţia, mediul înconjurător, - sisteme de semnale interne: hormoni, factori de creştere - Creşterea ţesutului nu se sfârşeşte cu completa dezvoltare a corpului întreg: - unele celule (ficat, ţesut endocrin) îşi păstrează abilitate de proliferare; - altele (sângele, cel. epidermale) pot fi reînoite, dar rămân diferenţiate terminal; - altele (sistemul nervos) are o capacitate limitată de regenerare - Creşterea întregului corp nu este un eveniment uşor, simetric: - există variaţii de creştere în organe şi regiuni în copilărie şi adolescenţă; - este momentul când fiecare organ şi sistem este vulnerabil la evenimente variabile

4. ETAPELE DEZVOLTĂRII - Traiectoria de creştere pentru fiecare etapă de creştere: fetală, infantilă, copilărie, pubertate – este reprezentată matematic.

5. ETAPELE DEZVOLTĂRII • creşterea în primii 3 ani rezultă dintr-o combinaţie: - decelare rapidă a componentelor infantile - accelerare înceată a componentelor copilăriei • anii copilăriei de mijloc (mid-childhood) • adolescenţa alertată de contribuţia pubertară Bolile cronice potentă cauză a tulburărilor de creştere: - efecte adverse ale bolii - tulburări nutriţionale monitorizarea creşterii este un important şi esenţial factor al sănătăţii copilului. Tulburările emoţionale întârziere dramatică a creşterii

6. 1. CREŞTEREA NORMALĂ Auxologia = ştiinţă metrică a creşterii Evaluarea creşterii: 1. Parametrii măsuraţi: - talia: - culcat până la 3 ani - ridicat peste 3 ani există variaţii între măsurători: 3 măsurători  media - greutatea: subiect dezbrăcat (1/10 kg) - perimetrul cranial: perimetrul cefalic maxim - anvergura: subiectul în picioare, mâinile întinse – distanţa de la un medius la altul - segmentul superior = trunchi + gât+cap≈ talia aşezat - segmentul inferior = diferenţa: talie - segment superior

7. EVALUAREA CREŞTERII 2.Parametrii calculaţi: - viteza de creştere: cm/an sau cm/6 luni - greutatea prin raportare la talie: greutatea raportată la greutatea medie pentru înălţimea copilului (vârsta staturală). Se exprimă în DS în raport cu talia medie sau % - indicele de corpolenţă (Quetelet) kg/m2 sau indicele de masă corporală = greutate/talie (BMI) Se exprimă în procente, reflectă statusul nutriţional sau masa grasă

8. EVALUAREA CREŞTERII 3. Valori de referinţă - creşterea unui copil este considerată normală dacă parametrii auxologici evoluează de manieră paralelă curbelor de referinţă în acelaşi culoar între +2 şi -2 DS sau 30 şi 950 percentile (SUA) - între aceste două măsuri se situează 95% din populaţie - există normative pentru populaţia dintr-o regiune, zonă geografică, diferenţe rasiale, etc.

9. EVOLUŢIA CREŞTERII - ETAPE • - fetală • de la naştere la 4 ani (mica copilărie perioada infantilă) • - de la 4 ani la debutul pubertar (copilărie) • - pubertatea

10. ETAPELE CREŞTERII 1. Fetusul - în primul trimestru – stabilirea paternului tisular şi sistemele organice - săpt. 1-3: ectoderm, mezoderm, endoderm  disc embrionic - săpt. 4-8: creştere şi diferenţiere rapidă a tuturor sistemelor organice ale corpului - al doilea trimestru - hiperplazie celulară majoră - al treilea trimestru - maturarea organelor şi sistemelor - pregătirea pentru viaţa extrauterină Creşterea velocitară: săpt. 4 - 12 = 33 cm/an 12 - 14 = 62 cm/an 24 - termen = 48 cm/an Greutatea: săpt. 4 - 12 = 0,1 kg/an 12 - 24 = 2,7 kg/an 24 – termen = 8,7 kg/an

11. ETAPELE CREŞTERII 2. De la naştere la 4 ani: - faza de creştere rapidă, cu decelare rapidă a vitezei de creştere - diminuarea influenţei fc. intra-uterin în profitul fc. genetici şi nutriţionali - talia la naştere puţin influenţată de talia părinţilor, corelaţia dintre T la 2 ani şi T adultă = 0,8. - T adultă a copilului  influenţată de talia părinţilor - Talia ţintă = media taliei părinţilor + 6,5 ♂ - 6,5 ♀ Talia pentru care este programat un copil ±8 cm

12. ETAPELE CREŞTERII A. Evoluţia taliei şi greutăţii de la naştere la 4 ani B. Evoluţia inmulţirii: Talia - dublată la 4 ani - triplată la 12,5 ani Greutatea: - dublată la 5 luni 750 g/lună – în primele 3 luni - triplată la 12 luni 500 g/lună – în următoarele 5 luni - quadriplată la 36 luni 250 g/lună – până la 3 ani C. Evoluţia sintezei de creştere medie (cm/an) velocitate

13. ETAPELE CREŞTERII 3. De la 4 ani la debutul pubertăţii - Viteza de creştere relativ stabilă 7-5 cm/an - diminuă lent până la debutul pubertar - depinde de fc. hormonali: GH, hT (T3, T4) - greutatea sporeşte modest cu 2,5 kg/an Evoluţia taliei (media) de la 4 la 10 ani

14. ETAPELE CREŞTERII 4. Puseul de creştere pubertar La fete: • demarajul creşterii pubertare sincron cu semnele pubertare ≈ 10,5 ani • viteza de creştere se accelerează • de la 5 cm/an 8 cm/an ≈ 12 ani (extrem: 6-11 cm) (10 – 14 ani) • talia la debutul pubertăţii ≈ 140 cm • creşterea pubertară ≈ 23 cm • talia finală (la 16 ani) ≈ 160 cm (148-171) La băieţi: • demarajul creşterii pubertare întârziat faţă de primele semne pubertare ≈ 12,5 ani • viteza de creştere se accelează de la 5 cm/an 10 cm/an (extrem: 7-12 cm) (12-16 ani) • talia la debutul pubertăţii ≈ 150 cm • creşterea pubertară = 25 cm • talia finală (la 18 ani) ≈ 173 cm

15. ETAPELE CREŞTERII

16. ETAPELE CREŞTERII

17. ETAPELE CREŞTERII Talia – pe segmente Anvergura: • la copilul mic anvergura uşor inferioară taliei • spre 9 ani la ♂ şi 12 ani ♀ anvergura = talia • după această vârstă anvergura puţin superioară taliei Segmentul superior (SS) şi inferior (SI) SS+SI evoluează ca şi talia în aceleaşi faze de decelerare sau accelerare cu diferenţe în cronologia fazelor: • la naştere SS este aproape dublu SI • în primul an SS progresează puţin mai mult decât SI • până la pubertate SI progresează mai mult ca SS • la pubertate câştigul SS este mai important ca SI.

18. ETAPELE CREŞTERII Perimetrul cranian • la om, esenţial în dezvoltarea cerebrală este primul craniu care se reflectă pe o durată de primii 3 ani de viaţă • câştigul este de - 15 cm în primii 3 ani - 5-7 cm până la vârsta adultă • schematic: 0-12 luni craniu = ½ T + 10 cm Evoluţia perimetrului cranian: • la naştere: 35 cm • 1 an: 47 cm (+12 cm/an sau 1 cm/lună) • 2 ani: 49 cm (+ 2 cm) • 3 ani: 50 cm (+ 1 cm) • Adult: băieţi 57 cm fete 55 cm

19. ETAPELE CREŞTERII 4. Puseul de creştere pubertar – la ambele sexe • câştigul statural pubertar depinde de vârsta debutului pubertar: • este mai crescut dacă pubertatea demarează mai devreme • vârsta demarajului pubertar nu modifică semnificativ talia finală cu condiţia ca pubertatea să demareze în limite fiziologice • talia adultă este direct modulată de talia în momentul demarajului pubertar Evoluţia taliei (media) între 11 şi 18 ani

20. ETAPELE CREŞTERII Creşterea ponderală aproximativ 50% din greutatea adultă se ia la pubertate • la ♂ picul de creştere pubertară ponderală sincron picul de creştere statural • achiziţie 9 kg/an (6-13 kg) final = 65 kg • la ♀ pic de creştere pubertară ponderală posterior picului de creştere staturală • achiziţie 8 kg (an) (6-11 kg/an) final = 55 kg Vârsta osoasă • maturarea osoasă  direct pe Rg  vizualizarea platourilor epifizare • Rg. mâinii non-dominante – comparată cu normalul ♀+ ♂ = atlas Greulich – Pyle sau standardele Tanner-Whitehouse (curs Iaşi) • Dg. nu se obţine pe vârsta osoasă dar peste 3 ani întârzierea vârstei osoase atenţionează: deficit GH, hT, hipopit. • - vârsta osoasă predictor al înălţimii finale • Deficit constituţional de GH şi pubertar(tabelele Bayley-Pinneau) dacă vârsta osoasă este întârziată > 2 ani

21. Radiografie de craniu profil: şa turcească mărită şi deformată. Dg.: craniofaringiom

22. Rgr. mână. Aprecierea maturării osoase. Dg. Sindrom Turner

23. SUPRAVEGHEREA CREŞTERII • =demers esenţial pentru care trebuie urmărit un copil • trebuie urmărit minimum: • nivelul statural • evoluţia ponderală • perimetrul craniului până la 3 ani - Cu aceste date se poate calcula: • viteza de creştere (velocitatea) • indicele de masă corporală (BMI) • Rezultatele  CARNET DE SĂNĂTATE • Frecvenţa măsurătorilor - variabilă

24. ÎNTÂRZIEREA CREŞTERII Definiţie: o talie este normală când se situează între ± 2DS în raport cu media pentru vârstă şi sex. În consecinţă retard de creştere la un copil = talia inferioară a -2 DS (în RO -2,5DS = tratament). Cauzele pentru care copilul se adresează medicului având o tulburare de creştere: • retard de creştere = primul semn într-un proces patologic cu prognostic vital sau funcţional: craniofaringiom, sd. Turner • talia mică în copilărie – o talie adultă sub valorile normale (-2 DS) • retard de creştere  consecinţe psihologice/profesionale • retard de creştere neidentificat – risc de a nu trata şi în consecinţă de a ameliora/normaliza talia Supravegherea creşterii la fiecare 6 luni  la sfârşitul creşterii + explorări complementare (apreciate de specialist) – înainte chiar de a depăşi -2 DS

25. CONDUITA CLINICĂ 1. Interogatoriu: - Antecedente familiale - talia părinţilor – talia ţintă - înălţimile la membrii familiei - cercetarea creşterii şi pubertăţii tardive - patologie familială  încetinirea creşterii - Antecedente personale - greutate/talie la naştere: talie mică nn  copii prematuri, întârziere în creşterea i.u. (copilul cu talia la naştere < -2DS pt. termen) 90% din cei cu retard de creştere i.u. revin la o creştere normală în 2 ani - circumstanţele creşterii, modul ? - boli cronice + tratamentul (corticoizi, măsuri dietetice) - calitatea nutriţiei în anii precedenţi - Tulburări funcţionale - apetitul actual - sd. poliuro-polidipsic - tulburări digestive - tulburări neurologice, cefalee, tulb. vizuale - statusul psihologic şi afectiv - randament şcolar

26. CONDUITA CLINICĂ 2. Stabilirea unei curbe de creştere - Indispensabilă în aprecierea retardului de creştere (talie, greutate, BMI) permite: - aprecierea importanţei retardului  taliei DS/vârstă - viteza de creştere: - întârzierea este veche şi se agravează - întârzierea este recentă şi se agravează - vârsta staturală la care corespunde talia copilului - compararea evoluţiei greutăţii cu vârsta

27. CONDUITA CLINICĂ 3. Examenul clinic • aprecierea elementelor malformative: • anomalii de linie mediană (fantă labială) palatină, incisiv mic, micropenis etc.)  anomalie hipotalamo-hipofizară (H-h) • anomalie dismorfică  Sd. Turner • anomalie osoasă  distrofie osoasă • în ansamblu sd. de deficit de GH (facies de păpuşă, adipozitate tronculară, voce cu timbru înalt, etc.) • căutarea unei anomalii evocatoare pentru patologia marilor aparate • cotarea pubertăţii – retard pubertar ?

28. CONDUITA PARACLINICĂ • retardul de creştere secundar unei afecţiuni cronice tratată sau nu. Tratarea acesteia  minimalizarea întârzierii în creştere • retardul de creştere secundar unei boli cronice necunoscute – explorarea sa corespunzătoare (vezi cursurile următoare pe afecţiuni) • retard de creştere – nici o afecţiune organică (80%) - retrad simplu de creştere (şi de pubertate) - talie mică familială sau constituţională - talie mică secundară cu întârzieri de creştere iu. - asocierea celor trei • în toate cazurile: vârsta osoasă – sistematic (Greulich-Pyle) • la distanţă de pubertate vârsta osoasă superpozabilă vârstei staturale sau inferioară • în aprecierea pubertăţii + pubertate: vârsta osoasă se apropie de vârsta reală (cronologică) • evoluţia maturării osoase – repetarea Rg pumn • prognostic de talie

29. EVALUAREA RETARDULUI STATURAL

30. CAUZELE ÎNTÂRZIERII CREŞTERII 1.VARIAŢII ALE NORMALULUI • constituţională (creştere şi devoltare) cu întârziere a vârstei osoase • statură mică, genetic determinată cu înălţimi familiale mici 2. BOLI ENDOCRINE - GH - deficit - congenital: - izolat GH - asociat cu deficit de alţi hormoni - cu deficit de linie mediană - agenezie pituitară - deficit genic - dobândit: - H/h – tumori - histiocitoza X - infecţii, granuloame SNC - traumatisme craniene (la naştere, mai târziu) - H/h – iradiere - accidente vasculare SNC - hidrocefalie - Empty sella - hipofizită autoimună - deficit GH funcţional – nanismul psihosocial

31. CAUZELE ÎNTÂRZIERII CREŞTERII - GH - rezistenţă - nanismul Laron (creşte GH, scade IGF I) - pigmeii (GH = N, IGF II = N, scade IGFI) - Hipotiroidism - Exces glucocorticoid - endogen - exogen - Diabet zaharat prost controlat - Diabet insipid (netratat) - Rahitism hipofosfatemie – vit. D rezistent - Hiperplazie - congenitală suprarenală virilizantă (def. 21, 11 – HO-loză) - deficit P450C21; P450C11 3. DISPLAZIE SCHELETALĂ - osteogenesis imperfecta - osteocondroplaziile 4. BOLI DE STOCAJ- mucopolizaharidoza - mucolipidoza

32. CAUZELE ÎNTÂRZIERII CREŞTERII 5. SINDROAME CU STATURĂ MICĂ: - Sd. Turner - SHOX – deficit - Sd. Noonan - Trisomii autosomale 13, 18, 21 - Sd. Prader Willi - Sd. Laurence-Moon sau Bardet-Biedl - Anomalii autosomale - Sd. dismorfice (Russel – Silver, Cornelia de Lange) - Pseudohipoparatiroidism

33. CAUZELE ÎNTÂRZIERII CREŞTERII 6.BOLI CRONICE • boli cardiace - şunt arterio-venos, insuf. cardiacă congestivă • boli pulmonare - mucopoliviscidoza (cystic fibrosis) - astmul • boli GI - malabsorbţie (boală celiacă) - tulburări de înghiţire - boli inflamatorii ale intestinului • boli hepatice • boli hematologice - anemia Sickle - thalasemia • dezordini imunologice • artrita reumatoidă juvenilă • inflamaţii cronice - SIDA - intoleranţă ereditară la fructoză 7. MALNUTRIŢIE • Dieta grasă în anorexia nervoasă • Kwashioritor, marasmus • Deficit de Fe, Zn • Anorexia după chimioterapie • amphetaminele