I Seminario Internacional sobre Tabaquismo y Patología Psiquiátrica, SEDET Santander 5-6 Mayo, 2005

1. Tabaco y Trastornos de AnsiedadAndrés Herrán, Beatriz Rodríguez CaboServicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Universidad de Cantabria I Seminario Internacional sobre Tabaquismo y Patología Psiquiátrica, SEDET Santander 5-6 Mayo, 2005

2. Se fumaba “Sano” De moda “Legal”

3. Y no se fuma Insano Pasado de moda Ilegal

4. Y “con nervios” se fuma más Locura Tristeza Ansiedad Tanatorio, HUMV. Un Viernes a las 19h. Partos, Residencia Cantabria El Domingo a las 11h.

5. Efectos de la Nicotina • Alcanza cerebro en 10-16 segundos • Vida media en sangre de 2 horas Jarvis. BMJ, 2004

6. Efectos de la Nicotina • Sobre SNC • Estimulante psicomotor: Mejora atención y tiempos de reacción en consumos puntuales • Rápida tolerancia: Fumadores crónicos no parecen experimentar mejorías cognitivas • Efectos subjetivos en fumadores • Los fumadores refieren efectos ansiolíticos y mayor capacidad de concentración y trabajo • Hay escasas evidencias que apoyen este hecho • Es posible que la nicotina sólo calme los síntomas de abstinencia

7. La evolución de los trastornos mentales En la esquizofrenia se mide en años En la depresión en meses En la ansiedad en días o minutos

8. La ansiedad • Ansiedad “síntoma” • En sujetos sanos, o con cualquier trastorno médico o psiquiátrico • Ansiedad en el contexto de un Trastorno de ansiedad • Pacientes con clínica definida en DSM-IV / CIE-10

9. Ansiedad “síntoma” • Manifestaciones Físicas • Autonómicas: Sudoración, sequedad de boca, palpitaciones, disnea, sofocos • Musculares: Tensión, temblor, debilidad • Manifestaciones Cognitivas • Tensión, aprensión, rumiaciones, anticipación del desastre, elevación del arousal (hipervigilancia, distraibilidad, concentración disminuida) • Manifestaciones Conductuales • Evitación, huida, inquietud, tensión facial

10. Trastornos de ansiedad • La ansiedad es el síntoma fundamental • No es secundario a otro trastorno mental, enfermedad ni sustancia • Se clasifican según el origen de la ansiedad

11. ¿Cuál es el origen de la ansiedad? Trastorno de angustia Agorafobia Fobia Específica Fobia Social Trastorno Obsesivo-Compulsivo Trastorno por Estrés Agudo y por Estrés Postraumático Trastorno de Ansiedad Generalizada Súbita  Sin escapatoria  Algo concreto  Relaciones  Obsesiones  Trauma  Constante 

12. Crisis de angustia Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min: 1. Palpitaciones 2. Sudoración 3. Temblores 4. Sensación de ahogo o falta de aliento 5. Sensación de atragantarse 6. Opresión o malestar torácico 7. Náuseas o molestias abdominales 8. Inestabilidad, mareo o desmayo 9. Desrealización o despersonalización 10. Miedo a perder el control o a volverse loco 11. Miedo a morir 12. Parestesias 13. Escalofríos o sofocaciones

13. Trastorno de Angustia • Presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas, seguidas de la preocupación por padecer nuevas crisis o por sus posibles consecuencias • Dependiendo de si hay o no agorafobia: • Trastorno de angustia con agorafobia • Trastorno de angustia sin agorafobia El grito. Edvard Munch

14. Trastorno de Angustia • A. Se cumplen (1) y (2): (1) crisis de angustia inesperadas recidivantes (2) al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas: • (a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis • (b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej, perder el control, sufrir un infarto de miocardio, «volverse loco») • (c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis • C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica • D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental

15. Tabaquismo en población general • Relación con síntoma ansiedad • Dudas et al, 2005. 215 estudiantes (14-18 a.) • Fumadores más ansiedad (fumadores ocasionales) y síntomas depresivos (fumadores habituales) • Relación directa sintomatología-consumo en varones pero no en mujeres • La reducción de niveles de ansiedad puede ser preventivo del inicio de consumo tabáquico

16. Trastornos de Pánico en fumadoresMuestras comunitarias

17. Consumo de tabaco en pacientes con Trastornos de Pánico Estudios transversales

18. Mecanismos implicados en la asociación • Relación causal tabaquismo-pánico • Nicotina como agente ansiolítico • Nicotina como agente ansiógeno • Génesis en restricciones respiratorias • Relación no causal • Modelos de vulnerabilidad común

19. Programa de Trastorno de Angustia, HUMV • Pacientes con Trastorno de Angustia en fases iniciales, sin tratamiento previo 207pacientes evaluados Remitidos desde Urgencias (1/3), CSMs (1/3), Otros (1/3) • Métodos de evaluación Entrevistas: MINI, SCID II, Escala de Gravedad del Trastorno de Pánico Cuestionarios: Millon, NEO-FFI, STAI, Beck, ASI, Inventario de Agorafobia • Tratamiento naturalístico Farmacológico: ISRS. Respuesta a las 8 semanas Psicoterapia: Panic Control Treatment (Barlow & Craske) • Objetivos Factores psicológicos, genéticos, neurofisiológicos en inicio y evolución

20. Consumo de Sustancias en Trastorno de Angustia • Al inicio consumo actual de sustancias DSM IV • Café, Tabaco, Alcohol, Cannabis, Opiáceos, Cocaína, Anfetaminas, Alucinógenos, Inhalantes, PCP, Sedantes • Luego, evolución del consumo (+Fagerstrom) • Semana Previa a 1ª crisis • Actual • 8ª Semana • 52 Semana

21. Consumo de tabaco y Trastorno de Angustia(características sociodemográficas) • Casos= 135 pacientes • 32 años • 88 (65%) mujeres • Evolución del TA= 8 meses (mediana) • Fumadores activos 76 (56%) • Consumo: 14,8 c/d (CI 95%: 12,4-17,2) • Consumo > 1 paquete: 33 pacientes (24%) • Otras sustancias: 56 OH, 3 cannabis, 2 cocaína • Controles • 468 sujetos: Encuesta Nacional de Salud, Año 2003 (INE) • 57 voluntarios sanos: comparación instrumentos psicométricos

22. Tasa de Consumo de tabaco en el Trastorno de Angustia χ2:p < 0,0001 O.R. 2,95 p < 0,0001 O.R. 4,55 p < 0,03 O.R. 1,95 Goodwin y Hamilton, 2002 > OR=1.9 Isensee et al, 2003 > OR 3.0-28.0 Breslau et al, 2004 > OR 2,6

23. Factores asociados con el consumo en el Trastorno de Angustia (casos - controles) • Consumo (fumadores vs. no fumadores) • Pacientes: Mayor ansiedad estado en fumadores (p=0,06). Sin diferencias en número y gravedad de crisis, sensibilidad a la ansiedad, ni rasgos de personalidad • Controles: Los fumadores mayor locus de control externo (p 0,007) • Gravedad de consumo (cig/d y Fagerstrom) • Pacientes: Correlación + entre cig/d y ansiedad estado (p=0,02). Correlación + entre Fagerstrom y ansiedad rasgo (p=0,02), y neuroticismo (p=0,01) • Controles: Correlación positiva cig/d con locus de control externo (p 0,008)

24. Evolución del Consumo de tabaco en el Trastorno de Angustia (previo a 1ª crisis y seguimiento) • Consumo previo vs. actual (n=33) • Consumo al cabo de 1 año (n=8)

25. Conclusiones • Pacientes con TA fuman más que la población general • El hecho de fumar y el grado de consumo no se relaciona con características de las crisis en el TA • Fumar y el grado de dependencia se relaciona con ansiedad basal (y neuroticismo en menor grado) en pacientes con TA • Hay reducción de consumo tras el inicio del TA que retorna a niveles previos tras la recuperación clínica > Efecto ansiógeno de la nicotina en pacientes con TA?

26. Trastorno de Angustia, HUMV Andrés Herrán. Psiquiatra Beatriz Rodríguez-Cabo. Residente de Psiquiatría Mª Luz Ramírez. Psiquiatra Ana Ayestarán. Psicólogo Deirdre Sierra Biddle. Psiquiatra María Carrera. Psicólogo Fernando Hoyuela. Residente de Psicología María Parrilla. Residente de Psiquiatría