María Ramallal Jiménez de Llano Hospital Severo Ochoa. Servicio Farmacia.

1. SEGURIDAD CLINICA DE LOS PACIENTES María Ramallal Jiménez de Llano Hospital Severo Ochoa. Servicio Farmacia.

2. Primeros estudios 1999 Informe por Committee on Quality of Health Care del IOM (Institute of medicine) Errores asistenciales 44.000-98.000 muertes/año en EEUU • Errores medicación • 7.000muertes/año • 2% pac hospitalarios • ∆4.700 dólares ingreso • 1/854 muertes pac hosp • 1/131 muertes pac amb > accidentes tráfico > cancer mama > sida

3. Organizaciones, sociedades que han publicado prácticas o recomendaciones de mejora de la seguridad en el uso de los medicamentos • Agency for Healthcare Reserch and Quality-www.ahrq.gov • American Hospital Association-www.aha.org • American Society of Health-System Pharmacists-www.ashp.org • Australian Council for Safety and Quality in Health Care-www.safetyandquality.org • Institute for Healthcare Improvement-www.ihi.org • Institute for Safe Medication Practices-www.ismp.org • Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations-www.jcho.org

4. Organizaciones, sociedades que han publicado prácticas o recomendaciones de mejora de la seguridad en el uso de los medicamentos • National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention-www.nccmerp.org • National Patient Safety Agency-www.npsa.nhs.uk • Massachusetts Coalitation for the Prevention of Medical Errors- www.macoalition.org • The California Institute for Health Systems Performance- www.cishp.org • Florida Society of Health-System Pharmacist- www.fha.org • Pharmacy Society of Wisconsin- www.pswi.org

5. Mensaje principal de IOM (Institute of Medicine) Y de las instituciones Es la necesidad de crear una CULTURA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD dentro de las organizaciones sanitarias para reducir los errores o detectarlos a tiempo impidiendo los efectos adversos en los pacientes

6. NECESIDAD DE DISMINUIR LOS ERRORES DE MEDICACION MAYOR SEGURIDAD DE LOS PACIENTES Y DE LOS PROFESIONALES MEJORAR LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA SANITARIA REDUCIR O CONTENER LOS COSTES DE LOS SINIESTROS

7. Institute for Safe Medication Practices (ISMP-España) No se conoce la magnitud real del problema EM • 4,7%-5,3 de los ingresos hospitalarios • >65 años 9,7% ingresos hospitalarios • Coste medio/estancia 3000 Euros • Puede causar AA en el 1,4% de los pacientes hospitalizados ¡¡¡ Medidas !!!

8. ¿ Qué pensarían los clientes de un banco que cada dia depositara 36 millones de cheques en cuentas equivocadas? ¿Entendería la sociedad que las compañías aéreas multiplicasen por 100 los accidentes? ¿o que visa y american express cometieran diariamente 9 millones de transaciones equivocadas?

9. DEFINICIONES (I) Relación entre accidentes con medicamentos, Acontecimientos adversos por medicamentos (AAM), reacciones adversas a medicamentos (RAM) y errores de medicación (EM)

10. DEFINICIONES (II) • Error de medicación: Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos , cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. • Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización

11. DEFINICIONES (III) • Acontecimiento adverso potencial: Es un EM grave, que podría haber causado un daño, pero no llegó a alcanzar ( por suerte ó porque fue interceptado antes) • Acontecimiento adverso por medicamentos (AAM): Cualquier daño, grave, leve, causado por el uso (incluyendo la falta de uso) de un medicamento ó cualquier daño resultante del uso clínico de un medicamento

12. DEFINICIONES (IV) Relación entre accidentes con medicamentos, Acontecimientos adversos por medicamentos (AAM), reacciones adversas a medicamentos (RAM) y errores de medicación (EM)

13. DEFINICIONES (V) La OMS define: Reacción adversa a medicamentos (RAM): Todo efecto perjudicial y no deseado que se presenta después de la administración de un medicamento a las dosis normalmente utilizadas en el hombre para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o con objeto de modificar una función biológica

14. ¿Por qué se cometen tantos errores? • La terapéutica farmacológica es compleja y falta de protocolización • Elevado consumo de medicamentos • Segmentación de la asistencia sanitaria • Complejo “sistema de utilización de los medicamentos”: Selección, prescripción, validación, dispensación y seguimiento” • Es humano, aunque hay profesionales que afirman que el error solo le ocurre a los incompetentes • Se tiende a ocultar los errores, por miedo a medidas punitivas, a ser señalados como irresponsables lo que impide poder aprender de ellos y mejorar • Se vive como un fracaso y no se notifican

15. Fundamentos de la prevención de los EM (I) • Análisis de los EM como Errores del SISTEMA • To err is human. Bulding a safer health system

16. Creación de una Cultura de Seguridad NO punitiva que permita APRENDER de los propios errores YA NO HAY QUE BUSCAR QUIEN ES EL CULPABLE, NO INTERESA HAY QUE ANALIZAR CÓMO Y POR QUÉ SE HA PRODUCIDO EL ERROR

17. “ El CASO DE BETSY LEHMAN” Prescripción de “Ciclofosfamida 4g/m2 over four days” Al tratarse de un protocolo de investigación, nadie se extrañó de la dosis Se le administró 4g de ciclofosfamida durante 4 dias consecutivos, y la paciente muere Este caso se publica en los periodicos y crea un revuelo social. LAS ORDENES MÉDICAS DEBEN SER PRECISAS LOS PROTOCOLOS DEBEN SER CONSULTADOS POR EL PERSONAL QUE PREPARA Y ADMINISTRA (ACCESIBILIDAD)

18. “EL CASO DE LAS ENFERMERAS DE DENVER” Muerte de un recién nacido por una dosis diez veces superior de Penicilina iv a la prescrita de penicilina-benzatina Se analizó el caso y se encontró que a lo largo del todo el proceso de prescripción, dispensación y administración del medicamento se habian producido más de 12 fallos en el sistema Su informe llevó al jurado a exculpar a las enfermeras acusadas

19. Fundamentos de la prevención de los EM (II)Modelo del queso suizo de Reason

20. El sistema de utilización de medicamentos - Sistema : “ Conjunto de cosas que ordenadamente relacionadas entre sí contribuyen a un determinado objeto ” - La Joint Commission on Accreditation of Healthcare organizations (JCHCO) “Conjunto de procesos interrelacionados cuyo objetivo común es la utilización de los medicamentos de forma segura, efectiva, apropiada y eficiente”

21. Proceso Implicación • Selección y gestión • Establecer una Guía Farmacoterapéutica • Establecer un pocedimiento para la provisión de medicamentos no incluidos en la Guía Farmacoterapéutica Comité interdisciplinario (incluyendo gestores y clínicos) 2. Prescripción • Evaluar la necesidad y seleccionar el medicamento correcto • Individualizar el régimen terapéutico • Establecer la respuesta terapéutica deseada Médico 3. Validación • Revisar y validar la prescripción Farmacéutico 4. Preparación y dispensación • Adquirir y almacenar los medicamentos • Procesar la prescripción • Elaborar/preparar los medicamento • Dispensar los medicamentos con regularidad Farmacéutico 5. Administración • Administrar el medicamento correcto al paciente correcto. • Administrar la medicación en el momento indicado • Informar al paciente sobre la medicación • Involucrar al paciente en la admnistración Enfermera 6. Seguimiento • Monitorizar y documentar la respuesta del paciente • Identificar y notificar las reacciones adversas y los errores de medicación • Reevaluar la selección del medicamento, dosis, frecuencia y duración del tratamiento. Todos los profesionales sanitarios y el paciente o sus familiares

22. Análisis de errores de medicación • Proceso de la cadena donde se originan • Gravedad • Tipo de errores • Causas de los errores de medicación

23. 1. Proceso de la cadena donde se originan 1.1 ADE prevention study: EM que causan AAM , el 2% prevenibles durante su ingreso hospitalario

24. 2. Gravedad

25. 3. Tipo de errores de medicación • Diferentes clasificaciones: • 1993, Directrices para la prevención de EM. (ASHP) • 1998, Taxonomía de errores de medicación (NCCMERP) • Adaptación Española de la NCCMERP. (Grupo Ruiz-Jarabo 2000)

26. 3. Tipo de errores de medicación • 3.1. Medicamento erróneo • Selección inapropiada del medicamento • Medicamento innecesario • Transcripción/dispensación/admón de M diferente prescrito • 3.2. Omisión de dosis o de medicamento • 3.3. Dosis incorrecta

27. 3. Tipo de errores de medicación Ejemplos dosis incorrecta

28. 3. Tipo de errores de medicación 3.4. Frecuencia de admón errónea 3.5. Forma Farmacéutica errónea 3.6. Error de preparación, manipulación y/o acondicionamiento 3.7. Técnica de administración incorrecta

29. 3. Tipo de errores de medicación 3.8. Vía de administración errónea “VINCRISTINA IT” 3.9. Velocidad de administración errónea 3.10. Hora de administración incorrecta 3.11. Paciente equivocado “Caso de Morris ó Morrison” 3.12. Duración de tratamiento incorrecto 3.13. Monitorización insuficiente del tratamiento 3.14. Medicamento deteriorado 3.15. Falta de cumplimiento por el paciente 3.16. Otros

30. 3. Tipo de errores de medicación Ejemplos • Digoxina 125mg /24h • Durogesic 50 /2 días • Captoprilo 2,5 /12h • Ventolin 0,5cc /6h iv, y Atrovent 500 /6h iv • Orfidal colutorios /8h • Orfidal 12-12-0

31. 3. Tipo de errores de medicación Ejemplos • Rivotril 25 mg/dia----1mg/dia • Apocard 10 mg/12h----100 mg/12h • Somatostatina 3g/12h---- 3mg/12h • Trankimazin 50 mg/8h ------1mg/8h • Primperán 1g/ 8h iv-----10 mg/8h iv • Ranitidina 20 mg 1c/dia

32. 4. Causas de los errores de medicación • 4.1 Problemas de interpretación de las prescripciones • Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua • Comunicación escrita incorrecta/incompleta/ambigua • Interpretación incorrecta de la prescripción médica

37. Ejemplos; Interpretación incorrecta de la prescripción médica • La enfermera leía Epanutin/8h y realmente quería decir a partir de las 18h • Se Prescribe Ventolin Retard y querian decir Vent Retard • Citarabina 5 8g/12h, la OT lleva a confusión : 5´8gr • Prescripción de pemlan 1/8h. Las enfermeras entienden Bemolan /8h y se lo administran, hablamos con el médico y era Primperán /8h

38. 4. Causas de los errores de medicación • Confusión en el nombre/apellidos de los pacientes Ejemplos no identificación del paciente

41. COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOS PARA PROFESIONALES SANITARIOS (Ref: 2005/03 3 de febrero de 2005) POSIBLE CONFUSION EN EL CAMBIO DE UNA INSULINA RAPIDA HUMANA (ACTRAPID@, HUMULINA@, HUMAPLUS@} POR UN ANÁLOGO DE INSULINA RÁPIDA (NOVORAPID@, HUMALOG@} La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha tenido conocimiento a través de una comunicación de la Dirección General de Recursos Sanitarias del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, que entre la población con diabetes mellitus se han producido varios casos de errores de medicación ocasionados por el cambio de una insulina rápida humana a un análogo de insulina rápida, con consecuencias importantes y lesivas para los pacientes. El error se puede producir cuando el profesional sanitario decide realizar un cambio de medicamento sustituyendo la insulina rápida humana por un análogo de insulina rápida humana (insulina asparta), sin considerar que estos dos medicamentos NO SON TERAPÉUTICAMENTE EQUIV ALENTES. Como se muestra en el cuadro adjunto, los análogos de insulina rápida (insulina asparta o insulina lispro) tienen un inicio más rápido y una menor duración de acción. También el pico máximo de acción aparece antes y es más pronunciado. Estas propiedades de los análogos de insulina de acción rápida pueden suponer un mayor riesgo de episodios de hipoglucemia si no se tiene en cuenta el inicio más rápido de su acción. También, pueden dar lugar a la aparición de hiperglucemias, si no se tiene en cuenta la duración más corta de su efecto.

42. 4. Causas de los errores de medicación • 4.2 Confusión en los nombres de los medicamentos • Similitud fonética • Similitud ortográfica Ejemplos: Beloken® (Metoprolol) y Seroquel ® (Quetiapina) Proscar ® (Finasteride) y Prozac ® (Fluoxetina)

43. 4. Causas de los errores de medicación • 4.3 Problemas en el etiquetado /envasado /diseño • Forma de dosificación : Apariencia similar a otros productos en color, forma o tamaño • Acondicionamiento primario: Información incompleta, apariencia que induzca error • Embalaje exterior: información incompleta, apariencia que induzca a error • Prospecto, Ficha técnica incorrecta ó que induzca a error • Material informativo o publicitario incompleto ó que induzca a error