Glomerulonefrite Membranoproliferativa

1. Glomerulonefrite Membranoproliferativa Igor Denizarde Bacelar Marques Lílian Pires de Freitas do Carmo Disciplina de Nefrologia/HCFMUSP

2. Introdução • Sinonímia • GN mesangiocapilar e GN lobular • Idade de apresentação • Forma primária: Entre 8 e 30 anos • Quadro clínico-laboratorial • GN focal • Hematúria, cilindrúria e PTU < 1,5g/dia • GN difusa • Hematúria, cilindrúria, PTU nefrótica, edema, HAS e IR. Burton D Rose, MD, Causes of membranoproliferative glomerulonephritis, Up to Date

3. Alterações Histológicas • M.O. demonstrando a aparência lobular do tufo glomerular com áreas focais de aumento da celularidade, expansão mesangial, estreitamento dos lúmens capilares e espessamento difuso da MBG.

4. Alterações Histológicas • P.A.M.S.: Desdobramentos difusos da MBG.

5. Imunofluorescência • Deposição de complemento delineando a parede dos capilares glomerulares.

6. Tipos de GNMP • Tipo 1 • Mais comum • Depósitos subendoteliais e mesangiais (como na nefrite lúpica) • Forma idiopática menos frequente • Condições associadas: • HCV • Criglobulinemia mista não relacionada ao HCV • LES • HBV • Endocardite e infecção de shunts ventrículo-atriais • Esquistossomose hepatoesplênica Rennke, HG. Secondary membranoproliferative glomerulonephritis. Kidney Int 1995; 47:643.

7. Microscopia eletrônica • Marcado espessamento da MBG por imunodepósitos e pela interposição de células mesangiais, o que confere o aspecto de “duplo-contorno”, evidenciado na M.O.

8. Tipos de GNMP • Tipo 2 • Doença de depósito denso • Depósitos densos, em forma de fita, ao longo da MBG • IF: C3 + e negativa para Ig • Recorrência maior (50-100%) pós-Tx Smith, RJ, Alexander, J, Barlow, PN, et al. New approaches to the treatment of dense deposit disease. J Am Soc Nephrol 2007; 18:2447.

9. Microscopia eletrônica • Material sub-endotelial e intramembranoso denso, em forma de fita, e estreitamento do lúmen capilar devido a proliferação celular.

10. Tipos de GNMP • Tipo 3 • Doença de IC, como a tipo 1 • Depósitos sub-epiteliais, sub-endoteliais e um completo desarranjo da MBG Strife, CF, Lackson, EC, McAdams, AJ. Type III membranoproliferative glomerulonephritis: Long-term clinical and morphologic evaluation. Clin Nephrol 1984; 21:323.

11. Microscopia eletrônica • Marcado espessamento e um completo desarranjo da MBG, com a presença de grandes áreas luscentes.

12. Hipocomplementemia e o Fator Nefrítico C3 (C3NeF) • Hipocomplementemia é comum a todas as formas de GNMP • GNMP tipo 1: via clássica iniciada por IC • GNMP tipo 2: via alternativa  C3NeF Lewis, EJ, et al. Serum complement levels in human glomerulonephritis. Ann Intern Med 1971; 75:555.

13. Etiologia • Desordens auto-imunes: LES, Sjögren, AR, deficiências hereditárias de fatores do complemento • Infecções: esquistossomose forma hepato-esplênica (10-15%), malária, hanseníase • Microangiopatia trombótica • Disproteinemias • Outras: lipodistrofia, LLC, deficiência do fator 4 e fator H do complemento, melanoma, deficiência de alfa-1-antitripsina, LNH, clorpropramida, carcinoma de células renais e derivação espleno-renal. Rennke, HG. Secondary membranoproliferative glomerulonephritis. Kidney Int 1995; 47:643.

14. Tratamento • O regime de tratamento ótimo para a GNMP permanece incerto • Terapêutica específica provavelmente não é indicada em pacientes com PTU não nefrótica • A maioria dos estudos foi feita com pacientes com GNMP tipo 1 • Os tipos 2 e 3 parecem responder menos aos corticosteróides West, CD. Childhood membranoproliferative glomerulonephritis: An approach to management. Kidney Int 1986; 29:1077.

15. Tratamento • Corticosteróides • Dados extrapolados a partir de estudos em crianças • Podem ser utilizados em adultos nefróticos desde que a infecção por HCV tenha sido excluída • Esquema proposto: • 120mg de prednisona em dias alternados por 12-16 semanas • Pacientes respondedores (diminuição da PTU, da atividade do sedimento urinário e da SCr) devem ter a dose reduzida ao longo de meses para 20-30mg em dias alternados, e esta dose de manutenção continuada porvários anos. Tarshish, P, et al. Treatment of mesangiocapillary glomerulonephritis with alternate day prednisone: A Report of the International Study of Kidney Disease in Children. Pediatr Nephrol 1992; 6:123.

16. Tratamento • Anti-agregantes plaquetários • O consumo de plaquetas está aumentado na GNMP, o que sugere uma possível participação das plaquetas na etiologia do dano glomerular • O papel do AAS e dipiridamol é incerto • Benefícios persistentes provavelmente requerem tempo prolongado de tratamento Donadio, JV Jr, et al. Membranoproliferative glomerulonephritis. A prospective clinical trial of platelet inhibitor therapy. N Eng J Med 1984; 310:1421.

17. Prognóstico • Formas secundárias • A resolução da GNMP se segue ao tratamento da condição subjacente • Nestes casos, IMS não só é desnecessária como pode ser deletéria • Formas primárias • Prognóstico pior • Até 50-60% dos pacientes não tratados irão progredir para ESRD ao longo de 10 a 15 anos • 25-40% dos pacientes irão manter uma função renal aparentemente normal • Remissão espontânea ocorre em <10% dos casos Cameron, JS, Turner, DR, Heaton, J, et al. Idiopathic mesangiocapillary glomerulonephritis. Comparison of types I and II in children and adults and long-term prognosis. Am J Med 1983; 74:175.

18. Prognóstico • Sinais de mau prognóstico à apresentação • Síndrome nefrótica • Insuficiência renal • HAS • Biópsia renal • Crescentes • Atrofia tubular e fibrose interticial • Acometimento glomerular difuso Little, MA, et al. Severity of primary MPGN, rather than MPGN type, determines renal suvival and post-transplantation recurrence risk. Kidney Int 2006; 69:504.