Glomerulonefrite Difusa Aguda

1. HRAS – Pediatria Isabel Cristina Leal Firmino R1 Dra Mônica Ferreira Leite www.paulomargotto.com.br Brasília, 28 de janeiro de 2010 Glomerulonefrite Difusa Aguda

2. Glomerulonefrite Difusa Aguda • Síndrome Nefrítica é o processo inflamatório agudo dos glomérulos. • Independente da origem, o quadro básico é caracterizado por: • Hematúria • Edema • HAS • Oligúria • Proteinúriasubnefrótica (< 3,5g/24h)

3. Glomerulonefrite Difusa Aguda • Causas de Síndrome nefrítica

4. Glomerulonefrite Difusa Aguda Pós – Estreptocócica na infância (GNPE)

5. Conceito • Processo inflamatório de origem imunológica que acomete todos os glomérulos • Sequela tardia, não supurativa, de uma estreptococcia

6. Epidemiologia • Pico de incidência aos 7 anos • 5% em <2 anos; • 5 a 10% em adultos. • 2:1 meninos:meninas • 20% portadores assintomáticos do estreptococo.

7. Etiologia • Causada pelas cepas nefritogênicas do Streptococcus Pyogenes: • Piodermite: M tipos 2, 42, 49, 56, 60 • Faringoamigdalite: M tipos 1, 4, 12, 25 • Risco de aproximadamente 15% • Intervalo entre a infecção e a nefrite: • 7 a 21 dias se faringoamigdalite • 15 a 28 dias se piodermite

8. Patogenia • Mediada por imunocomplexos • Mecanismos propostos • Deposição glomerular de imunocomplexos (antígeno estreptocócico – anticorpo) • Mecanismo auto-imune • Reação cruzada com antígeno glomerular renal • Complexos terminais do complemento → produção de interleucina → injúria glomerular e proliferação mesangial

9. Patogenia • Antígenos estreptocócicos (complexos imunológicos): • Exotoxina cisteína - proteinase catiônica B (SPE-B) • Receptor de plasmina • Localizados nos glomérulos • Ac sérico associado às infecções nefritogênicas estreptocócicas

10. Patogenia Imunocomplexos formados in situ ↓ Deposição no lado subendotelial da parede capilar ↓ Ativação do sistema complemento ↓ Ativação de neutrófilos ↓ Proteases / Substâncias oxidantes ↓ Alteração da MBG (proteinúria) ↓ Imunocomplexos para o lado epitelial ↓ HUMPS

11. Fisiopatologia Processo inflamatório ↓ ↓lúmen dos capilares glomerulares ↓ ↓área filtrante ↓ ↓TFG ↓ ↓pressão hidrostática nos capilares glomerulares ↓ Retenção de Na e água ↓ ↑volemia ↓ HAS e edema

12. Fisiopatologia ↑volemia ↓ Hiponatremia dilucional ↓ Retenção de Na nos túbulos distais ↓ Expansão do volume ↓ Supressão do SRAA

13. Fisiopatologia Lesões nos capilares glomerulares ↓ Hemácias para o espaço de Bowman ↓ Hematúria

14. Fisiopatologia Reação inflamatória ↓ Alteração na permeabilidade da membrana ↓ Proteinúria

15. Anatomia Patológica • Microscopia de luz • Padrão: glomerulonefrite proliferativa pura • Proliferação endocapilar de células mesangiais e endoteliais • Tumefação capilar com luzes colapsadas

16. Anatomia Patológica Microscopia Glomerulonefrite proliferativa Glomérulo normal Fonte: NELSON, W. E. et al.  Tratado de pediatria, 2004

17. Anatomia Patológica Glomérulo na Microscopia Óptica (1000x) com Infiltração Neutrofílica Fonte:Lopes et al, Relato de Caso 2008

18. Anatomia Patológica • Imunofluorescência • Humps • Infiltrados inflamatórios grosseiros sob as paredes dos capilares glomerulares

19. Manifestações Clínicas • Edema • Leve, frio, mole, gravitacional • Região periorbitária e no período matutino • Membros inferiores, região lombar e genitália • HAS • 90% dos casos • Hematúria • Macroscópica • 50% dos casos • Tonalidade acastanhada • Microscópica • 100% dos casos, aproximadamente

20. Manifestações clínicas • Proteinúria • Entre 0,15 a 3,5g/dia (faixa nefrítica) • 73% apresentam proteinúrianefrítica • 3% proteinúrianefrótica • 24% não apresentam proteinúria (Berriosetal, 2004) • Oligúria ou anúria transitórias • 25% dos casos • Casos subclínicos

21. Complicações • Congestão cardiocirculatória (12%) • Encefalopatia hipertensiva (4%) • Cefaléia, vômitos, pertubações visuais, diplopia, amaurose transitória, convulsão • IRA (1%)

22. Diagnóstico • História e exame físico • EAS • Hemácias dismórficas • Cilindros hemáticos, granulosos, hialinos, leucocitários • Osmolaridade elevada • Proteinúria positiva • Função renal • Uréia e creatinina podem estar elevadas • Hemograma • Anemia por expansão do volume • Plaquetopenia transitória (↓meia vida)

23. Diagnóstico • ASLO, anti-hialuronidase, anti DNAse (Streptozymetest) • Infecções cutâneas – anti DNAse (sens 60 a 70%) • Infecções de orofaringe – ASLO (sens 80 a 90%) e anti DNAse (sens 75%) • Complemento ↓ em 90% • C3, C5, properdina • Hipergamaglobulinemia (90%) • Fator reumatóide (50%)

24. Diagnóstico Diferencial • Outras causa de glomerulonefrite • Glomerulonefrite membranoproliferativa • 6:1 meninos:meninas • Proliferação focal e difusa com crescentes • Proteinúria na faixa nefrótica • Complemento baixo por mais de 8 semanas • Glomerulopatias crônicas assintomáticas que se manifestam na vigência de processo infeccioso

25. Tratamento • Erradicação da estreptococcia • Penicilina benzatina • Eritromicina nas hipersensibilidades • Evita disseminação das cepas • Repouso relativo • Restrição de sódio • Na fase oligúrica, durante edema e hipertensão • Restrição de K • Oligúria importante • Restrição hídrica • 20ml/Kg/dia + perdas

26. Tratamento • HAS e/ou sinais de congestão cardiocirculatória • Furosemida 1 a 4 mg/Kg/dia • Hidralazina 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose IV ou 1 a 4 mg/Kg/dia VO • Nifedipina 0,25 a 0,5 mg/Kg máximo 1 mg/Kg/dia 12/12h (picos de difícil controle) • Anlodipina 0,05 a 0,2 mg/Kg/dia • Encefalopatia • Controle da hipertensão com doses maiores de nifedipina • Associação com hidralazina • Diazóxido 3mg/Kg EV

27. Tratamento • IRA • Limitação da ingesta hídrica e de sódio • Manter potássio em torno de 4mEq/l • Diálise peritoneal (especialmente se houver outras complicações associadas).

28. Prognóstico • 1 semana • Normaliza PA • ↑diurese • ↓uréia e cratinina • 2 a 3 semanas • Resolve hematúria macroscópica • 6 a 8 semanas • Resolve hipocomplementenemia • 3 a 6 meses • Resolve proteinúria • 1 ano • Resolve hematúria microscópica

29. Indicações de Biópsia Renal • Oligúria e/ou azotemia persistente por mais de 4 semanas • Hematúria macroscópica por mais de 4 semanas ou recidivante • Hematúria microscópica por mais de 2 anos • Hipocomplementenemia por mais de 8 semanas • Proteinúrianefrótica por mais de 4 semanas

30. Síndrome Nefrítica x Síndrome Nefrótica

31. SindromeNefrítica x Síndrome Nefrótica

32. Obrigada!