Horečka neznámého původu

1. Horečka neznámého původu V. MIHÁL

2. Horečka neznámého původu - FUO • Horečka nad 38ºC (v důsledku znovu nastavení hypotalamického termostatu) vede v 15-20% k urgentní konsultaci a až ve 30% k ambulantnímu vyšetření • Více než 75% dětí s prolongovaným horečnatým onemocněním (FUO) je v péči praktického dětského lékaře • U PLDD až 14% dětí ve věku < 2 roky s FUO • 0,7-5,2% dětí přijatých pro FUO – retrospektivním posouzením až 10-30% dětí

3. Definice FUO • Dětský věk: po 7-10 dnech diagnostiky (včetně laboratorní) horečka >38.0ºC (měřeno rektálně) • Adolescenti: po 2-3 týdnech diagnostiky • Další faktory: věk, stav imunity, výživy • Příčina: infekce, autoimunitní choroby, onemocnění pojiva, nespecifický střevní zánět, nádory

4. Incidence FUO • FUO u dětí netoxického vzhledu 3-10% • 2-7% FUO: okultní bakteriémie (OB) • 5-12% OB: invazivní komplikace (meningitida, artritida, osteomyelitida, orbitocelulutida)

5. Význam FUO • FUO jako příznak život ohrožující nebo poškozující bakteriální infekce • Cena vyšetření (správné diagnózy) je vysoká • Horečka jako taková je spojena s řadou problémů (komplikací)

6. Bakteriémie versus meningitida • 10-17% novorozenců s bakteriémií se komplikuje meningitidou • V dětském věku: okultní bakteriémie může progredovat do meningitidy asi u 12% dětí • Riziko meningitidy je závislé na příčině bakteriémie: Streptococcus pneumoniae – 1,8% Haemophilus influenzae typ B – 13% Neisseria meningitidis – 56%

7. Horečka neznámého původu • Lymská nemoc, Sweetův syndrom (febrilní neutrofilní dermatóza) • anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní testy, radiologické vyšetření • průměrná doba k diagnóze (v nemocnici) až 19 dnů – laboratorní testy (pozdě a špatně interpretovány)

8. Anamnéza (vyčerpávající) – vyprávění příběhu, historky (narrative medicine) • domácí zvířata (leptospiróza), medikace, cestování (endemické oblasti: leishmanióza aj.), rodinná zátěž, předchozí nemoci, kontakt s imigranty • rozhovor vést v klidném prostředí • mít k němu dostatek času

9. Fyzikální vyšetření • mnohé nálezy z fyzikálního vyšetření nejsou zaznamenány v dokumentaci • u pediatrických pacientů bývá výtěžek obvykle vysoký - až 60% abnormálních nálezů, které mohou přispět k diagnóze • u poloviny případů, abnormality byly zjištěny až při opakovaném vyšetření • často špatná interpretace lymfadenopatie (její vývoj), bradykardie (leptospiróza, brucelóza, nádory, falešná horečka..)

10. Charakter horečky • závažnost a charakter horečky: septická, bifazická aj. • bohužel v mnohých případech výška, charakter a délka horečky nesouvisí s diagnózou • mnohé entity, které jsou charakterizovány osobitým typem horečky (malárie, cyklická neutropenie) jsou vzácné a typický charakter horečky pro určitou nemoc, jako je Pelova-Ebsteinova horečka u lymfomu, nebývá často přítomna

11. Laboratorní testy • Neinvazivní laboratorní testy (sérologické testy na průkaz bakteriálního agens) nebo na průkaz specifických protilátek (revmatologie) • Krev, biochemická analýza, moč, hemokultura, kožní testy (tuberkulin, senzitiny) • Zobrazovací metody: rentgen, ultrazvuk, CT (s orálním a iv kontrastem) • Ga-67 a In-111 značené autologní leukocyty, PET/CT

12. Laboratorní testy • Invazivní testy: méně než 50% pacientů s FUO podstoupí biopsii (excize), punkční biopsii nebo laparotomii. Na finální diagnóze se podílí v průměru 2,8-4,6 biopsií • Daleko větší výtěžnost mají biopsie pod kontrolou CT nebo USG • Laparoskopie, včetně laparoskopické biopsie jater je méně traumatická alternativa

13. Vyčerpávající anamnéza Opakované fyzikální vyšetření Kompletní ko+ diff. Rutinní biochemické vyš. Vyšetření moče CRP, IL-6, TNF, prokalcitonin, FW Antinukleární protilátky RF Hemokultura (x3) před zahájením ATB léčby IgM protilátky proti CMV/EBV Heterofilní protilátky PCR (likvor, hemokultura..) Tuberkulinový test, senzitiny Rentgenové vyš. Ultrazvuk (s dopplerem) CT břicha, radionuklidy Punkční biopsie Laparoskopie Minimum diagnostických postupů

14. Horečka Artralgie Myalgie Artritida Bolest krku Difuzní lymfadenopatie Splenomegalie Pleuritida, perikarditida Horečka je vysoká se septickým charakterem, někdy bifazická Prchavý makulární exantém na hrudníku v průběhu horečky Nemoc je kontinuální nebo epizodická s ataky Anemie, leukocytóza, FW, aminotransferázy, feritin Biopsie uzlin: reaktivní hyperplasie Kožní biopsie: perivaskulární infiltrace ly/mo celulizací JIA (Stillova choroba)

15. Horečka je častější u pokročilých stavů Agresivnější histologický charakter B symptomy (horečka, noční pocení, pokles hmotnosti) Lymfadenopatie Splenomegalie Nevysvětlitelná anemie nebo trombocytopenie Vysoká hladina sérového LDH Fyzikální vyšetření Rtg a CT hrudníku, břicha nebo pánve Vyšetření kostní dřeně Biopsie má konfirmační charakter Maligní lymfom

16. Vysoká horečka bez tachykardie, horké kůže Neobvyklý charakter (velmi krátké hroty nebo nepřítomnost večerních vrcholů) a nepřítomnost teploty v přítomnosti pozorovatele Podvod s manipulací teploměru se zmírnil změnou rtuťových teploměrů Tajné požití léků vyvolávajících horečku nebo kontaminované materiály s následnou polymikrobiální bakteriémií (Munchhausenův syndrom by proxy) Častěji matky s lékařským, sesterským nebo paramedicinským vzděláním nebo zkušenostmi Falešná/předstíraná horečka

17. Diferenční diagnostika FUO a doporučená vyšetření

18. Dobře zvážený důkaz při diferenční diagnóze FUO

19. Závažná bakteriální infekce (ZBI) • ZBI se u mladých kojenců často prezentuje nespecifickými příznaky. • Rozlišení mezi dítětem s virovým syndromem a časnou fázi bakteriálního onemocnění (ZBI) je obtížné. • ZBI u mladých kojenců má vyšší incidenci: 7-8%; novorozenci 0-4 týdnů až 13%; novorozenci<14 dnů 25%.

20. Mladý kojenec < 90 dnů • samotné klinické vyšetření dítěte nestačí k odhalení ZBI • dlouho doporučován co nejaktivnější přístup, což ale často vedlo ke zbytečné hospitalizaci • je snaha vyčlenit skupinu dětí tohoto věku, u nichž je malé riziko ZBI, a které je tedy možné ošetřovat ambulantně • rochesterské kriteria nízkého rizika (RLRC) • V PÉČI O TYTO DĚTI JE ROZHODUJÍCÍ OPAKOVANÉ SLEDOVÁNÍ BĚHEM 24-48 HODIN

21. Bakteriálny druh Frekvence Percento S pneumoniae 92 82.9% Salmonella sp 6 5.4% Group A streptococci 5 4.5% Enterococcus sp 2 1.8% Moraxella catarrhalis 2 1.8% Coagulase-positive staphylococci 2 1.8% Escherichia coli 1 0.9% Campylobacter sp 1 0.9% Okultní bakteriémie u dětí ve věku 2-24 měsíců s teplotou 39ºC

22. Vztah mezi leukocytózou a bakteriémií u dětí s horečkou >39,5ºC Bakteriémie (%) Le/mm3

23. Horečka jako prediktor okultní bakteriémie J.Blackwell, J Am Acad Nurse Pract, 14, 2, 2002

24. Diagnostický a léčebný algorytmus pro děti ve věku 3-36 měsíců s FUO (>39ºC) Akpede GO, Akenzua GI, Pediatr Drugs, 3, 3, 2001

25. Horečka jako příznak nádorového onemocnění „Doutnající leukémie“

26. Anamnéza, klinické příznaky • Chlapec - 12 let • dosud zdravý, minimální nemocnost • 3 dny teploty 38,5 °C, bolest ramene, nasazen Rulid, přijat ve spádovém zdravotnickém zařízení • otok a bolestivost pravého kolene, s lokálním proteplením bez zarudnutí • RTG pravé DK: při přijetí bpn, 12. den v proximální epifýze • pravé tibie neostré projasnění • scintigrafické vyšetření skeletu - zvýšená aktivita v oblasti proximální tibie vpravo • Závěr: hematogenní osteomyelitis tibiae l.dx • Léčba: Augmentin, Lincocin, propuštěn 12.den

27. Průběh onemocnění • 6 týdnů po začátku prvních příznaků: • při respiračním infektu bolestivost pravé paže a ramenního kloubu s omezením hybnosti, bolestivost sternokostálních skloubení • hodnoceno jako artralgie při infekci dýchacích cest • léčba: Ibalgin pravidelně, stále ještě užívá Lincocin • pro nelepšící se stav rehospitalizace • teplota 39°C • bolest pravého ramene, ostatní somatický nález v normě, bez lymfadenopatie či hepatosplenomegalie

28. Průběh onemocnění • 9 týdnů po začátku prvních příznaků: • ukončeno podávání Unasynu • recidiva teplot do 38°C • artralgie levého kyčelního kloubu • odeslán k přijetí na DK FNO jako susp. JIA • Při přijetí: T 37,8°C, TK 110/ 60mm Hg, drobný chlapec, normální somatický nález, LU nezvětšeny, klouby klidné, hybnost zcela v normě s výjimkou levého kyčelního kloubu bolestivá flexe a abdukce, bez zarudnutí

29. Laboratorní vyšetření

30. Rentgenové vyšetření

31. Laboratorní vyšetření

32. Imunologické vyšetření

33. Teplotní křivka Diagnóza

34. 9 týdnů po stanovení dg. osteomyelitidy

36. Anamnéza, klinické příznaky • Chlapec - 14 let • aktivní sportovec - trénuje atletiku (hod diskem) • asi 6 měsíců sledován v ortopedické ambulanci pro bolesti pravého zápěstí • v době chřipkové epidemie přijat pro přetrvávající teploty a bolesti v zádech, později bolesti zápěstí a kyčelních kloubů • Při přijetí: únava, výrazné stupňující se bolesti zad a kloubů, dlouhotrvající teploty, bez objektivního patologického nálezu

37. Hematologické vyšetření

39. Průběh hospitalizace Hb 152 Ery 5,1 Le 13,8 Tr 232 Dif posun doleva LDH 14,5 Hb 145 Ery 4,8 Le 15,2 Tr 111 Dif bez blast.bb LDH 48,2 Hb: g/l, ery: x1012/l, le: x109/l, tr: x109/l, LD: μkat/l

40. Teplotní křivka

41. 16. den hospitalizace

43. Anamnéza, klinické příznaky • Chlapec - 16 let • 8 týdnů před přijetím bolesti v zádech při zahájení posilování, později bolesti v kyčlích • opakovaně vyšetřen ortopedem, léčen s dg. blok bederní páteře • 14 dní před přijetím bledost, únava, bolesti hlavy, v KO lehká anémie, leukocytóza • Při přijetí: bledost, únava, bez zvětšení uzlin, játra a slezina nezvětšeny

44. Osteopenie

45. Laboratorní vyšetření

46. Labor. vyšetření

47. Denzitometrie

50. Ostrov BE, et al. J Pediatr 1993;122:595-8