Dr. Evelio Cabezas Cruz Profesor Titular Consultante Universidad Médica de La Habana

1. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (PVH) Dr. Evelio Cabezas Cruz Profesor Titular Consultante Universidad Médica de La Habana

2. El cáncer de cuello uterino afecta la vida de las mujeres en todo el mundo. Según las últimas estimaciones, cada año surgen 493 000 casos nuevos de cáncer cervical y 274 000 mujeres mueren por esta enfermedad, aproximadamente el 85% de ellas en países pobres. Ferlay J. et al, Globocan 2002: Cancer incidence mortality and prevalence worlwide, IARC 2004.

3. Su incidencia es particularmente alta en América Latina y el Caribe, 33.5 x 100 000 mujeres. En Cuba 23.8 en el 2001. * Xavier Bosch F. Towards cervical cancer prevention and control. México city; 12-13 mayo 2008. * Anuario Estadístico de Salud, MINSAP 2001

4. Se espera que en el futuro la incidencia y la mortalidad por CCU aumentaran en un 25% en los próximos 10 años en relación con: • Mayor esperanza de vida. • Incremento de la infección por PVH • Deterioro de las condiciones socioeconómicas de los países en vías de desarrollo

5. Los Programas para el Diagnóstico Precoz y el tratamiento adecuado debían contribuir a disminuir la mortalidad por CCU. Luciani S. Señala que después de 30 años de la implantación del PAP en América Latina y el caribe, todavía no se ha logrado la misma declinación que se ha observado en otros países desarrollados.

6. Se ha probado que hay dificultades en sostener programas de pesquisaje en sitios de bajos recursos, debido a varios retos: • Alcanzar alta cobertura en mujeres en edad de riesgo. • Calidad en la realización del test de PAP. • Asegurar el completamiento del diagnóstico y tratamiento de todas las mujeres con resultados anormales en el pesquisaje.

7. El rol causal de la infección el PVH en el CCU está firmemente establecido. Pero no olvidar que, aunque necesario, no es suficiente.

8. Cofactores: • Uso prolongado de contracepción hormonal. • Alta paridad. • Infección por HIV. • Co-infección con Chlamydia y herpes simple virus tipo 2. • Inmunosupresión. • Deficiencia alimentaria. • Factores genéticos e inmunológicos del hospedero y otros factores virales diferentes al tipo, no han sido claramente identificado hasta el momento

9. Psicosis del PVH • Hay evidencias acumuladas de que hay daño psicológico y social asociado con el diagnóstico del PVH. • Ansiedad • Distress • Perturbación y culpa • Miedo • Vergüenza * Maisie. BMJ 2004; 328 (7451): 1293-1300. * Ramírez JE. J Womens health 1997; 6 (1): 113-21.

10. La infección por VPH afecta: • 20% de los hombres • 30 % de las mujeres • MUY IMPORTANTE: Aproximadamente el 90% de las mujeres que adquieren una infección la eliminan dentro de unos dos años. De 15 a 24 años * Muñoz N.: HPV in the etiology of human cancer. Vaccine. Vol. 24 Supplement 3. 31 august 2006. * Ho Gy. Natural history of cervicovaginal papilloma infeccion in young women. N. Engl. J. Med, 1998; 338 428-8

11. Los 8 tipos más comunes de PVH detectados, en orden descendente, fueron: • 16-18-45-31-33-52-58 y 35 y éstos son responsables del 90% de todos los CCU en el mundo. 20% de los hombres * Muñoz N.: Againt which human papilloma virus types shall we vaccinate and screen. The international perspective. Int. J. Cancer 2004: 111: 278-85. * Clifford G.M.: Human papillomavirus tyupe in invasive cervical cancer worl wide: A meta-analysis Br. J Cancer 2003; 88: 63-73

12. En reciente publicación la IARC concluye que hay suficientes evidencias en humanos para la carcinogenocidad de los PVH tipo 16-18-31-33-35-39-45-51-52-56-58-59- y 66. • Otro autores plantean que también deben considerarse los tipos 26-68-73 y 82. * IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risk to HPV, Vol 90 Lyon: International agency for research on cancer. In press. * Muñoz N.: HPV in the etiology of human cancer. Vaccine Vol. 24, supplement 3, 31 august, 2006.

13. Otras partes donde el PVH también interviene en la aparición del cáncer: • Vagina • Vulva • Ano (tanto en mujeres como en hombres) • Pene • Cavidad oral • Faringe • laringe • Piel • Conjuntiva (limitadas evidencias)

14. Vacuna contra el PVH • Gardasil: Vacuna VLPL1 cuadrivalente contra los tipos 16, 18, 6 y 11 desarrollada por MERCK and co. INC. Inyecciones im, tres dosis de o.5 ml aplicadas a los 0.2 y 6 meses. • Cervarix: Vacuna VLPL1 bivalente contra los tipos 16 y 18 desarrollada por GLAXO SMITH KLINE. Inyecciones im tres dosis de o.5 ml. Aplicadas a los 0.1 y 6 meses.

15. Aspectos a tomar en cuenta para la posible introducción de la vacuna. • Los estudios realizados hasta el momento de la vacuna contra los subtipos 16 y 18 sugieren, que suponiendo que sea efectiva en prevenir la infección en el 98%, y que se administre a todas las adolescentes antes de que empiecen a tener relaciones sexuales, reducirá la enfermedad en un 51% en un período de 40 a 50 años. • La vacuna es efectiva en mujeres no infectadas con HPV, no así en pacientes infectadas.

16. No existe protección contra otros genotipos virales de HVP. • No existen evidencias de protección en pacientes vacunadas por más de 5 años, aunque es muy posible que sea así. Los estudios de seguimiento post vacuna sólo han llegado a 5 años. Es muy probable que sea necesario el uso de una cuarta dosis. • Las vacunas para HPV, son generalmente bien toleradas, y los efectos adversos encontrados son leves. No hay estudios que avalen la seguridad de la vacunación durante el embarazo, ni durante la lactancia.

17. No está probada su seguridad de ser administrada conjuntamente con otras vacunas que se aplican en edad infantil (edad probable de vacunación). • El costo aproximado de las vacunas es de 100 USD por dosis (300 USD tratamiento completo), aunque los fabricantes se han mostrado dispuestos a negociar el precio de acuerdo a los diferentes países. • La implementación de la vacunación de manera masiva supondrá un gasto mayor, pues sería necesario crear un programa de vacunación nuevo.

18. Los beneficios de la vacuna se verán a largo plazo con la reducción de la incidencia de lesiones pre malignas e invasivas. • En reunión de la OPS celebrada en Washington D.C el 5 de octubre del 2005, sobre el tema alianza para la introducción de la vacuna contra el HPV, uno de los temas discutidos fue, que una vez introducida, debía considerarse complementaria al tamizaje del cáncer cérvico uterino.

19. Declaración de los asistentes a la reunión “Hacia la Prevención y el Control integrados del Cáncer Cérvico Uterino”, celebrada en Ciudad México los días 12 y 13 de mayo del 2008. • Reconociendo que el cáncer cervical es una de las principales causas de mortalidad en la mujer en latinoamérica y el Caribe (LAC). • Que cada año 33 000 mujeres debido al cáncer cervical en América Latina y el Caribe.

20. Que se estima que, de continuar esta tendencia, el número de muertes or cáncer cervicouterino se podría duplicar para el año 2030. • Que principalmente afecta a poblaciones vulnerables, como mujeres pobres e indígenas. • Que existe preocupación por la alta carga de esta enfermedad, las tasas de mortalidad de cáncer cervical más elevadas en el mundo, y su impacto económico en América Latina y el Caribe.

21. Que ahora se conoce que el virus del papiloma humano (VPH), es la causa de virtualmente 100% de los cánceres cervicales. • Que actualmente existen vacunas contra el VPH, que ofrecen gran esperanza para prevenir 70% de las infecciones por este virus. • Que la principal limitante para su uso es su elevado costo.

22. Que la vacuna contra el VPH no reemplaza los programas de tamizaje, diagnóstico y tratamiento. • Que tenemos la oportunidad de fortalecer la prevención y control integrado con la introducción de esta vacuna, mejorando la cobertura y calidad del tamizaje, los servicios de diagnóstico y tratamiento.

23. Los participantes resuelven: • Promover la integración interprogramática de inmunizaciones, prevención y control de cáncer, del adolescentes, de salud reproductiva, con la finalidad de sumar esfuerzos para la prevención y control del cáncer cérvico uterino. • Aprovechar la oportunidad para fortalecer el programa de prevención y control del cáncer cervico uterino con la introducción de la vacuna contra el VPH, así como los componentes de salud sexual y reproductiva, capacitación del personal, así como los servicios de tamizaje, diagnóstico y tratamiento.

24. Continuar considerando el Programa de Inmunizaciones como un bien público regional de la más alta prioridad. • Considerar la introducción de la vacuna VPH, con base en los criterios técnicos, programáticos, operativos y financieros nacionales, considerando la necesidad de fortalecer en los países la red de frío, los sistemas de vigilancia epidemiológica y la red de laboratorio.

25. Trabajar juntos y con el Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud, para lograr precios asequibles de la vacuna contra el VPH para que todos los países de la región puedan introducirla en los programas nacionales de inmunización lo más pronto posible. • Generar los mecanismos y procesos de negociación con altas instancias presupuestaras nacionales, que permitan garantizar la sostenibilidad de los programas de vacunación, prevención y control de cáncer cérvico uterino.