ASMA

1. ASMA Por Dra. Tania Salustino Alergologista e Pediatra taniasalustino@hotmail.com

2. INTRODUÇÃO A asma representa hoje no país um grave problema de Saúde Pública, responsável por importante custo financeiro e social, que traz considerável comprometimento e qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares. Essas conseqüências tem como principal fator causal a falta de controle da doença na maioria dos pacientes, determinada por inúmeras causas, entre os quais se destacam a não utilização adequada dos medicamentos profiláticos e o desconhecimento dos aspectos fundamentais da doença por parte de pacientes, familiares e, infelizmente por parte de alguns médicos. Por se tratar de uma doença inflamatória crônica, progressiva e degenerativa das vias aéreas, e sem cura definitiva, devemos buscar, a todo custo a obtenção do controle inflamatório, clínico e funcional, através de adoção de medidas farmacológicas e não farmacológicas para promover o controle da asma em nossos pacientes, melhorando a qualidade de vida e reduzindo a mortalidade.

3. I. ETIMOLOGIA • Asma = Ofegante ( grego ) II. DEFINIÇÃO A definição de asma como uma doença tem sido objeto de várias conferências internacionais nas últimas décadas, sempre em busca de uma expressão de consenso. Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiperresponsividade ( HR ) das vias aéreas inferiores e por limitação variável do fluxo aéreo reversível espontaneamente ou com tratamento, manisfestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente a noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.

4. III. EPIDEMIOLOGIA 1. Prevalência A asma acontece em todas as idades, raças, sexos e classes sociais em todos os países do mundo somando um total de 300 milhões de pessoas. GINA ( Global Initiative for Asthma )

5. DATASUS: • O Brasil é o 8º país em prevalência de asma no mundo • Estados com maior nº de casos: Recife, Salvador e Porto Alegre • 10% da população brasileira tem asma: • ¼ forma moderada / grave • Maioria: leve / moderada • 400.000 internações / ano por asma ( 3ª causa de hospitalização no Brasil ) • Incontáveis atendimentos ambulatoriais e de emergência • Idade: • Infância: 8 a 10% da população • Adulto / Jovem: 8 a 6% • Melhor idade: 7 a 9% • Raça: Hospitalização em negros 240% > brancos • Sexo: • Sexo Masc. 3:2 ou 2:1 dos 50% das crianças < 10 anos • Sexo Fem. 25% > 40 anos • Classe Social: inferiores tem > nº de casos e de mortes.

6. 2. Causas GINA ( Global Initiative for Asthma ) • Genética: ( papel importante na expressão da asma ) • 1 genitor = 25% • 2 genitores = 50% • Gêmeos: • Dizigóticos = 4,8 a 33% • Monozigóticos = 12 a 89% a) Hereditárias:

7. b) Outros fatores causadores: • Alérgenos domiciliares, pólem e irritantes • Ácaros, pêlos de cães e gatos, alérgenos de barata e os fungos ( mofo ) encontrados em travesseiros, colchões ( 2 mihões de ácaros ), cobertores, cortinas, carpetes, pelúcia, poeira. • Aquecedores e fogões a gás ( piretro ) • Fumaça de cigarro ( irritante ) • Queima de madeira para aquecimento de lareiras • Odores fortes ( perfumes, produtos de limpeza, frituras, tinturas • Infecções de vias aéreas ( Rinovírus ) • Mudanças climáticas e poluição • Exercício físico • Refluxo gastro-esofágico • Certas medicações e alimentos • Emocionais: ansiedade e stress

8. d) Associação com outras patologias:

9. 3. Mortalidade Apesar do melhor conhecimento da fisiopatologia da asma e do aumento do nº de medicações disponíveis a incidência, morbidade e mortalidade tem aumentado nas últimas décadas principalmente em países desenvolvidos como os EUA e Japão. 5 a 10% das mortes por causas respiratórias principalmente em domicílios O Brasil tem uma taxa de mortalidade de 2.3/100 hab. principalmente em hospitais. • 2.050 óbitos / ano. • 6 pessoas / dia morrem por falta de tratamento adequado • > incidência no idoso No Brasil a mortalidade está praticamente estável, embora em algumas regiões está aumentando devido a falta de informações sobre a doença e a rejeição a medicação inalada ( preconceito com a bombinha ).

10. 4. Custos: O impacto sócio econômico da asma é muito importante, sendo a asma uma das doenças que mais consome recurso em países desenvolvidos. Em termos mundiais os custos com a asma superam aos da tuberculose / AIDS somados. • Em 2006 nos EUA os custos anuais da asma foram de diretos aproximadamente 14,7 bilhões e indiretos estimados em 5 bilhões de dólares. • 3 º maior valor gasto com doença • Grande absenteísmo na escola e no trabalho

11. IV. FISIOPATOLOGIA • Inflamação brônquica: Devido a um amplo e complexo conjunto de interações entre as células inflamatórias, os mediadores e células estruturais das vias aéreas.

12. Vários mediadores inflamatórios são liberados pelos mastócitos, macrófagos, linfócitos T, eosinófilos, neutrófilos e células epiteliais. Através desses mediadores as células causam: • Lesões e alterações na integridade epitelial • Anormalidade no controle neural autônomo • Tônus da via aérea • Alterações na permeabilidade vascular • Hipersecreção de muco • Mudanças na função mucociliar • Aumento da reatividade do músculo liso da via aérea

13. ASMA

14. V. DIAGNÓSTICO 1. CLÍNICO • ANAMNESE - 1 ou mais dos sintomas: Dispnéia Tosse crônica Sibilância Aperto no peito - Sintomas episódicos - 3 ou mais episódios de sibilos / ano - História familiar de asma ou atopia

15. EXAME FÍSICO

16. 2. FUNCIONAL • Provas de Função Pulmonar • Espirometria • Pico de Fluxo Expiratório ( PFE ) 3. ALERGOLÓGICO • In vivo: Testes cutâneos • In vitro: IgE específico

17. VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

18. VII. CLASSIFICAÇÃO • Intermitente • Persistente leve • Persistente moderada= 25 a 30% • Persistente grave= 5 a 10% 60 %

20. VIII. TRATAMENTO 1. OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA ASMA • Controlar sintomas • Prevenir limitação crônica ao fluxo aéreo • Permitir atividades normais – trabalho, escola e lazer • Manter função pulmonar normal ou a melhor possível • Evitar crises, idas a emergência e hospitalizações • Reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alívio • Minimizar efeitos adversos da medicação • Prevenir a morte

21. 2. MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS 2.1. PARA SINTOMAS AGUDOS • 2 agonistas de curta duração • Brometo de Ipratrópio • Aminofilina 2.2. PARA MANUTENÇÃO • Corticosteróides: Inalados Sistemicos • Cromonas • Antileucotrienos • 2 agonistas de longa duração • Teofilina de liberação lenta • Imunoterapia • Omalizumabe

22. 2.1.1. 2 AGONISTAS A maioria dos efeitos são mediados pela ativação da adenilciclase e da produção intracelular de AMP cíclico. Como são parcialmente seletivos concentram o seu efeito sobre a musculatura brônquica poupando o sistema cardiovascular. • De curta ação: duração entre 4 a 6hs • Salbutamol ( AEROLINR ) • Terbutalina ( BRICANYLR ) • Fenoterol ( BEROTECR ) • De longa ação: duração até 12hs • Salmeterol ( SEREVENTR e SERETIDR ) • Formoterol ( FORADILR, ALENIAR, FLUIRR )

23. 2.1.2. BROMETO DE IPRATRÓPIO ( ATROVENTR ) • Efeito brocodilatador devido a redução do tônus colinérgico intrínseco das vias aéreas • Início lento de ação indicado na asma aguda grave – efeito adicional aos 2 agonistas • Tratamento de escolha para broncoespasmo induzido por Betabloqueadores 2.1.3. XANTINAS ( TEOFILINA, AMINOFILINA ) • Efeito brocodilatador e alguma ação antiinflamatória • Baixa potência e elevados efeitos colaterais • Ação rápida ( pacientes internados – infusão contínua ) • Ação lenta: • evitar exacerbações • Asma noturna • Eficácia < que 2 de longa • Bamifilina ( < efeito colateral )

24. 2. MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS 2.1. PARA SINTOMAS AGUDOS • 2 agonistas de curta duração • Brometo de Ipratrópio • Aminofilina 2.2. PARA MANUTENÇÃO • Corticosteróides: Inalados Sistemicos • Cromonas • Antileucotrienos • 2 agonistas de longa duração • Teofilina de liberação lenta • Imunoterapia • Omalizumabe

25. 2.2.1. CORTICOSTERÓIDES Efeito antiinflamatório: após penetrar na célula se une a um receptor núcleo DNA indução e supressão de genes envolvidos na produção de citocinas, moléculas de adesão e receptores da inflamação. • Melhora os sintomas e a função pulmonar ( rápido ) • Melhora HR ( vários meses )

26. a) CORTICÓIDES INALATÓRIOS ( CI ) • Melhor custo / risco / benefício para asma persistente • Diminui a hospitalização e mortalidade • Maior efeito terapêutico • Menor efeitos colaterais - Candidíase ( espaçador e lavagem da boca ) • Direto na mucosa respiratória • Doses relativamente pequenas • Início de ação mais rápida

27. Diferença de potência tópica

28. meia vida intermediária b) CORTICÓIDES SISTEMICOS • Indicado na asma persistente grave • PREDNISONA • PREDNISOLONA • Efeitos colaterais: • Supressão do eixo hipotálamo – hipófise – adrenal depende da dose, duração e da forma do uso. Não existe em doses de Beclometasona ( ≤ 400 mcg / dia em crianças e ≤ 1.500 mcg / dia em adultos ) • Osteoporose • Diabetes • Catarata, glaucoma, miopatia

29. 2.2.2. CROMONAS • Efeito: bloqueiam os canais de cloro da membrana dos mastócitos, eosinófilos, nervos e células epiteliais. • NEDOCROMIL • CROMOGLICATO DE SÓDIO ( INTAL ) • Seguros, raros efeitos colaterais • 4x dia

30. 2.2.3. ANTILEUCROTRIENOS • Efeito: bloqueiam a síntese ou as interações com os receptores dos leucotrienos • MONTELUCASTE ( SINGULAIRR ) • Baby – sachê – 6 meses a 2 anos • 4mg – mastigáveis – 2 a 6 anos • 5mg – mastigáveis – 6 a 14 anos • 10 – mastigáveis - > 15 anos • ZAFIRLUCASTE ( ACCOLATER 20mg )

31. Indicações de MONTELUCASTE: • Asma persistente leve • Asma moderada ou grave • Asma pediátrica • Asma induzida por exercício • Asma por Aspirina • Asma agudizada por alérgenos • Fobia aos coticóides • Asma sem controle com dose segura de corticóide • Pacientes com dificuldades de adesão a terapia inalatória • Pacientes com rinite alérgica coexistente • Efeitos Colaterais • Cefaléia • Dor abdominal raros

33. 3. OUTROS TRATAMENTOS 3.1. OMALIZUMABE • Anticorpo monoclonal recombinante humanizado específico • Inibe a ligação da IgE com seu receptor de alta afinidade • Inibe a broncoconstricção induzida por alérgenos nas fases precoce e tardia da inflamação diminuição da HR das vias aéreas • indicado em pacientes > de 12 anos com asma grave • Aplicação SC a cada 2 semanas 3.2. IMUNOTERAPIA • Doses SC progressivamente > de alérgenos específicos em pacientes sensibilizados, não exacerbados, buscando a indução do estado de tolerância • Eficácia depende da qualidade e da especificidade dos alérgenos • Polênica: usar como ultima escolha? Usar quando não conseguimos controlar com corticóide?

34. 4. PREVENÇÃO • Capas anti-ácaros para colchões e travesseiros • Lavar roupas de cama semalmente • Retirar cortinas, tapetes, carpetes, pelúcia ou aplicar produtos acaricidas ( ADF plus ) e fungicidas ( FUNGICIL ) • Evitar animais domésticos • Ventilação natural do ambiente • Aspirar e não varrer o ambiente

35. 5. ATUALIDADES • Na Europa desde 12/2009 está disponível o primeiro LABA de ultra longa duração ( usado 1x dia ) • INDACATEROL • Início rápido • Ação durante 24h • Sem taquifilaxia • CARMOTEROL • GSK – 159791 • Em 18 / 02 / 2010 – teleconferência de membros do FDA e representantes da American Thoracic Society ( ATS ) indica a asma persistente leve para tratamento com antileucotrieno

36. ALGUEM QUER TER ASMA?