KORUNMA ÖNLEMLERİ NE KADAR ETKİN?

1. KORUNMA ÖNLEMLERİ NE KADAR ETKİN? Dr. A. Füsun Kalpaklıoğlu

2. Astımın doğal gidişi Çevre Alevlenme Yatkınlık Gelişme İlerleme Havayolu İyileşme Genetik

3. Genetik Çevre Yaş • Çevresel Etkenler • Hamilelikte sigara içimi infantlarda wheezing riskini arttırır. • Allerjen spesifik Th programlanması hayatın erken döneminde başlar ve çeşitli diyet/inhalan allerjenlerle belirlenir. • Diyetle alınan fazla miktardaki allerjenlere erken maruziyet yüksek toleransla sonuçlanır. • Düşük miktarda inhalan allerjene erken maruziyet zayıf Th1-immüniyete veya Th2 cevabına yol açarak düşük toleransa neden olur. • Bazı erken solunum sistemi enfeksiyonları IgE-sensitizasyonunu arttırır. • Erken mikrobik maruziyetin nispeten az olması allerjik hastalıkların gelişimini arttırır. • Genetik • Atopi IgE-sensitizasyonu için major bir risk faktördür. • Aile atopi öyküsü+ bireylerde allerjik hastalık gelişim riski artmıştır. • İki taraflı heredite 4 kat, tek taraflı heredite allerji için 2 kat risk demektir. • Hedef organ duyarlılığı ailesel belirlenir. • Kordon kanı yüksek IgE düzeyi ilerde gelişecek allerjik hastalık için spesifiktir, ancak sensitivitesi düşüktür. • AD ve inhalan allerjenlere karşı IgE Ab varlığı sonraki solunum allerjisi için önemli risk faktörlerdir. • ADAM 33 geni!

4. Allerjenler Diyet Mikroplar İnfeksiyonlar Kirlilik-Sigara Stres Sitokin cevap profilleri Genetik Çevre Yaş Atopiye yatkın kişilerde duyarlanmanın önlenmesine yönelik girişimler Primer korunma İmmün yanıt Atopi Th2 Th1 Duyarlanmış kişilerde hastalığın önlenmesine yönelik girişimler Sekonder korunma • Viral enfeksiyon • Aeroallerjenler • Kirlilik Alt havayolu hasarı Hastalık oluşmuş kişilerde semptomların önlenmesine yönelik girişimler • Dirençli inflamasyon • BHR • Remodeling • Akciğer gelişimi/farklılaşması Anormal tamir Tersiyer korunma ASTIM

5. SİTOKİN DENGESİ BÜYÜK KARDEŞLER KREŞ TBC,KIZAMIK,HAV KIRSAL ÇEVRE ÇEVRESEL FAKTÖRLER

7. Emzirme • Ailede astım öyküsü olan çocuklarda infant dönemindeki beslenme ve bunu takip eden atopi arasındaki ilişki. • Sydney, Australia’da astımlı ailelerin çocukları doğumdan 5 yaşına kadar takip edilmiş. • 516 çocukta emzirme veya ek gıdalara başlanma zamanı ile astım arasında bir ilişki yok • Ancak, ≥6 ay emzirme ve ek gıdalara 3 aydan sonra geçilmesi 5 yaşında artmış atopi riskiyle ilişkili • Astımın ortaya çıkması önlenememekte!!! Mihrshahi S, CAPS Team. Clin Exper Allergy May 2007 Kull I, et al. JACI 2004;114:755-60.

8. Ev Ortamı & Sağlık İlişkisi

9. Avrupa’lı çocuklarda allerjiden primer korunma (SPACE)- akar- korunma kılıfları-1.yılda duyarlılık azaldı • Manchester Astım ve Allerji Çalışması (MAAS)-akar-çeşitli önlemler-allerjen düzeyi azaldı-1.yılda şiddetli wheezing azaldı • Akar allerjisi ve astım insidansı/korunma (PIAMA)- akar-kılıflar-allerjen düzeyi azaldı-2.yılda gece öksürüğü azaldı • Kanada astım primer korunma-diyet&çevre faktörleri-akar allerjen düzeyi-1-2.y astım • Atopik allerjiden korunma- diyet&çevre faktörleri-4.y astımIsle of Wight- gıda&akar-allerjen düzeyi azaldı-1.y astım ve allerjik duyarlılık azaldı • Çocukluk çağı astımdan korunma- akar&diyet&kombine-diyet ile 1.5.y wheezing, 3.y öksürük azaldı.Akar 3.y akar duyarlılığı azaldı NHLBI Report 2007

10. Akar Korunma Yöntemlerinin Etkisi Akar Korunma Tedavisi ile 5 y Astım/Wheezing Marks et al, JACI 2006; 118:53

11. 6 y Astım ile Alternaria Cilt TestiCevabı, Tucson, AZ p<0.00001 % Astım Alternaria SPT

12. Hijyen Hipotezi;Endüstrileşmiş toplumlarda iyi hijyen koşulları, aşılamaya bağlı olarak enfeksiyonların azalması ve antibiyotik kullanımının immün sistemi değiştirerek zararsız etkenlere uygunsuz cevabı sonucu allerji/astım artışı.

13. Atopik hastalık beyazların ödediği bir bedeldir. [Saskatchewan, Kanada’daki yerli Amerikalılara muhaliflerin] -Gerard JW, 1976

14. HİJYEN HİPOTEZİ

16. Hijyen Hipotezi • Çiftçiler • Von Ehrenstein et al. Clin Exper Allergy 2000;30:187-93. • Reider J et al. Clin Exper Allergy 2000;30:194-200.

18. Avrupa Çapında Banliyö ve Kırsal Nüfusda Çiftlik Sütü Tüketimi ile Astım/Allerji Arasındaki Ters İlişki • PARSIFAL çalışması; 5 Avrupa ülkesinden • 5-13 y arasında 14 893 çocuk • Hayatın herhangi bir döneminde çiftlik sütü tüketimi ile astım arasında ters ilişki var. • Çiftlik-ilişkili diğer faktörlerin rolü yok. • Diğer çiftlik ürünleri allerji ile bağlantılı Pastörize olmamış süt: sağlıklı mı yoksa zararlı mı? Waser M, et al. Clin Exper AllergyMay 2007

19. Endotoksin Maruziyeti ve IgE Aracılı Duyarlılık 1.0 0.8 0.6 Tahmini duyarlılık olasılığı P=0.005 0.4 0.2 0.0 2981 1.0 7.4 54.6 22000 162755 403.4 1.2x106 Endotoksin yükü (EU/m2) Simpson et al, AJRCCM September 2006

20. Şehirdeki evlerde endotoxin: wheezing ve egzama arasındaki ilişki Perzanowski M et al. JACI 2006;117:1082-9

21. Endotoksine cevap BMI ile artar Obesite&Astım 1.İkisinde erken dönemde gelişir 2.Mekanik faktörler astıma yol açar 3.Obesiteden kaynaklanan GÖR astımı tetikler Alexis N et al. JACI 2006;117:1185-6

22. Hijyen Hipotezi • Evcil Hayvanlar • Brussee JE et al.Allergen exposure at • 3 m and sensitization, wheeze and asthma • at 4 y of age.JACI 2005;115:946 - 52. • Akar allerjisi ve astım insidansı/korunma çalışmasından4146 çocukta erken dönemde kedi ile karşılaşma persistan wheezinge yol açar. • Köpek antijeni ile karşılaşma annesi atopik olanlarda persistan wheezinge yol açar. • Hijyen Hipotezi • Evcil Hayvanlar • Ownby DR et al.JAMA 2002; 288: 963-72 • 474 çocuk ilk yaşta kedi/köpek teması ile 6-7 y atopi arasındaki ilişki değerlendirilmiş. • SPT+;%15 vs.%34.IgE düzeyleri de daha düşük bulunmuş.En az 2 hayvanı olan erkek çocukta BHR düşük

23. Zamanlama? 18 y öncesi kedi sahibi olma erişkin astım&atopiden koruyor! de Meer Gea, et al. Jacı 2004;113:433-8.

24. Probiotikler; immün sistemi atopiden koruyan GİS florasındaki yararlı mikroplardır

25. Probiotikler: Lactobacillus&Bifidobacterium Rautava S et al. JACI 2002;109:119-21

26. Avrupa’lı çocuklarda allerjiden primer korunma (SPACE) - akar- korunma kılıfları-1.yılda duyarlılık azaldı • Manchester Astım ve Allerji Çalışması (MAAS)-akar-çeşitli önlemler-allerjen düzeyi azaldı-1.yılda şiddetli wheezing azaldı • Akar allerjisi ve astım insidansı/korunma (PIAMA)- akar-kılıflar-allerjen düzeyi azaldı-2.yılda gece öksürüğü azaldı • Atopik allerjiden korunma- diyet&çevre faktörleri-4.y astım • Isle of Wight- gıda&akar-allerjen düzeyi azaldı-1.y astım ve allerjik duyarlılık azaldı • Kanada astım primer korunma-diyet&çevre faktörleri-akar allerjen düzeyi-1-2.y astım • Çocukluk çağı astımdan korunma- akar&diyet&kombine-diyet ile 1.5.y wheezing, 3.y öksürük azaldı.Akar 3.y akar duyarlılığı azaldı NHLBI Report 2007

27. ISLE OF WIGHT Arshad et al. JACI 2007;119:307-13

28. Kanada Çalışması: 2 yıl Becker, et al. JACI 2004;113:650-6

29. Kanada Çalışması: 7 yıl Chan-Yeung et al. JACI 2005;116:49-55

30. The Childhood Asthma Prevention Study (CAPS), Sidney Australia • Established in 1997 • Primary aims were to test whether in children at high risk of allergic disease the incidence of allergy and asthma at age 5 years could be reduced by the implementation of interventions directed at avoidance of HDM allergens, diet supplementation with omega-3 fatty acids, or a combination of these 2 interventions Mihrshahi et al, JACI 2003;111:162-8 Marks GB et al. JACI 2006;118:53-61

31. 成年人過敏性哮喘或鼻炎 哮喘/ 鼻炎/濕疹 鼻炎 喘嗚/ 哮喘 因食物引起的 過敏症狀 濕疹 誘發過敏 激發過程 連鎖過敏反應 (Allerjik Marş) 若在嬰幼兒期間已誘發過敏感機制 (Duyarlanma)及出現過敏症狀， 他們在成長過程中可能會增加患上其他過敏症的風險 (Sarrinen U.M. & Kajosaari 1995; Bergmann RL et al. 1998 ; Host A 2001 ;Spergel JM & Paller AS 2003 ;Rhodes et al. 2001; Sampson H.A. 2003 ; Halken S 2004; Wickman M. 2005; Hahn E. & Bacharier L.B. 2005)

32. PEAK(Prevention of Early Asthma in Kids): Çalışma Protokolu Tedavi Gözlem Tarama/ Uygunluk Run-in 3 yıl 1 ay 1 & 2 yıl Yararlılık Testleri Arası Randomizasyon • Randomize, çok merkezli, çift-kör, paralelgrup, plasebo-kontrollu • Astım için yüksek riskli 285 iki ve üç yaş olgular • Fluticasone 44 g/puff veya plasebo (2 puffs b.i.d.) Guilbert et al, NEJM 2006;354:1985

33. Çalışma Süresince Semptomsuz Günler Gözlem Tedavi Guilbert et al, NEJM 2006;354:1985

34. Tedavi Fazında ICS Etkisi Astım Alevlenmesi P<0.001 Guilbert et al, NEJM 2006;354:1985

35. ETAC EPAAC Warner JO et al. JACI 2001;108:929-37

36. İmmünoterapi Mekanizması Mechanisms IL-2 INF-g Th1 İMMÜN DEVİASYON? ANERJİ? HEPSİ? IT TCD4+ Th2 IL-4 IL-5 IL-9

37. IT: Yeni Duyarlılıkların Gelişmesini Önler New sensitizations after 3 years: 55% SIT group vs 100% control group. Des Roches et al, JACI 1997 New sensitizations after 3 years: 25% SIT group vs 67% control group. Pajno et al, Clin Exp Allergy 2001 New sensitizations after 4 years 23% SIT group vs 68% control group. Purello D’Ambrosio et al, Clin Exp Allergy 2001

38. Spesifik immunoterapi AR’li Çocuklarda astım gelişimini önler (PAT çalışması) Astım yok % Astım var 60 40 Rinitli 205 çocuk yaş: 6-14 yıl çayır veya huş allerjisi 3 yıl süreyle immünoterapi 32 19 SIT KONTROL Moller C et al, JACI 2002 Niggemann et al, Allergy 2006;61:855-9

39. Astım Tedavisi intermittan astım hafif persistan astım orta persistan astım ağır persistan astım allerjenden korunma farmakoterapi immünoterapi

40. Uyaranlara Maruziyetin Azalması

41. Allerji Kılıfları Halken S et al. JACI 2003;111:169-76

42. ARIA UPDATE

43. Astım hangi şiddette olursa olsun; • -Duyarlı olduğu antijene maruziyet azaltılmalı. Bunun için çok yönlü, ortak bir yaklaşım gereklidir (Kanıt A) • -Sigara dumanı, odun sobası ve şömine dumanı , kuvvetli kokulara maruziyet önlenmeli (Kanıt C) • -Hava kirliliği fazla olduğunda dışarda spor yapılmamalı (Kanıt C) • -Nonselektif B-bloker kullanılmamalı (Kanıt C) • -Sülfitli gıdalar yenmemeli (Kanıt C) NHLBI Report 2007

44. 1997 RAPORUNDAN TEMEL FARKLAR • İçortam allerjenleriyle temasın azaltılması ile astım kontrolu daha kuvvetlenecek, ancak bunun için çok yönlü yaklaşım gereklidir • Formaldehit ve uçucu organik gazlar astım için potansiyel risk faktörleridir • İnfluenza aşısı astım ataklarının sıklığını/şiddetini azaltmaz NHLBI Report 2007

45. Astım Tedavisi ve Korunma:2 Paralel Yolun Hikayesi GenlerXÇevre GenlerXÇevre Havayolu inflamasyonu Anormal Havayolu Gelişimi(remodeling?) Sol fonk.bozulma/ büyümede gerileme Klinik Astım Sigara Martinez FD 2007, JACI, in press

46. YÜKSEK RİSKLİ GRUBU BELİRLE ÇEVREYİ DÜZELT PRİMER KORUNMA SEKONDER KORUNMA • Atopik dermatit • Besin allerjisi • Allerjik duyarlanma • ?Astım • ?Allerjik rinit • önlenmesi • Şimdi • Besin allerjenleriyle az temas • Araştırılmakta • Aeroallerjenlerle az temas • Diyet suppl. • Aşılama • Probiyotikler • Farmakolojik ajanlar • Ortak yaklaşımlar • Allerjen ve hava kirliliği ile temasın azaltılması • Allerjen SIT • İlaçlar • Şimdi • Aileöyküsü • Gelecekte • Biyomarkırlar • Astım/allerji genleri Azalmış morbidite Prevelansda azalma

48. İki (Kışkırtıcı) Görüş • Astımla-ilintili havayolu remodeling ve solunum fonksiyonlarındaki gelişimsel bozulmalar çoğunlukla okul öncesi yıllarda oluşmakta: bu değişikliklere neden olan olayları önlemek persistan astımı azaltacaktır. • Hafif (orta?) persistanastımlı çocuklarda aralıklı, SABA ile kontrol tedavisi düzenli ICS tedavisi kadar etkili olabilir, veçocuklar kadar ebeveynleri için de daha kabul edilebilir olacaktır. Martinez FD

49. Nature begins with the cause and ends with the experience; we need to operate in the reverse.-Leonardo da Vinci, 1512 TEŞEKKÜRLER!